江海林，李 玲，彭雯君

（南通大學附屬醫(yī)院醫(yī)改辦，江蘇 南通 226001）

長期以來，患者到醫(yī)院就診時，排隊進行費用現(xiàn)金結算是必不可少的環(huán)節(jié)，排隊等待時間的長短是影響其就醫(yī)意向的重要因素。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來，人們越來越習慣使用智能手機查詢信息，并和商戶進行互動。一些醫(yī)院開通了微信、支付寶等輔助結算模式，改變了傳統(tǒng)必須排隊結算的就診現(xiàn)象，快捷支付、快捷就醫(yī)大大提高了患者的就診效率，也讓醫(yī)院在提高患者滿意度方面有所作為。近年來，我院為了方便患者就醫(yī)，借助信息新技術，開通基于微信服務號門診就醫(yī)全流程服務。通過該服務，患者在微信上就能享受就醫(yī)智能導引、預約掛號與支付、報告結果查詢等服務。但對醫(yī)?；颊吣壳岸鄶?shù)地區(qū)尚未開放微信醫(yī)療服務醫(yī)院端與醫(yī)保端程序整合，醫(yī)?；颊呶⑿啪驮\模式是患者就診時先自費結算，待就診過程結束后，統(tǒng)一由自助機或人工刷卡自費轉醫(yī)保，來達到微信就診、醫(yī)保報支的目的。但在醫(yī)保微信支付過程中也出現(xiàn)了一系列新的問題。

1 微信自費就診后轉醫(yī)保支付的結算方式中存在的隱患

1.1 人、證、卡相符就醫(yī)購藥等管理規(guī)定不能確保落實，有可能造成醫(yī)保基金的監(jiān)管隱患

常規(guī)情況下參保人員持社?？▌澘ň驮\，定點醫(yī)療機構對參保人員的就診過程按醫(yī)療保險政策規(guī)定進行管理［1］。但目前的微信就診模式導致脫離管理的費用部分直接通過自助機轉入醫(yī)保報支，存在將他人的醫(yī)療費用轉入醫(yī)保支付、應當由第三人負擔的醫(yī)療費用（如部分外傷）或不由醫(yī)保支付的費用（如生育費用、工傷費用）等不符合醫(yī)保支付規(guī)定的費用轉入醫(yī)保支付的問題，造成醫(yī)療保險基金的損失［2］。

1.2 門診醫(yī)療費用沒有按規(guī)定實時上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)

信息沒有及時上傳將造成參保人員醫(yī)保待遇結算可能產(chǎn)生不可逆的偏差或錯誤，也給異常購藥行為造成實時監(jiān)控漏洞，同時也會導致政策風險。主要表現(xiàn)為這幾個方面：一是醫(yī)保醫(yī)療費用不實時上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，可能造成上傳到醫(yī)保系統(tǒng)中的就診記錄順序與實際不相符，從而對費用累計、基金封頂線等產(chǎn)生一定的影響，導致參保人員待遇享受出現(xiàn)偏差的情況；二是如果醫(yī)療項目等醫(yī)保支付條目發(fā)生政策調整，且患者在就診結束后未及時轉醫(yī)保，則可能造成參保人員待遇支付出現(xiàn)偏差；三是沒有按規(guī)定實時上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，造成異常就醫(yī)購藥行為得不到實時管控。目前社保部門為加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控管理，建立了醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，對頻繁就醫(yī)、高額費用、超量購藥等異常就醫(yī)行為進行監(jiān)控，監(jiān)控管理工作正逐步從事后監(jiān)控延伸至事前提醒、事中干預［3］。如果醫(yī)療機構不實時上傳處方、費用明細和結算信息，則造成異常就醫(yī)購藥行為得不到及時管控，很容易造成監(jiān)管風險；四是就診后延遲轉醫(yī)保，如時間過長可能造成醫(yī)?；鹬Ц堵┒矗瑥亩{醫(yī)?；鸬陌踩?。醫(yī)?；疬\行管理要求日常實時對運行數(shù)據(jù)監(jiān)測，同時院方、醫(yī)保方根據(jù)運行數(shù)據(jù)實施適當?shù)墓芾?，微信自費就診的患者無法被醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測分析。甚至部分患者就診后未及時轉醫(yī)保，將費用延遲到下一年度來累積支付，讓自己的醫(yī)療費用累積超過醫(yī)保門診支付門檻，在下一年度享受到醫(yī)保報支待遇，這種行為嚴重影響醫(yī)?；鸬倪\行安全，給基金造成政策隱患［4］。

1.3 自費轉醫(yī)保功能的大量使用，將對醫(yī)保信息系統(tǒng)的平穩(wěn)運行產(chǎn)生不利的影響

醫(yī)保系統(tǒng)自費轉醫(yī)保的功能，只作為特殊情況時，醫(yī)院將審核后的符合醫(yī)保支付規(guī)定的費用，轉入醫(yī)保支付，但不可以大量使用此功能，大量使用對醫(yī)保系統(tǒng)的平穩(wěn)運行產(chǎn)生不利的影響。

2 針對上述問題，我們在實際工作中采取了一些改進措施進行應對

縮短患者微信就診后自費轉醫(yī)保的銜接時間，加強關鍵節(jié)點控制。如之前在微信支付后月內均可轉醫(yī)保，現(xiàn)在要求最多三天內必須轉醫(yī)保，以接近實時結算要求，提倡在就診結束后立即履行轉醫(yī)保手續(xù)，這樣最大限度保證醫(yī)保結算的實時性及時效要求。

為落實微信就診人、證相符問題，我們在信息系統(tǒng)加入微信就診患者人、證相符提醒框，對微信就診的醫(yī)保患者，提醒接診醫(yī)生做好人、證相符識別工作，彈出提示：“請確認該患者與所持醫(yī)保證歷人員是否相符”，醫(yī)生核實后予以進一步診治，否則不予診治［5］。同時出臺人、證相符考核規(guī)定，如因未履行人、證相符核實手續(xù)，造成人、證不符就診一經(jīng)查實的，對該接診醫(yī)生實施考核。

對微信支付未及時履行轉醫(yī)保手續(xù)后又辦理入院或在其它醫(yī)療機構以醫(yī)保入院的，之前采用微信等移動支付方式結算的一律不能再轉醫(yī)保結算，以免造成數(shù)據(jù)前后累計錯誤。

對部分特殊病種門診加強管理，做好微信就診的政策宣傳工作。如生育門診、工傷門診、慢病門診等不通過微信平臺掛號，這些門診需在窗口進行確認后方可掛號。在實施過程中，注意全方位政策宣傳，以取得患者理解和配合。我們利用門診大廳面對面咨詢、公眾號首頁、媒體等形式加強宣教，培養(yǎng)患者按規(guī)定流程就診的習慣，在保證便捷服務的同時，也能及時與醫(yī)保政策和相關要求達到無縫連接，建立真正醫(yī)患雙贏的局面［6］。

加強對微信就診數(shù)據(jù)分析，對存在問題進行總結梳理。主要是對微信就診后轉醫(yī)保情況進行分析，通過持續(xù)改進工作，提高患者就診后自費轉醫(yī)保的比例。隨著信息系統(tǒng)的逐步完善，未來就診將會更加合理和便捷，醫(yī)院準備開發(fā)“銀醫(yī)APP”程序，可在診間刷卡以進一步確認人、證相符與即時結算。

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［4］ 孫夏宸.傳統(tǒng)醫(yī)院與“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)院信息化模式比較［J］.醫(yī)學信息學雜志，2016，37（7）：18-21.

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［6］ 孫國強，由麗孿，陳思等.互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式的初步探索［J］.中國數(shù)字醫(yī)學，2015，10（6）：15-18.