康 麗，仇永貴

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院門診部，江蘇 南通 226001）

為貫徹落實(shí)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》精神，我國(guó)許多省市均在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，如上海市和江蘇省通過建立全科醫(yī)生制度和醫(yī)療聯(lián)合體的形式優(yōu)化醫(yī)療資源配置；青海省、浙江省和四川省等地通過醫(yī)保支付等手段引導(dǎo)患者，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診［1］。在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的過程中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大，為減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，我院采取一系列措施來(lái)防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員參與分級(jí)診療的積極性不受影響。

1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的定義

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事件。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)包括醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療質(zhì)量等。隨著人民群眾生活水平的提高，人們的防病治病意識(shí)和法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、人員素質(zhì)能力和設(shè)備條件等要求和對(duì)診療的期望在不斷提高。而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，其服務(wù)對(duì)象的特殊性決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在［2］。

2 我國(guó)目前的分級(jí)診療模式

我國(guó)的分級(jí)診療模式是指將疾病按輕、重、緩、急及難易程度進(jìn)行分級(jí)，由不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同等級(jí)疾病的治療，分工明確，合理就醫(yī)［3］。實(shí)施分級(jí)診療的目標(biāo)在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，構(gòu)建一個(gè)連續(xù)性、協(xié)同性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在醫(yī)療保障機(jī)制分級(jí)引導(dǎo)下，通過社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)、防治結(jié)合制度，合理分流患者，使患者在合理的醫(yī)療層級(jí)及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尋求合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

3 我國(guó)分級(jí)診療模式下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大

基層首診是對(duì)患者就醫(yī)路徑的科學(xué)管理和合理引導(dǎo)，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療合理布局的關(guān)鍵所在［4］。有數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有50%的醫(yī)生教育程度在本科以下，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平低和基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，外出繼續(xù)進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，缺乏豐富臨床經(jīng)驗(yàn)；對(duì)疑難危重疾病認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)部分疾病的診斷、鑒別及治療缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)病情的嚴(yán)重性估計(jì)不足，導(dǎo)致診斷不清、治療不及時(shí)、操作不熟練和延誤治療時(shí)機(jī)等［5］。因此分級(jí)診療的實(shí)際操作中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)于患者是否應(yīng)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，不能準(zhǔn)確判斷，心存猶豫，可能導(dǎo)致重病輕看，延誤病情，加大了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 大醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大

分級(jí)診療模式下，大醫(yī)院承擔(dān)著急危重癥和疑難雜疾病的診治工作，由于急危重癥和疑難雜疾病本身存在治愈難、風(fēng)險(xiǎn)高、愈后差的特點(diǎn)，再加上患方對(duì)大醫(yī)院的心理預(yù)期偏高，容易造成患方對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的誤解，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生［6］。另外，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診時(shí)，大醫(yī)院將病情相對(duì)穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)診后的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全不能得到保障，一旦患者病情反復(fù)出現(xiàn)醫(yī)療意外或不良后果，患者和家屬會(huì)追究上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療責(zé)任，因此增加了大醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

4 分級(jí)診療模式下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范

我院作為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，蘇中地區(qū)的醫(yī)療保健中心，在實(shí)施分級(jí)診療過程中，為減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，采取一系列措施來(lái)推進(jìn)分級(jí)診療制度的建設(shè)。

4.1 組建醫(yī)療聯(lián)合體，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

醫(yī)聯(lián)體是推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系的有效形式，建設(shè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，有利于雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)與實(shí)施，推進(jìn)分級(jí)診療。為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，我院已與三個(gè)單位組建醫(yī)療聯(lián)合體，以醫(yī)療管理、技術(shù)協(xié)作為紐帶，按照“高起點(diǎn)規(guī)劃、專業(yè)化設(shè)計(jì)、一步到位”的原則，多方面加強(qiáng)合作，有效促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的共享，推動(dòng)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，解決當(dāng)?shù)鼐用窨床‰y、看病貴問題。

4.2 開展專病門診，明確疾病診斷

分級(jí)診療模式推行后，一些常見病、多發(fā)病的患者將分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難雜疾病的診治服務(wù)。因此，大醫(yī)院的門診工作發(fā)生變化，包括門診量、門診病種、門診需求等，醫(yī)院應(yīng)在適應(yīng)中不斷調(diào)整和應(yīng)對(duì)［7］。為了改善就醫(yī)服務(wù)模式，滿足患者門診需求，我院根據(jù)各個(gè)科室醫(yī)生的專業(yè)特長(zhǎng)及患者的就診特點(diǎn)，針對(duì)疑難病、常見病等設(shè)立不同病種的專病門診，使疾病的診治更加細(xì)致化，減少誤診漏診，有針對(duì)性的提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。目前，我院現(xiàn)已開展217種專病門診。開展專病門診是改善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要方向，專病門診的質(zhì)量代表著各專業(yè)學(xué)科發(fā)展水平，是大型醫(yī)院門診的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，是分級(jí)診療模式下大型醫(yī)院門診發(fā)展的趨勢(shì)。

4.3 開展對(duì)口支援，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)

為加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，加快構(gòu)建分級(jí)診療制度，我院根據(jù)江蘇省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援工作的實(shí)施意見》，制定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的對(duì)口支援工作安排表。支援醫(yī)生承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)，切實(shí)幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決工作中的實(shí)際困難和問題，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以人才、技術(shù)、重點(diǎn)專科為核心的能力建設(shè)，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，增強(qiáng)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，努力為當(dāng)?shù)匕傩辗?wù)，基本實(shí)現(xiàn)首診在基層。

4.4 設(shè)定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，降低醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

我院從2007年起設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，并將其納入年終分配。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)基金、醫(yī)療工作實(shí)績(jī)基金、醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)基金三部分組成。設(shè)定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，可以提高醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的積極性，合理降低醫(yī)務(wù)人員正常的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。

4.5 提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防控能力

分級(jí)診療模式下，我院承擔(dān)急危重癥和疑難雜疾病的診治工作，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平有很高的要求，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)技能比武、聘請(qǐng)?jiān)和庵麑＜医淌谥v座等多種形式的業(yè)務(wù)教育，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員外出學(xué)習(xí)、參加培訓(xùn)，加強(qiáng)本院醫(yī)護(hù)人員與外界的溝通交流，引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目，不斷提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，使醫(yī)護(hù)人員自身具有防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。

4.6 多種途徑進(jìn)行醫(yī)療安全教育，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和法律意識(shí)，我院定期舉辦醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等方面的培訓(xùn)，如《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《江蘇省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》等；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療法律的知識(shí)考試；組織醫(yī)務(wù)人員旁聽醫(yī)療糾紛案件的庭審；安排剛工作的醫(yī)務(wù)人員到醫(yī)患糾紛處置中心進(jìn)行了詳細(xì)的解讀和學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

4.7 端正醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高患者的滿意度

許多醫(yī)療糾紛是由于患者家屬對(duì)醫(yī)院或者醫(yī)生個(gè)人的服務(wù)不滿意而引起。由于新聞媒介未客觀公正報(bào)道醫(yī)療糾紛及“醫(yī)鬧”事件，輿論導(dǎo)向往往偏向作為弱勢(shì)一方的患者，影響醫(yī)務(wù)人員的形象。因此，醫(yī)務(wù)人員需要端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，樹立良好的形象，本著以患者為中心的理念治病救人。醫(yī)院建立院職業(yè)道德建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和行風(fēng)部門，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德水平，增強(qiáng)宗旨意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，提高患者及其家屬對(duì)義務(wù)人員的信任和滿意度。

4.8 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息管理制度，預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生

根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，我院推出醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告系統(tǒng)，以制度化確定醫(yī)療質(zhì)量安全事件的上報(bào)責(zé)任人，將醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級(jí)上報(bào)，由醫(yī)務(wù)處將全院各職能科室所處置的醫(yī)療投訴、醫(yī)療不良事件等信息匯總。引入醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)系統(tǒng)作為管理工具，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控及預(yù)警數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)患者安全管理及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防有著十分重要的意義［8］。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，需引起行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員等多方的重視，要不斷探索新的思路、新的方法，采取科學(xué)的措施有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，才能保障醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與分級(jí)診療的積極性不受影響，從而推進(jìn)分級(jí)診療制度的建設(shè)和發(fā)展。

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