李 尤，王 波，陳來榮

（1連云港市東方醫(yī)院院辦；2院長室；3影像科，江蘇 連云港 222042）

發(fā)展區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體是江蘇省綜合醫(yī)改方案中明確的任務(wù)，是推動醫(yī)療服務(wù)工作重心下移、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，加快推進分級診療制度，緩解群眾看病就醫(yī)問題的重要舉措。我院率先在連云港市開展縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，于2016年初牽頭組建了連云港市東部城區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體，經(jīng)過一年多的探索實踐，通過把三級綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和基層醫(yī)療相結(jié)合，成功推動了醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，擴大了醫(yī)療服務(wù)半徑，為進一步探索縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、推進分級診療制度建設(shè)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。

1 創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體體制機制

我院地處江蘇省連云港市東部城區(qū)連云區(qū)，是東部城區(qū)唯一的公立醫(yī)院和三級綜合醫(yī)院。作為區(qū)域醫(yī)療中心，2016年3月，我院牽頭組建連云港市東部城區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）。該醫(yī)聯(lián)體突破以往的松散型組織架構(gòu)［1］，采用與連云區(qū)政府“院府共建、緊密合作”的模式［2］，聯(lián)合連云區(qū)衛(wèi)計局及其所屬8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)議共建醫(yī)聯(lián)體（其中4家作為醫(yī)聯(lián)體緊密型門診部），實現(xiàn)對連云區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋。醫(yī)聯(lián)體設(shè)立理事會，為決策機構(gòu)，同時設(shè)立監(jiān)事會和管理辦公室，實行執(zhí)行和監(jiān)督相分離。理事會、監(jiān)事會和管理辦公室由我院與連云區(qū)政府各派人員組成，定期召開理事會議或聯(lián)席會議，協(xié)調(diào)解決醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中存在的問題。

在緊密型門診部，實行同質(zhì)化管理，通過派駐我院副高職稱以上的醫(yī)生、護士長到門診部擔(dān)任執(zhí)行主任和護理總長，經(jīng)由他們強化對基層的管理和技術(shù)支持，加強醫(yī)療、護理、院感、禮儀等多方面的培訓(xùn)，提高救治和服務(wù)水平；在其余4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由我院推廣適宜技術(shù)，推進技術(shù)資源協(xié)作與共享。同時，通過強化我院與醫(yī)聯(lián)體成員單位之間對口支援、業(yè)務(wù)協(xié)作、資源共享機制，做到技術(shù)支援與培養(yǎng)帶教、新技術(shù)開展與專科建設(shè)、理念機制管理與遠程信息化相結(jié)合，以醫(yī)聯(lián)體為載體，帶動基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升，讓社區(qū)群眾在家門口就能看上病、看好病。

2 創(chuàng)新日常運行機制

2.1 專家進駐，提升能力

圍繞基層需求較大和轉(zhuǎn)出率較高的病種，我院統(tǒng)籌安排心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科等專家每周到門診部坐診和開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提高?？浦委熕?，幫扶重點學(xué)科建設(shè)。此外，我院專家團隊經(jīng)常到社區(qū)開展義診、學(xué)科講座、技能培訓(xùn)等，先后開展了心肺復(fù)蘇、重癥高血壓、酮癥酸中毒、慢性病管理、兒童輸液、院感知識、病歷書寫、合理用藥等多種常用知識和技能培訓(xùn)；我院還為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開通了來院學(xué)習(xí)進修的“綠色通道”，這些措施對提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力起到了明顯的促進作用。醫(yī)聯(lián)體運行一年多來，我院專家隊伍到4個門診部坐診近600人次，開展各類培訓(xùn)66次，為社區(qū)群眾義診30余次，獲得社區(qū)醫(yī)生、居民的歡迎和好評。

2.2 暢通渠道，促進轉(zhuǎn)診

醫(yī)聯(lián)體的建立，不僅優(yōu)化了服務(wù)內(nèi)容，還暢通了我院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診的渠道，簡化了轉(zhuǎn)診流程。我院為社區(qū)上轉(zhuǎn)病人預(yù)留了專家號源和床位，確保轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先獲得?？崎T診、專家門診服務(wù)，優(yōu)先檢查，優(yōu)先住院；對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病及恢復(fù)期（康復(fù)期）患者，及時下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療、康復(fù)。一年多來，數(shù)百位患者通過醫(yī)聯(lián)體順暢實現(xiàn)在我院與社區(qū)間的雙向轉(zhuǎn)診。

2.3 組建團隊，完善簽約

東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體在建設(shè)過程中，始終注重與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的相結(jié)合，通過把醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，推動我院?？漆t(yī)師與社區(qū)現(xiàn)有家庭醫(yī)生共同組成健康管理團隊，打造簽約居民、社區(qū)門診部和我院“1+1+1”組合簽約模式，提高簽約服務(wù)的吸引力，借由醫(yī)聯(lián)體帶動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的真正落地。緊密型門診部還相繼建立了“家庭病房”巡診制度，家庭醫(yī)生團隊不收取勞務(wù)費用，上門為長期臥床的病人診治、復(fù)查。

3 創(chuàng)新健康管理機制

東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體建立后，全面提升了社區(qū)群眾的健康管理水平。在醫(yī)聯(lián)體成立之前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然也承擔(dān)“慢性病管理”、“健康體檢”等職責(zé)，但由于技術(shù)水平、人員和設(shè)備所限等原因，較難持續(xù)、深入開展下去。醫(yī)聯(lián)體成立后，執(zhí)行主任、護理總長在充分利用原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員、硬件設(shè)備的基礎(chǔ)上，結(jié)合三級綜合醫(yī)院的醫(yī)療、設(shè)備資源，推行每年一次的社區(qū)群眾“全面健康體檢”，并邀請我院專家根據(jù)體檢報告情況對門診部醫(yī)生進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，把慢性病治療方案、用藥調(diào)整、隨訪管理、健康教育等切實開展好；居民帶著體檢報告單就能在家門口享受到我院專家的診治和健康生活指導(dǎo)，做到“治未病”、“早發(fā)現(xiàn)早治療”；每日到門診部坐診的我院專家隨社區(qū)醫(yī)生走訪“家庭病房”患者，及時發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診病情疑難復(fù)雜的重急病人；在我院治療后處于恢復(fù)期的患者也能及時下轉(zhuǎn)到社區(qū)門診部進一步康復(fù)治療。由此，探索出“慢病管理—健康體檢—家庭醫(yī)生—雙向轉(zhuǎn)診”一體化工作模式，大大提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，提高了居民健康檔案的建檔質(zhì)量和利用水平。今后，社區(qū)門診部還將結(jié)合我院優(yōu)質(zhì)資源和群眾需要，進一步擴大健康服務(wù)范圍，將孕產(chǎn)婦管理、兒童健康管理、健康大數(shù)據(jù)收集等健康管理工作納入其中。

4 思考

4.1 進一步突破體制障礙

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展水平差異很大，且存在不同的利益訴求，造成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部存在管理體制的問題。醫(yī)療、管理、服務(wù)、人才、經(jīng)濟等多方面的差距，加上不同醫(yī)療機構(gòu)間在業(yè)務(wù)整合、信息標準、文化理念等方面的沖突，很大程度上影響了醫(yī)聯(lián)體的運轉(zhuǎn)和作用的發(fā)揮。以東部城區(qū)醫(yī)聯(lián)體為例，由于隸屬于不同的行政管理體制，我院和基層醫(yī)療機構(gòu)更多的是管理、技術(shù)協(xié)作關(guān)系。我院以有效提高基層的醫(yī)療水平和服務(wù)能力為主要責(zé)任和主要工作，并通過在基層派駐執(zhí)行主任、護理總長的辦法，在提高基層業(yè)務(wù)能力的同時，提高其管理能力。但在基層層面，相當(dāng)多的公共衛(wèi)生工作、政策型工作成為日常的主要工作內(nèi)容，牽扯了較多的人力和精力，導(dǎo)致我院執(zhí)行主任、護理總長的很多醫(yī)療、管理類工作無法得到有效推動和執(zhí)行，深入的工作和改革的措施更是無從下手，部分基層醫(yī)務(wù)人員對我院開展的業(yè)務(wù)、管理規(guī)范化培訓(xùn)甚至帶有抵觸情緒。醫(yī)聯(lián)體管理辦公室雖制定了績效管理考核辦法，但實施情況并不理想，績效管理的初衷未能實現(xiàn)。

參考國內(nèi)大部分醫(yī)聯(lián)體的運作經(jīng)驗［3］，對于醫(yī)聯(lián)體而言，尤其是內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)還分屬不同的行政管理體制、有獨立自主地位的醫(yī)聯(lián)體，必須進一步突破現(xiàn)行體制障礙，成為真正的“命運共同體”，擁有共同的發(fā)展目標和利益共享、責(zé)任共擔(dān)機制，否則難以實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體資源的有效整合、業(yè)務(wù)水平的整體提升，更無從實現(xiàn)一體化、同質(zhì)化發(fā)展。無法建立有效的醫(yī)聯(lián)體治理機制，醫(yī)聯(lián)體的運行只能停留在既有體制空間內(nèi)的有限騰挪。

4.2 進一步打破政策掣肘

目前本地現(xiàn)行醫(yī)保政策不僅不能給醫(yī)聯(lián)體提供太多便利，醫(yī)保機制及政策障礙反而給一些患者就診帶來了很大的不便，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保藥品目錄不全，缺少慢病用藥甚至常用藥，導(dǎo)致許多患者不愿在基層就診［4］。此外，在現(xiàn)行政策下，還未能實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一藥品采購，一體化進程屢遭阻滯，醫(yī)保的政策杠桿作用未能得到發(fā)揮。

正如北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長陳仲強指出的：“由于不同級別醫(yī)院、不同所屬醫(yī)院的利益不同，僅靠醫(yī)院自己探索很難實現(xiàn)真正的聯(lián)合。只有在政府主導(dǎo)下，通過運行模式、管理機制、人事制度、干部（院長）任命及財政撥付等一系列相關(guān)改革，打破利益藩籬，在更高層面上整合形成有機聯(lián)系的醫(yī)療服務(wù)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)及機構(gòu)發(fā)展的利益共同體。沒有機制上的實質(zhì)性改革做保障，醫(yī)聯(lián)體很難持續(xù)發(fā)揮作用。”醫(yī)聯(lián)體得以深入、有效運行下去的一大基礎(chǔ)便是突破現(xiàn)行政策的掣肘，否則只能是原地踏步。而對于這些分散于編制、財政、發(fā)改、人事、醫(yī)保等部門的職能，需要政府主導(dǎo)下，由政府和衛(wèi)生主管部門協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決，為改革的深化提供政策支持。

4.3 構(gòu)建統(tǒng)一的信息化平臺

依托市級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、遠程會診平臺和雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，我院積極推動醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)，實現(xiàn)了區(qū)域影像、檢驗、心電等系統(tǒng)對接，在社區(qū)門診部運行了雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)和遠程醫(yī)療系統(tǒng)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)交流微信群、QQ群，現(xiàn)已開展上百次遠程影像診斷，百姓的就醫(yī)成本降低，就醫(yī)更加便捷。美中不足的是，醫(yī)聯(lián)體成員單位間的信息平臺尚未統(tǒng)一，患者上下轉(zhuǎn)診時，就診信息和記錄無法共享，健康檔案亦不能得到有效利用，影響了分級診療的推行，也影響了居民健康卡的使用和健康大數(shù)據(jù)的收集。

只有全面實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員單位信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，才能充分發(fā)揮信息化對醫(yī)聯(lián)體一體化管理的支撐作用［5］，擴大雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，實現(xiàn)不同平臺的數(shù)據(jù)共享；同時提高居民健康卡的應(yīng)用水平，并以醫(yī)聯(lián)體為載體，促進居民電子健康檔案實現(xiàn)從數(shù)量向質(zhì)量、從簡單記錄向動態(tài)利用過渡，不斷提高建檔質(zhì)量和使用效率，形成居民電子健康檔案動態(tài)更新、連續(xù)服務(wù)、有效利用的良好效果。

［參考文獻］

［1］ 肖俊輝，陳 琴，安 然，等.從新醫(yī)改政策效果論醫(yī)聯(lián)體模式選擇［J］.西安電子科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2016，26（4）：22-29.

［2］ 印正國，許光旭，俞學(xué)洋，等.借助“院府合作”平臺嘗試建設(shè)棲霞區(qū)康復(fù)分級診療模式［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（3）：15-16.

［3］ 姜立文，宋述銘，郭偉龍.我國區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式及發(fā)展現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2014，27（5）：35-38.

［4］ 李 茜，李鳳如，史培娜，等.我院參與構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的實踐與思考［J］.中華醫(yī)院管理，2015，31（9）：658-660.

［5］ 張國霞，劉延民.信息化助力基層醫(yī)聯(lián)體分級診療建設(shè)［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（4）：80-82.