陳 俊，沈 楊

（1鹽城市大豐人民醫(yī)院院辦；2鹽城市大豐區(qū)衛(wèi)生計生局，江蘇 鹽城 224100）

大豐區(qū)于2013年6月開始在農(nóng)村地區(qū)推行鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務工作，經(jīng)過幾年的不斷探索完善，取得了顯著的成效。

1 主要做法

1.1 根據(jù)需求，確定服務內(nèi)容

大豐區(qū)把基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、健康需求服務有機結(jié)合起來，綜合制定了家庭服務包，其主要內(nèi)容：一是將個體服務和家庭服務相結(jié)合，以家庭為單位簽約服務，家庭主要成員的疾病和其他公共衛(wèi)生服務的項目進行有機結(jié)合；二是將面對面指導和健康咨詢等難以估算價值的服務項目，與明碼標價的檢查項目整合起來，以更好地服務群眾；三是將病情監(jiān)控和并發(fā)癥監(jiān)測相結(jié)合，定制個性化健康管理方案，實施全過程綜合健康管理服務。從而滿足了老百姓對健康的多樣化需求，讓家庭醫(yī)生制度真正走進每家每戶；同時鄉(xiāng)村醫(yī)生的勞動價值在簽約服務的過程中得到補償，雙方的需求得到滿足，權利和義務得到保障。

1.2 結(jié)合實際，制定簽約方案

在選擇簽約服務項目時，根據(jù)“梯度分明、種類合理、特色明顯、內(nèi)容豐富，適應不同人群”的原則將項目整合打包，形成一個個梯度結(jié)構(gòu)、種類合理、適應不同人群的服務包［1］，分為基礎包、個性包兩大類，方便老百姓選擇。基礎包包含基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)的內(nèi)容，人人都可以享受。個性包中服務項目將非國家購買服務項目分為初級包、中級包和高級包，并根據(jù)基層疾病譜的特點及家庭成員對健康的需求，又細分為若干型，如慢阻肺包、高血壓包、糖尿病包、婦女兒童包、殘疾人包、慢性腫瘤包、居家養(yǎng)老包等。服務包實行家庭服務與個體服務相結(jié)合（體現(xiàn)全科理念）、勞務服務與檢查項目相結(jié)合（體現(xiàn)勞務價值）、病情監(jiān)測與并發(fā)癥監(jiān)測項目相結(jié)合（體現(xiàn)健康管理）理念［2］，由服務對象按“知情、自愿、自費”的原則自行選擇，讓老百姓在接受基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)的基礎上根據(jù)自身需要選擇更高層次的個性包。

1.3 多措并舉，簽訂服務協(xié)議

作為服務主體的村衛(wèi)生室服務水平參差不齊，有些服務項目村衛(wèi)生室還不能開展，比如心電圖檢查、糖化血紅蛋白檢測、眼底照相等。根據(jù)這樣的現(xiàn)狀，大豐區(qū)衛(wèi)生計生局采取了以下措施：一是有計劃的安排所有村醫(yī)到區(qū)人民醫(yī)院進行3～6個月的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓；二是統(tǒng)一配備基礎檢查設備；三是建立以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核心健康管理團隊來支撐；四是與區(qū)醫(yī)院建立遠程會診系統(tǒng)，保證有難題隨時詢問專家，實行“三師”（村衛(wèi)生室醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師、區(qū)醫(yī)院?？漆t(yī)師）共管。這樣，村醫(yī)務室的服務能力提升了，老百姓服務有了保障。在宣傳簽約服務的時候，十戶里有五、六戶簽約的，也有三、四戶簽約的，這就說明群眾是有健康需求的，關鍵是要看我們怎么去挖掘。群眾不接受？算算健康帳、經(jīng)濟帳，群眾的健康觀在改變，花錢買健康的越來越多。為讓老百姓自愿簽約，大豐區(qū)采取了試點先行，循序漸進的辦法。在2013年起步階段，遴選了基礎條件好的29個村進行試點，2014年增加到72個村，2016年在總結(jié)方案的基礎上，推廣到全區(qū)78%的村衛(wèi)生室，2017年，實行全覆蓋。初期實行“四不”策略，即“不下硬指標、不定時間表、不單獨考核、結(jié)果只獎不罰”。簽約方式實行上門與診室相結(jié)合，以村醫(yī)上門動員為主。第二周期始，原簽約村民主動續(xù)約占80%左右，上門宣傳簽約占20%。上門宣傳主要針對高血壓、糖尿病等慢性病人有個性化服務需求的對象重點宣傳。為確保服務質(zhì)量，對村醫(yī)個性化簽約服務的數(shù)量進行控制，防止數(shù)量過多無法完成，導致服務質(zhì)量下降，影響群眾利益；同時規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期檢查簽約服務手冊、入簽約戶巡查服務質(zhì)量等進行質(zhì)控。經(jīng)過4年的實踐，大豐區(qū)形成了“自愿簽約與政策引導相結(jié)合；門診簽約與上門簽約相結(jié)合；家庭簽約和個體簽約相結(jié)合；基礎服務與個性化服務相結(jié)合；村醫(yī)服務與團隊服務相結(jié)合；區(qū)域劃分與有序競爭相結(jié)合的診療服務”模式［2］。

1.4 有諾必踐，規(guī)范履約服務

簽約后，發(fā)給老百姓一個小冊子，家庭醫(yī)生在履約時就要將服務內(nèi)容記錄到小冊子上去，便于老百姓對照協(xié)議了解履約情況完成。同時由衛(wèi)生院組建健康管理團隊，開展巡回醫(yī)療、實施健康管理、規(guī)范村衛(wèi)生室服務。對照小冊子服務內(nèi)容，逐項落實到位，規(guī)范內(nèi)容記錄，便于追溯印證。

1.5 不斷完善，建立長效機制

一個好的方案要可持續(xù)發(fā)展下去，就必須建立健全保障機制。通過4年實踐，大豐區(qū)建立了六個長效機制。一是開展區(qū)鎮(zhèn)村遠程會診，提高村醫(yī)的聲譽；二是常態(tài)化多層次培訓，提高村醫(yī)的素質(zhì)；三是增加服務項目，提升村醫(yī)的服務能力；四是落實支持政策，采取提高村級新農(nóng)合資金付費限額，提高慢性病患者補償水平，支持村衛(wèi)生室遠程會診等政策，引導基層就診；五是通過提高村醫(yī)綜合待遇，增設特崗津貼，獎勵提升學歷，解決村衛(wèi)生室運行經(jīng)費，構(gòu)建三險一金的保障制度，加強村醫(yī)隊伍建設；六是發(fā)展智慧衛(wèi)生，提高管理水平。按照《江蘇省區(qū)域健康信息平臺功能規(guī)范》和《應用分級評價標準》，建立以健康檔案為核心的區(qū)域健康信息平臺，開發(fā)手機APP公衛(wèi)隨訪程序，方便村醫(yī)隨訪錄入和查看，提高了工作效率，減輕了工作量。

2 實施效果

2.1 簽約服務優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟、能解決健康問題，群眾滿意

簽約率逐年提高，第一周期12 889戶，簽約率13.3%；第二周期簽約23 421戶，簽約率16.8%；第三周期34 510戶，簽約率24.1%；第四周期已經(jīng)達4萬戶，還在簽約中。除少數(shù)隨子女進城、改參加醫(yī)保、去世等未續(xù)約原因外，續(xù)約率達91.4%。我們本著“知情”和“自愿”的原則，通過對已簽約的成員提供優(yōu)質(zhì)服務，以此吸引和帶動其他人到簽約服務中來［3］。簽約后醫(yī)生不限次上門服務，看病方便了，費用更節(jié)省了。

2.2 收入增加、職業(yè)信心增強，村醫(yī)滿意

醫(yī)生通過改善服務羸得群眾信任，收入明顯提高。2013年—2016年村醫(yī)平均工資分別32 073元、44 163元、48 612元和53 218元，分別是同年農(nóng)民可支配收入的2.11倍、2.69倍、2.71倍和2.75倍。

2.3 醫(yī)改落地、贏得民心，政府滿意

通過簽約服務，村衛(wèi)生室服務能力在增強，群眾在基層就診的比例明顯的提高，區(qū)、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)門診流向呈下降趨勢［4］，為分級診療等醫(yī)改重點任務的落實打下了堅實的基礎。慢性病病人、惡性腫瘤、高血壓、糖尿病病人摒棄不良生活習慣，血壓血糖控制率顯著提高，戒煙限酒人數(shù)增加，健康指標明顯改善。

3 體 會

3.1 領導重視是基礎，政策到位是保障

區(qū)政府把村衛(wèi)生室建設列為民生工程，按照標準化村衛(wèi)生室進行建設，分批采購全科診斷儀、遠程會診攝像頭、霧化吸入器、帶烘干洗衣機等設備，徹底改變了村衛(wèi)生室“老三件”的落后面貌。建設區(qū)衛(wèi)計局網(wǎng)絡平臺，實現(xiàn)了村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)人民醫(yī)院三級遠程視頻會診網(wǎng)絡，切實解決簽約服務過程中疑問、困惑，對基層不能解決的復雜疑難病例，通過網(wǎng)絡平臺的專門綠色通道直接轉(zhuǎn)診區(qū)級人民醫(yī)院。為讓簽約服務惠及更多的村民，大豐區(qū)政府通過改革新農(nóng)合支付方式、對慢病和重點疾病進行補償、對簽約服務的群眾進行扶持等政策減輕群眾的負擔。比如減少診療費的自費比例、報銷一半遠程會診費用。出臺政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，在提高基礎報酬同時，提高村衛(wèi)生室服務性收入的比例，用政策將衛(wèi)生人才留在鄉(xiāng)村。

3.2 提升能力是核心，把握要領是重點

為提高現(xiàn)有村醫(yī)的技術水平，政府進行單定向培養(yǎng)了一大批帶事業(yè)編制大專畢業(yè)生；對村醫(yī)向全科醫(yī)生發(fā)展的提供政策、資金；推廣適宜技術，開展頸部血管超聲、糖尿病足病篩查、眼底照相、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白檢測等基層適宜慢病防治技術，拓寬業(yè)務范圍。通過采取強化培訓和引進人才相結(jié)合的方式，提高醫(yī)療技術水平［5］。要在保證基本醫(yī)療的基礎上拓展個性化延伸服務，不可欺騙群眾。要把握好基本醫(yī)療衛(wèi)生服務與個性化延伸服務的關系、簽約數(shù)量與服務質(zhì)量的關系、簽約雙方權力與義務的關系、服務包價值與價格的關系，做到數(shù)量與質(zhì)量并重，以質(zhì)量為先。在簽約醫(yī)生群眾權力與義務之間找到一個平衡點，醫(yī)生和群眾是平等的，醫(yī)生開展簽約服務可以獲得報酬，群眾要主動配合醫(yī)生接受服務。價值一定要大于價格，這樣才能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，開展簽約服務要考慮成本，還要考慮醫(yī)生的激勵機制。服務包實際收費小于物價核定分項收費總和。

3.3 有效激勵是動力

家庭醫(yī)生開始不愿做、難開口收費；不想做、怕增加工作量；不敢做、服務難到位。為激發(fā)他們的工作動力，把簽約服務落到實處，大豐區(qū)衛(wèi)生計生局采取擱置村醫(yī)農(nóng)民身份，為他們辦理企業(yè)保險和醫(yī)療保險。對取得國家執(zhí)業(yè)資格的村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理，并給予3 000元的特崗津貼。選送骨干村醫(yī)參加省全科醫(yī)生培訓。推薦村醫(yī)參加優(yōu)秀基層醫(yī)師評選。選派村醫(yī)參加醫(yī)生簽約服務相關學術會議。通過合理落實家庭醫(yī)生的報酬，真正體現(xiàn)勞務價值，增強了村醫(yī)的執(zhí)業(yè)榮譽感和職業(yè)歸屬感，促進了簽約服務工作的順利開展［6］。

簽約服務是當前基層醫(yī)改的“牛鼻子”，不能僅是形式上的“一紙協(xié)議”，而是要以此為抓手，推進分級診療，打好推進基層衛(wèi)生工作改革的“組合拳”，達到政府、群眾和醫(yī)生滿意，實現(xiàn)多方共贏。

［參考文獻］

［1］ 曹 揚，湯蘇川，任曉波，等.江蘇省鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務試點經(jīng)驗及啟示［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2015，8（12）：56-59.

［2］ 徐向東.大豐鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務健康發(fā)展 群眾得實惠 醫(yī)生受鼓舞［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生，2016，12（23）：5-9.［3］ 孟仲瑩，杜兆輝.開展家庭醫(yī)師簽約服務的體會［J］.上海醫(yī)藥，2012，33（22）：21-24.

［4］ 儲召群，陳迎春，卞曉莉，等.鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約式服務模式推行的現(xiàn)狀分析：基于大豐市試點調(diào)查［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（6）：65-68.

［5］ 楊 靜，鮑 勇.上海市全科醫(yī)生培養(yǎng)可持續(xù)發(fā)展的關鍵問題［J］.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2012，32（10）：1364-1367，1372.

［6］ 夏迎秋.筑牢網(wǎng)底需多管齊下［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（3）：1-4.