鄧 旭 ，徐梅昌，楊 蕾，白牧鑫，王 俊，馮松杰

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210014；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

濕熱之邪為濕邪與熱邪兩合而成，濕熱證可見于多種疾病之中。若濕邪或熱邪單一致病則病機(jī)相對較為簡單，且易于治療，然二邪兩合則使得病機(jī)變得復(fù)雜，不易治療且療效較差。由于現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的變化，多食肥甘厚膩而缺少鍛煉，飲酒無度，起居失節(jié)，多釀濕熱之邪。其中濕為陰邪，熱屬陽邪，濕熱之邪纏綿難解，使得病情遷延不愈。濕熱之邪常由脾胃運(yùn)化功能失常和腎主水功能失司所致，故在腎系疾病中常見濕熱為患，從濕熱論治腎系疾病亦屬多見。濕熱證的治療正如吳塘所言：“徒清熱則濕不退，徒袪濕則熱愈熾”，故需清熱袪濕并行，連樸飲清熱化濕，理氣和中，以祛濕熱而復(fù)脾胃之運(yùn)化；五苓散利水滲濕，通陽化氣，利濕邪而復(fù)腎之氣化。兩方相合，清濕熱、調(diào)脾胃、利濕邪、助氣化。導(dǎo)師馮松杰教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)采用連樸飲合五苓散加減治療濕熱證腎系疾病多獲顯效。現(xiàn)摘取驗(yàn)案兩則，與同道分享，病案如下。

病案1： 患者，女，35歲，2015年7月，因“排尿不暢伴發(fā)熱嘔吐2天”就診?；颊?天前進(jìn)食大量辛辣刺激食物和飲酒，其間有憋尿行為，后患者覺排尿不暢，小便有灼熱感，淋漓不盡，繼而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，并有胃脘部不適，伴嘔吐1次，遂至門診就診，查體陽性體征：T：38.2℃，雙腎區(qū)叩擊痛，排尿不暢，排尿次數(shù)增多，排尿仍有灼熱感，小便色黃短赤，大便黏滯難下，便后不爽，時感惡心伴嘔吐少量胃內(nèi)容物，舌質(zhì)紅，苔黃膩，中后部明顯，脈弦滑數(shù)。查尿常規(guī)：RBC：712/μL，WBC：1545，白細(xì)胞：2+；中醫(yī)診斷為：淋證（濕熱下注證）；西醫(yī)診斷為：急性腎盂腎炎；治以清利濕熱，理氣和胃，處方以連樸飲合五苓散加減，處方如下：厚 樸6 g，黃連3 g，姜半夏12 g，石菖蒲10 g，焦梔子10 g ，白術(shù)12 g，澤瀉10 g，豬苓12 g，茯苓12 g，白茅根30 g ，蘆根30 g，淡竹葉12 g ，通草10 g，砂 仁（后下）10 g，木香10 g，3劑，水煎服，1劑/d。

2診：患者體溫已正常，小便色黃但排尿通暢無灼熱感，雙腎區(qū)叩擊痛，仍覺胃脘部不適，納谷不香，大便黏但便后無不適感，舌質(zhì)偏紅，苔微黃，中后部明顯，脈滑數(shù)。前方去通草、淡竹葉、焦梔子，加雞內(nèi)金10 g、神曲15 g。4劑 水煎服，1劑/d。

3診：患者訴小便無不適感，雙腎區(qū)無叩擊痛，口干，納食較前好轉(zhuǎn)，自覺胃脘部隱痛不適，大便正常，復(fù)查尿常規(guī)陰性，舌質(zhì)偏紅，苔少中間有裂痕，脈弦細(xì)數(shù)，治以養(yǎng)陰清熱，調(diào)理脾胃為大法而善后，處方如下：南沙參10 g，北沙參10 g，生地10 g，玉竹10 g，太子參12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮6 g，木香10 g，砂仁（后下）10 g，黃連2 g，當(dāng)歸15 g，牡丹皮10 g，神曲15 g，雞內(nèi)金10 g ，4劑，水煎服，1劑/d。藥后諸癥好轉(zhuǎn)，未再復(fù)發(fā)，后經(jīng)調(diào)理脾胃而痊愈。

按：患者因飲食不潔，未及時排尿，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，中焦?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，故惡心嘔吐；濕熱下注，侵襲下焦腎與膀胱，故見排尿不暢；腰為腎之外府，濕熱之邪侵襲則見腎區(qū)叩擊痛，淋證之證已成，相當(dāng)于西醫(yī)的急性腎盂腎炎。此病以排尿異常、發(fā)熱、腰疼為主癥。基于此病因病機(jī)，初診時治以清利濕熱、理氣和胃為大法，方用連樸飲合五苓散加減，方中厚樸理氣化濕，黃連清熱燥濕，制半夏化濕和中，石菖蒲芳香化濁，焦梔子清熱除煩，澤瀉利水滲濕，配伍茯苓、豬苓加強(qiáng)利水滲濕之攻，白術(shù)健脾化濕，白茅根、蘆根、淡竹葉、通草清熱生津，利尿通淋，砂仁、木香行氣化濕和胃。諸癥緩解，則用養(yǎng)陰清熱，調(diào)理脾胃法以善后。

案2：患者，男，60歲，因“腰酸乏力伴惡心嘔吐1月，加重1周”至我院門診就診?；颊?月前自覺腰酸乏力伴有惡心嘔吐，晨起明顯，未予以重視，1周前癥狀明顯加重，查血生化示：BUN：15.8 mmol/L，Scr：356 μmol/L，CO2CP：18.7 mmol/L，電解質(zhì)基本正常，血常規(guī)：RBC：3.3×109/L，Hb 100 g/L。尿常規(guī)：Pro：2+，Bld：2+；刻下：患者自覺腰酸乏力明顯，口干口苦，惡心欲吐，納食不佳，晨起明顯，大便黏滯不爽，小便量可，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。辨證當(dāng)屬腎虛濕熱證，治以益腎清利，擬連樸飲合五苓散加減，處方如下：黃連3 g，厚樸6 g，石菖蒲15 g，制半夏12 g，焦梔子10 g，白茅根30 g，蘆根30 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，續(xù)斷12 g，槲寄生15 g，4劑，水煎服，1劑/d。

2診：患者藥后腰酸乏力緩解，仍有口干口苦，惡心欲吐時作，納差不欲飲食，排便不爽，小便量增多，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。原方加用生大黃6 g，去焦山梔，3劑水煎服。

3診：患者自訴腰酸乏力好轉(zhuǎn)，口干口苦不顯，仍有惡心，納差飲食不佳，大便通暢，2～3次/d，夜尿2～3次，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。藥用：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，山藥15 g， 白扁豆12 g，陳皮6 g，蓮子心6 g，砂仁（后下）6 g，大棗10 g，薏苡仁20 g，神曲15 g，焦山楂10 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，厚杜仲20 g，懷牛膝15 g，生大黃3 g， 4劑，水煎服，1劑/d。

4診：患者訴癥狀好轉(zhuǎn)，唯有夜尿多，納食可，夜寐尚安，大便2次/d，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查血生化示：BUN：8.5 mmol/L，Scr：254 μmol/L，CO? CP：20.1 mmol/L，電解質(zhì)基本正常，血常規(guī)：RBC：3.5×109/L，Hb 102 g/L。 尿 常 規(guī)：Pro：2+，Bld：+。藥用：黃芪30 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)15 g，山藥15 g，白扁豆12 g，砂仁6 g，大棗10 g，薏苡仁20 g，烏藥12 g，益智仁15 g，金櫻子10 g，芡實(shí)15 g，神曲15 g，焦山楂10 g，大棗10 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，7劑，水煎服，1劑/d。藥后復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，腎功能穩(wěn)定，未再加重。

按：患者初診之時以腰酸乏力伴惡心嘔吐為主訴，為慢性腎功能不全患者，體內(nèi)毒素稽留而致嘔吐，患者舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，中醫(yī)辨證當(dāng)屬腎虛濕瘀證，治以益腎清利，活血化瘀為大法，藥用連樸飲合五苓散加減。方中：厚樸理氣化濕，黃連清熱燥濕，制半夏化濕和中，石菖蒲芳香化濁，焦山梔清熱除煩，白茅根、蘆根清熱利尿；生白術(shù)健脾而利濕，且生白術(shù)有通便之作用；澤瀉淡滲利濕，配伍豬苓、茯苓加強(qiáng)淡滲利濕之功，使?jié)裥盁嵝皬男”愣?；杜仲、續(xù)斷、槲寄生補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨，懷牛膝引藥下行而入腎。全方共奏益腎清利，活血化瘀之功。二診之時，濕熱已漸去，故去焦山梔；但大便仍不爽而黏滯，故用生大黃6 g蕩滌腸腑而去未盡之濕熱。三診之時，諸癥好轉(zhuǎn)，唯有納食不佳，濕熱雖已去而脾胃漸傷，故而轉(zhuǎn)投運(yùn)化脾胃之品，健脾養(yǎng)胃助運(yùn)化。四診時諸癥皆好轉(zhuǎn)，唯有夜尿多，治療用健脾益胃、固攝下焦的方法。

臨床之中腎系疾病濕熱為患者屢見不鮮，由于現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的變化，多食肉類肥甘厚膩而少鍛煉，飲酒無度，起居失節(jié)多釀濕熱之邪，其中濕為陰邪，熱屬陽邪，如磁石之南北兩極相合后，纏綿難解，使得病情遷延不愈。腎系疾病濕熱證的形成常因內(nèi)外合邪而誘發(fā)[1]，劉寶厚教授[2]則認(rèn)為久居濕地或涉水冒雨，導(dǎo)致了慢性腎臟病濕熱證的形成；張?jiān)倏档萚3]認(rèn)為若平素飲食油膩辛辣，而釀濕熱毒邪，并損正氣而成慢性腎臟??；有學(xué)者認(rèn)為勞累傷腎，腎虛則水濕內(nèi)聚而化熱[4-5]；亦有人認(rèn)為屬藥源性的，如糖皮質(zhì)激素類藥物在腎系病中的運(yùn)用而釀濕熱[6-8]；以及臟腑失調(diào)累及腎臟而釀濕熱[9]。有研究表明[10]濕熱在慢性腎臟病患者中很常見，并認(rèn)為濕熱易與熱毒兼夾為患，且易煎液成瘀，從而使病情反復(fù)難愈。治療以清利為主，清利即清濕熱、利小便，清熱利濕以防變，且清利當(dāng)分清病位[11]。大量的臨床研究[12-13]認(rèn)為腎臟病的發(fā)病與濕熱證密切相關(guān)，故在治療濕熱證之時應(yīng)濕邪與熱邪并治，導(dǎo)師馮松杰教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)采用連樸飲合五苓散加減而取效。連樸飲為王士雄在《霍亂論》中所創(chuàng)立，其功效為清熱化濕、理氣和中，所治療原為霍亂濕熱蘊(yùn)脾之證，現(xiàn)多將本治法運(yùn)用于濕熱蘊(yùn)阻中焦的各種雜病的治療，以祛濕熱而復(fù)脾胃之運(yùn)化[14]。五苓散則出于《傷寒論》，治療太陽蓄水證，其功效為利水滲濕，通陽化氣，利濕邪而復(fù)腎之氣化[15]。兩方相合，清濕熱、調(diào)脾胃、利濕邪、助氣化。兩則醫(yī)案均在初治之時表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，遵“急則治其標(biāo)”的原則，清化濕熱為第一要務(wù)，故選用連樸飲和五苓散兩方合用，藥證相合而取效較捷。濕熱之邪易于阻礙中焦脾胃之運(yùn)化，故在清除濕熱之邪之時，中焦脾胃運(yùn)化功能尚未完全復(fù)健，故此時應(yīng)顧護(hù)中焦，本文2例患者均在清濕熱之后，轉(zhuǎn)而調(diào)理中焦脾胃，最終而獲良效。