★ 蒙林鳳 何凌（1.江西中醫(yī)藥大學 南昌 33 00 04；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 33 00 06）

張小萍教授是國家級名中醫(yī)，博士生導師，出生于中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床、教學、科研50余年，不僅精治脾胃病，在其他內科疾病的治療中也有獨到的見解，張教授時常與學生說：“中醫(yī)重在一個整體觀，不能把事物割裂出來看待，從整體看到疾病的本質，辨證論治相結合才能解決根本問題。”吾輩有幸跟師臨診，對此受益匪淺。現(xiàn)將張小萍教授運用丹梔逍遙散加味治療經(jīng)前期便秘經(jīng)驗總結如下。

經(jīng)前期便秘是指婦女在月經(jīng)前期出現(xiàn)便秘，月經(jīng)來潮則大便正常的一種現(xiàn)象，是經(jīng)前期綜合征的一種表現(xiàn)。研究表明這種現(xiàn)象與月經(jīng)后期黃體形成，卵巢分泌的孕激素降低胃腸道平滑肌的張力，抑制結腸蠕動，使腸刺激感受性降低有關［1］。西醫(yī)主要是通過服用瀉藥及飲食治療來緩解癥狀，但在這敏感階段，服用瀉藥雖能緩解癥狀，卻會帶來或加重經(jīng)期腹痛、腹脹和腰痛等問題。對此，中藥治療有較好的療效，中藥治療追根溯源，從整體出發(fā)，往往不會有后續(xù)的藥物副作用。

1 理論基礎

對于經(jīng)前期便秘，中醫(yī)學中沒有與之相對應的病名，張教授認為該病的治療應參考便秘病的治療，但病機方面略有不同。《黃帝內經(jīng)·靈蘭秘典論》有“大腸者，傳道之官，變化出焉”的論述［2］。張教授常說大腸傳導糟粕的功能如同水中行舟，若要舟行無阻，風、水、水道均不得有問題。

經(jīng)前期便秘的發(fā)生與女子的生理特性關系密切，在月經(jīng)來臨前后胞宮、沖任、氣血較平時變化急驟，加之經(jīng)前陰血下注血海，使其他臟腑經(jīng)脈相對陰血不足，進而引發(fā)某些臟腑功能或氣血失調［3］，故而出現(xiàn)腸道失于濡潤而大便滯澀不通所致；其病機多為肝郁氣滯血虛，病位在大腸，與肝、脾胃關系密切。

《圣濟總錄》曰：“矧婦人純陰，以血為本，以氣為用。”這是對女性體質特點所作的概括說明。女子以血為體，以氣為用，具體表現(xiàn)在經(jīng)帶胎產，無一不與氣血情志相關，無不依賴肝的藏血和疏泄功能［4］，在經(jīng)前期，氣血下注胞宮，其他臟腑的氣血相對不足，且“女子以肝為先天”“天癸既行，皆從厥陰論之”，氣血驟然不足而肝失血養(yǎng)，肝主藏血之功能受到影響，肝陰不足，大腸失于血之布達而不得濡養(yǎng)［5］，如同水少舟停，而見大便艱澀難出。肝為體陰而用陽之臟，肝血不足則肝陽易亢、肝氣多郁，肝為氣機之樞紐，若是肝氣郁滯，則氣機不暢，清氣不升，濁氣不降，腑氣不通，如同風停舟止，不能推導腸道糟粕的排出而致便秘［6］。脾胃為氣血生化之源，人一身之氣血皆有賴脾胃資生，《靈樞·五音五味篇》謂：“婦女之生，有余于氣，不足于血”［7］?！皻庥杏啾闶腔稹?，肝郁日久化火則易乘克脾土，致脾胃運化功能失職，氣血生化乏源而氣血不足，氣血不足而腸道失于濡潤則大便澀滯不通，從而進一步加重了便秘癥狀。故在治療上，當以疏肝健脾養(yǎng)血為主，輔以清肝、潤腸通便之藥，使之肝氣條達而全身氣機調暢、脾胃健運而氣血生化有源，大腸濡潤傳導糟粕功能正常，便秘應然而解。

2 用藥規(guī)律

丹梔逍遙散源于明薛己著《內科摘要》，又名八味逍遙散，是由逍遙散加牡丹皮、梔子化裁而來。方中以柴胡疏肝解郁為君藥；白芍養(yǎng)血柔肝，當歸養(yǎng)血和血，歸、芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，血充則肝柔，共為臣藥；肝郁易于乘克脾土，故以白術、茯苓、甘草健脾益氣，可實土以抑木，正所謂脾胃為氣血化生之源，脾胃氣化功能正常則營血生化有源，故共為佐藥；丹皮清血中之伏火，炒山梔善清肝熱，并導熱下行［8］。諸藥合用以達養(yǎng)血健脾疏肝清熱之效。根據(jù)經(jīng)前期便秘其肝郁氣滯血虛的病機，張教授在治療該病時喜在丹梔逍遙散的基礎上加用潤腸通便藥如玄參、火麻仁、草決明，諸藥合用，共奏疏肝郁、清肝火、健脾養(yǎng)血、潤腸通便之功。

3 驗案舉隅

患者盧某，女，18歲，2017年4月10日初診。主訴：反復便秘3年余。經(jīng)前期癥狀顯著?，F(xiàn)癥見：大便干結難解，2～3日一解，量少，口干口苦，納食一般，寐尚可，平素心煩易怒，經(jīng)前期尤甚，月經(jīng)周期不規(guī)律，時見延期，量偏少有血塊，小便平；舌尖邊紅，苔薄黃略膩，脈弦細滑。中醫(yī)診斷：便秘。治宜疏肝健脾養(yǎng)血、清熱瀉火、潤腸通便。藥用：丹皮10g，梔子6g，當歸10g，炒白芍15g，炙甘草6g，生姜2片，薄荷6g，玄參15g，火麻仁15g，炒枳殼15g，草決明子20g，炒谷芽20g，炒麥芽20g，田七粉3g沖服；每日1劑，水煎服，早晚各1次。經(jīng)服7劑后，癥狀好轉，臨廁不努掙。守上方繼服21劑，大便通暢，月經(jīng)基本正常。并囑患者平時注意適當飲水，少食辛辣刺激物，并養(yǎng)成定期大便習慣。

4 小結

總之，張教授認為由于女子的生理特性，在月經(jīng)來臨前后胞宮、沖任、氣血較平時變化急驟，經(jīng)前陰血下注血海，使其他臟腑經(jīng)脈相對陰血不足，且女子以肝為先天，肝失血養(yǎng)，肝氣易郁，易于乘克脾土，氣機不暢，氣血虧虛而發(fā)為本病，故在治療上喜用丹梔逍遙散加味疏肝瀉火、養(yǎng)血健脾、潤腸通便，從而使得肝平脾健，全身氣機條暢、氣血生化有源而大腸傳導糟粕之功能正常，便秘之疾得解。

［1］余世荃.女性便秘的治療概述[C].中華中醫(yī)藥學會·中華中醫(yī)藥學會肛腸分會換屆會議暨便秘專題研討會論文專刊,中華中醫(yī)藥學會, 2007:2.

［2］田代華整理.黃帝內經(jīng)·素問·靈蘭秘典論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:17.

［3］張靜宇,高慧,夏天,等.經(jīng)前期綜合征發(fā)病機理的中醫(yī)學研究進展[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2012, 39(12):2510-2512.

［4］王麗穎.李獻平教授辨治女性習慣性便秘的經(jīng)驗[J].河北中醫(yī)藥學報, 2006, 21(4):29-30.

［5］駱春梅,張寶成,邱婧璐,等.從肝論治便秘之機制[J].四川中醫(yī),2014, 32(1):55-56.

［6］蘇曉梅,袁素民,李懷斌.淺析便秘從肝論治[J].中醫(yī)藥學報,2010, 38(5):104-105.

［7］田代華整理.黃帝內經(jīng)·靈樞·五音五味[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:17.

［8］阮彩霞,王紅衛(wèi).丹梔逍遙散治療肝郁血虛型月經(jīng)過少46例觀察[J].浙江中醫(yī)雜志, 2015, 50(11):814.