王 君，劉月合

(西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院，陜西漢中 723000)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤[1]，在女性中的發(fā)病率僅次于乳腺癌[2]，近年來，其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢。陰道鏡檢查的臨床應(yīng)用、宮頸活檢及人乳頭瘤病毒(HPV)檢測使宮頸癌得以早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，從而改善臨床預(yù)后。與此同時，宮頸癌前病變的治療愈來愈受到廣大臨床醫(yī)生和患者的高度重視。現(xiàn)將本院近10年來收治的365例宮頸癌患者臨床資料進行回顧性的分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2005年1月至2015年12月本院婦產(chǎn)科收治的宮頸癌患者365例(除外因門診診斷宮頸癌Ⅲ期以上，直接去腫瘤科放化療的患者)，年齡28～74歲；確診前常規(guī)行陰道鏡檢查(碘著色和醋酸白試驗)及宮頸活檢，根據(jù)宮頸病理學(xué)結(jié)果作出診斷，結(jié)合婦科B超、泌尿系統(tǒng)B超、盆腔的MRI檢查和婦科檢查結(jié)果。診斷采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進行分期[3]。收治的365例患者中，宮頸鱗癌351例，占96.16%；腺癌9例，占2.47%；腺鱗癌5例，占1.37%。診斷宮頸癌ⅡA期(巨塊型)和宮頸癌ⅡB早期行經(jīng)股動脈新輔助化療的患者有151例，占41.37%；入院后直接手術(shù)的患者140例，占38.36%，其中原位癌26例，占7.12%；臨床分期晚(宮頸癌ⅢA期及以上的患者)，以及宮頸癌ⅡA～ⅡB期的患者因其對腫瘤的不了解或經(jīng)濟原因而拒絕介入化療和手術(shù)治療，直接行放化療的49例，占13.42%；不論臨床分期是宮頸癌ⅡA期還是其以上，患者放棄治療自動出院者25例，占6.85%。

1.2治療方法

1.2.1經(jīng)股動脈新輔助化療 對于宮頸癌ⅡA期(巨塊型)和宮頸癌ⅡB早期的患者采用經(jīng)股動脈新輔助化療，即髂內(nèi)動脈前干的灌注化療或超選擇的子宮動脈栓塞治療方案，常用的一線藥物有順鉑、卡鉑、博來霉素、長春新堿、表柔比星等。本院采用順鉑50 mg/m2,長春新堿1 mg/m2,博來霉素18～20 mg/m2，5-Fu 500～700 mg/m2。術(shù)前水化，術(shù)后2～3周內(nèi)評定療效，根據(jù)FIGO的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，宮頸癌ⅡA以前或腫瘤體積縮小50%的患者進行手術(shù)治療，宮頸癌ⅡB晚期及以上臨床分期的患者直接行放化療。宮頸癌術(shù)前經(jīng)股動脈新輔助化療指征：(1)宮頸局部病灶直徑>4 cm；(2)宮頸局部筒狀質(zhì)硬，以內(nèi)生型潰瘍?yōu)橹鳎鲅黠@；(3)盆腔檢查宮旁增厚，但彈性好；(4)宮頸活檢病理診斷為低、中分化型者；(5)宮頸腺癌。同時要求患者白細(xì)胞計數(shù)>4.0×109/L,血小板計數(shù)>80×109/L,無明顯內(nèi)科合并癥，肝腎功能和心電圖正常。

1.2.2手術(shù)治療 根據(jù)臨床分期，ⅠA～ⅡA期的患者，或ⅡB早期經(jīng)股動脈新輔助化療治療后病灶縮小，臨床分期提前，則可選擇廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，或廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+一側(cè)或雙側(cè)卵巢移位術(shù)。手術(shù)的患者中，對于年齡在40歲以下的宮頸中、高分化鱗癌患者，行卵巢移位者僅31例，占手術(shù)患者的14.83%。最年輕的宮頸癌患者28歲，行雙側(cè)卵巢移位；根據(jù)醫(yī)學(xué)指征，結(jié)合患者及家屬的意愿和要求，行卵巢側(cè)腹上部移位術(shù)，術(shù)中要求保留足夠長度的卵巢動靜脈，避免血管扭曲影響血供。術(shù)后患者通過自行觸摸可以檢查移位卵巢的大小，術(shù)后行生殖激素跟蹤檢查。

卵巢移位術(shù)的指征：(1)宮頸鱗癌ⅠA～ⅡA期；(2)年齡<40歲；(3)估計術(shù)后可能要予盆腔外照射；(4)兩側(cè)卵巢和輸卵管外觀正常；(5)無卵巢癌家族史；(6)術(shù)前獲得患者及家屬同意；(7)術(shù)中卵巢活檢未見惡性依據(jù)。

1.2.3放療 適用于ⅡB晚期，以及Ⅲ期以上患者或拒絕手術(shù)的患者，包括腔內(nèi)照射及體外照射，腔內(nèi)照射采用后裝治療機，放射源為137銫，192銥等，體外照射多用直線加速器等[4]。

1.3經(jīng)股動脈新輔助化療療效評定 根據(jù)經(jīng)股動脈新輔助化療治療前后的臨床分期，并以陰道鏡攝片記錄宮頸腫瘤局部的情況，予以對比；結(jié)合宮旁情況(三合診)進行臨床再分期，評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：腫塊消失為完全緩解(CR)；腫塊縮小>50%為部分緩解(PR)；腫塊縮小25%～50%為好轉(zhuǎn)(MR)；無新病灶出現(xiàn)為穩(wěn)定(SD)；腫塊增大或出現(xiàn)新病灶為病變進展(PD)。顯效包含CR、PR，有效包含CR、PR、MR，無效包含SD、PD。

2 結(jié) 果

2.1經(jīng)股動脈新輔助化療結(jié)果 該治療方案151例患者中，臨床顯效的患者95例，均行宮頸癌的手術(shù)治療，占經(jīng)股動脈新輔助化療的62.91%；腫瘤體積縮小在50%以下的患者46例，占30.47%。經(jīng)股動脈新輔助化療術(shù)后有效的患者141例，占93.38%；無效的患者10例，占6.62%。病灶縮小在50%以下的患者和無效的患者均行放化療。

2.2手術(shù)中卵巢移位后激素水平 對卵巢移位的患者術(shù)后行生殖激素跟蹤檢查， 分別選擇術(shù)后3、6、12個月查生殖激素，其結(jié)果均在健康同齡婦女生殖激素波動范圍內(nèi)。

2.3宮頸癌手術(shù)病理與預(yù)后情況 宮頸癌手術(shù)(包括直接手術(shù)以及經(jīng)股動脈新輔助化療后手術(shù))的235患者中，術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)全部陽性者12例，閉孔淋巴結(jié)38例，腹股溝淋巴結(jié)27例，髂內(nèi)淋巴結(jié)18例,髂外淋巴結(jié)15例，髂總淋巴結(jié)5例。最常見的是閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其次是腹股溝淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)→髂外淋巴結(jié)→髂總淋巴結(jié)。這些患者雖然術(shù)后1個月立即行放化療，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，預(yù)后不良。1例術(shù)后2個月出現(xiàn)骨顯像、腎臟核素現(xiàn)象，均提示腫瘤骨轉(zhuǎn)移、腎實質(zhì)轉(zhuǎn)移，并伴腎盂積水，術(shù)后無法耐受化療，術(shù)后5個月因全身轉(zhuǎn)移、腎功能障礙而死亡。有1例宮頸癌ⅡB期介入后手術(shù)的患者，術(shù)后1個月出現(xiàn)左側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端梗阻、左側(cè)盆腔結(jié)節(jié)病灶、腰部及腰骶部疼痛，術(shù)后6個月死亡。1例宮頸腺癌術(shù)后接受正規(guī)治療，但1年后盆腔、外陰、陰蒂腫瘤組織轉(zhuǎn)移而死亡。另1例是外院診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級，LEEP刀治療后術(shù)后病檢提示微小浸潤癌，考慮是LEEP治療后切緣熱損傷嚴(yán)重、組織形態(tài)消失，影響腫瘤組織的范圍和病理取材，因此術(shù)前診斷宮頸癌ⅠB。在LEEP治療后2周行手術(shù)治療，行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查，除左側(cè)髂總淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移外，其余盆腔各組淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移；術(shù)后隨診18個月，至今健在。

2.4隨訪情況 本院就診的 365例患者中，行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者235例。這些患者中術(shù)后108例按照正規(guī)治療進行放化療，2年內(nèi)定期隨訪86例；術(shù)后71例僅行盆腔外照射治療，2年定期隨訪者有51例，部分失訪；術(shù)后失訪56例，術(shù)后未進行任何治療，并且從未隨診。5年隨訪者僅69例；有1例患者術(shù)后從未行任何治療，也未隨訪，因術(shù)后6年腫瘤復(fù)發(fā)而就診，診斷為陰道殘端、陰道前壁膀胱侵犯、盆腔腫瘤復(fù)發(fā)；8年隨訪者僅35例，生存人數(shù)28例，其中術(shù)前行經(jīng)股動脈新輔助化療治療18例，生存率80%，此后大多數(shù)患者均失訪。

2.5手術(shù)并發(fā)癥 (1)淋巴囊腫36例；(2)大出血12例；(3)移位卵巢周期性增大或縮小3例，大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)，無需特殊處理，半年后自行緩解；(4)久坐后自感出現(xiàn)外陰部腫脹不適伴下墜，平臥位休息后自行緩解6例；(5)腎盂積水3例；(6)尿潴留5例；(7)深靜脈血栓的形成1例；(8)輸尿管陰道漏1例。

2.6經(jīng)股動脈新輔助化療并發(fā)癥 (1)腰骶部疼痛106例，個別患者伴下墜感，主要是以盆腔缺血性疼痛為主，大多數(shù)患者經(jīng)股動脈新輔助化療后出現(xiàn)，疼痛較劇烈，需要服用止痛藥緩解癥狀，持續(xù)10～15 d緩解，個別患者癥狀持續(xù)2～3周，甚至達(dá)1月；(2)臀部疼痛12例，以臀上區(qū)為主，單側(cè)和(或)雙側(cè)不等，不能觸及和坐立，需要服用止痛藥緩解癥狀，其癥狀持續(xù)10～15 d緩解；(3)惡心、嘔吐，持續(xù)3～5 d緩解，有35例，癥狀輕；(4)電解質(zhì)紊亂5例：低鉀血癥，低鈣血癥；(5)穿刺部位的缺血壞死、合并感染或延期愈合25例，個別患者延期愈合1個月；(6)異位栓塞死亡1例，發(fā)生在術(shù)后10 h，搶救無效。

3 討 論

回顧10年來本院收治的365例宮頸癌患者，放棄治療者25例，占6.85%。主要是由于患者及家屬文化水平低下，地域偏僻，對于宮頸癌沒有正確、客觀的認(rèn)識，故而放棄治療。這使部分可以手術(shù)的患者錯過了最佳治療期，部分用放化療可以控制腫瘤增長的患者失去了治療機會，大多數(shù)患者因大出血、低蛋白血癥、腫瘤全身轉(zhuǎn)移而死亡。

隨著醫(yī)學(xué)的進步，經(jīng)股動脈新輔助化療技術(shù)的出現(xiàn)，為腫瘤患者帶來了福音。它不但能夠使局部腫瘤體積縮小，降低癌細(xì)胞的活力，控制周圍組織侵犯，減少局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，改善患者的臨床分期，減少術(shù)中出血，而且為大多數(shù)失去手術(shù)條件的宮頸癌患者創(chuàng)造了手術(shù)機會[6-7]。宮頸癌病灶的供血主要分布在髂內(nèi)動脈前干的子宮動脈，經(jīng)動脈給藥時，進入腫瘤區(qū)的藥物水平是靜脈給藥的1.5倍[8]。而且這種局部化療可使腫瘤切除的機會增加，患者的臨床緩解期增加[9]。經(jīng)股動脈新輔助化療就是應(yīng)用Seldinger 技術(shù)在右側(cè)髂內(nèi)動脈選擇性插入，將化療藥物直接灌入子宮血管，并實施栓塞處理。PANG等[10]研究顯示，子宮動脈化療栓塞可提高腫瘤切除率，且效果優(yōu)于靜脈化療。本組365病例中，經(jīng)股動脈新輔助化療151例,為切除腫瘤創(chuàng)造了手術(shù)機會，治療后可行手術(shù)的患者有95例，手術(shù)時栓塞的子宮動脈增粗變硬，更易于分離腫瘤的周圍組織，減少術(shù)中出血，為患者后續(xù)的治療和臨床緩解創(chuàng)造了條件。這結(jié)果驗證了ZIGHELBOIM等[11]提出的觀點。

卵巢移位的患者中，極個別患者卵巢出現(xiàn)周期性包塊和局部疼痛，這可能是移位卵巢對局部環(huán)境的調(diào)控和適應(yīng)，患者均可耐受，半年后自行緩解。卵巢對放射性物質(zhì)極為敏感，宮頸癌根治術(shù)后盆腔外照射是卵巢功能喪失的主要原因。這就進一步說明年輕的宮頸癌患者卵巢移位的重要性，但是有部分患者一旦診斷腫瘤，無法接受現(xiàn)實，也不同意行卵巢移位，失去了保留卵巢功能的機會。

ZHANG等[12]分析了111例ⅠB～ⅡA期宮頸鱗癌患者，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者重要的預(yù)后因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者復(fù)發(fā)率高，長期生存率顯著低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。本組觀察結(jié)果與上述情況一致，宮頸癌患者的生存與預(yù)后和術(shù)后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有明顯的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者腫瘤的臨床緩解期明顯低于淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的患者，預(yù)后相對差。

根據(jù)婦產(chǎn)科協(xié)會(SIGO)制訂的CN治療指南：宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ使用電凝治療，CINⅡ使用LEEP或激光治療，CINⅢ使用冷刀或LEEP[13]。本院2010年2月收治的1例外院行LEEP治療后的宮頸微小浸潤癌，從上述原則來看，外院的治療妥當(dāng)，但是患者術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查高陽性率結(jié)果讓人疑惑，除了左側(cè)髂總淋巴結(jié)外，盆腔淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移。導(dǎo)致宮頸微小浸潤癌“早期”發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因可能是CIN呈多中心病灶，陰道取材有限；也可能是內(nèi)生型宮頸癌術(shù)前診斷失誤，或者是宮頸局部淋巴間質(zhì)免疫力低下，腫瘤與淋巴脈管間隙親和力極強，導(dǎo)致局部病灶不明顯或未增長，卻“早期”發(fā)生了癌組織從淋巴管道至盆腔的直接轉(zhuǎn)移，或者機體的免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的識別能力極差，將腫瘤細(xì)胞整合到染色體脆弱區(qū)，抑癌基因P53和PRB失活，腫瘤細(xì)胞在局部侵襲淋巴脈管、肆無忌憚地向遠(yuǎn)處進行性增長。研究顯示子宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宿主與腫瘤間多步驟相互作用的結(jié)果，涉及多種危險因素并對預(yù)后有較大影響，因此盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的探討已引起許多學(xué)者重視[14]。

綜上所述，宮頸癌患者的治療應(yīng)強調(diào)個體化，宗旨是增強治療效果，提高生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥。