包自陽 朱彩鳳

（杭州市中醫(yī)院腎內科，浙江杭州310007）

“透熱轉氣”語出葉天士《溫熱論》：“在衛(wèi)汗之可以，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣?！苯陙磲t(yī)家對“透熱轉氣”研究不斷深化，以透熱透邪、宣暢氣機、予邪以出路的研究思路充分體現(xiàn)著“透熱轉氣”之要旨。臨床上，我們對辨屬溫熱、濕熱或瘀熱等熱性腎病，靈活運用“透熱轉氣”理論，獲效顯著，現(xiàn)探析如下。

1 對透熱轉氣理論再認識

葉天士《溫熱論》提出“入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物”，吳鞠通《溫病條辨》中進一步發(fā)揮，創(chuàng)清營湯為治療熱邪入營、劫傷營陰的代表方劑，方中金銀花、連翹、竹葉心均為輕清宣透之品，有透熱轉氣作用，使營分之熱邪透出氣分而解。后世醫(yī)家結合臨床實踐對“透熱轉氣”理論進行了再認識，更重視宣暢氣機，使營分熱邪易于外泄。如吳錫璜在《中西溫熱串解》中曰：“治溫病，雖宜用涼解，然慮其有寒凝，宣透法仍不可少。”提出了治療溫病的涼解之法，同時還要用宣透之法宣暢氣機。清·章楠在《醫(yī)門棒喝·葉天士溫熱論》中曰：“故雖入營，猶可開達，轉出氣分而解?！碧岢鲇瞄_達之法，以宣暢氣機，使營熱轉出氣分而解。趙紹琴先生認為葉氏“透熱轉氣”治法不僅適用于溫病營分證，也適用于溫病的各個階段，關鍵在于“透熱”二字[1]。近年來“透熱轉氣”理論應用范圍更廣，不僅局限于溫熱病邪，其他熱性病證如：濕熱、痰熱、瘀熱等邪氣郁滯營陰，均可用“透熱轉氣”理論以解之。張氏[2]總結出水濕、濕熱、瘀血等因素是影響氣機運行和熱邪由營分向氣分透發(fā)的障礙，將透熱轉氣的具體治法歸納為宣通三焦以透熱轉氣、養(yǎng)陰活血以透熱轉氣的治療方法。腎臟疾病復雜多變，在虛、瘀、濕的基礎上往往會兼夾宿食、積滯、痰熱、燥屎、瘀血等阻滯于內，致氣機不暢，邪熱內迫于營。所以我們在治療中將“透熱轉氣”歸納為“透達三焦、宣暢氣機、解郁散熱”之法給邪以出路。

2 透熱轉氣理論的臨床應用

2.1 外感相關腎病與“透熱轉氣” 外邪襲人，肺衛(wèi)受邪。若機體素虛，外邪不解，移熱下焦，或在衛(wèi)、氣分階段大量使用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥或過用寒涼藥物，使邪無出路，與素體痰濕、血瘀等病理產物相合，可使余邪不得外解，而內舍于營血，出現(xiàn)高熱，口渴，扁桃體腫大，小便短赤、小便泡沫增多、尿檢隱血陽性，若病情進一步加重迫血妄行或血液不循常道，可出現(xiàn)肉眼尿血。若病邪彌漫，三焦氣化不利，水道不暢，水液代謝障礙，則出現(xiàn)頭面、肢體浮腫，伴頭暈、胸悶、面色蒼黃、納差，甚或惡心嘔吐等癥，舌紅或淡紅、苔膩或厚或黃，脈象濡滑或弦數(shù)。大部分患者來腎科就診時，往往已經尿檢陽性，或肉眼血尿，即病邪已入營血，彌散三焦。臨床上多見于急性腎小球腎炎、IgA腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。治療上以“疏風清熱，涼血散瘀，透達三焦”為法，以銀翹散合犀角地黃湯、清營湯及小薊飲子等加減為主方，其中銀花、連翹、薄荷、淡竹葉等透熱轉氣，使營熱透出氣分。溫熱之邪易與濕合，壅滯三焦，此時在上方基礎上按葉天士治法“……夾濕，加蘆根、滑石之流”，或合用三仁湯。

此外，慢性腎炎的遷延過程中也可多次感受外邪，出現(xiàn)衛(wèi)氣營血感邪同病的情況，多次外感和氣血同病在慢性腎炎和腎功能不全階段大量存在，是加重慢性腎病進展的重要原因。尤其是服用激素、免疫抑制劑的患者，正氣低下，抗病力弱，易反復感邪。治療上應標本兼顧，在治療原發(fā)病的同時，予以清熱疏風，透熱轉氣，以宣暢氣機，透邪外出。

2.2 慢性腎病過程中邪實與“透熱轉氣” 慢性腎臟病屬“本虛標實”，體虛與邪實并見是腎臟病的發(fā)病特點，而邪實尤為重要，是腎臟病加重進展的重要因素[3]，邪實多濕、多熱、多瘀，并易兼雜宿食、積滯、燥屎等為患。《醫(yī)方考》中說：“下焦之病，責于濕熱。”劉完素在《宣明方論》中說：“濕氣先傷人之陽氣，陽氣傷不能通調水道，如水道下流淤塞，上流泛濫必為水災?！爆F(xiàn)代臨床實踐證明，感受濕熱之邪或濕熱之邪纏綿不去常常是病情反復和遷延不愈的主要原因[4]。且濕熱之邪郁滯有蒙上流下的特征，易彌散三焦，波及其他臟腑。濕熱壅阻三焦，蘊結于腎，易耗氣傷正，下注膀胱，羈留腎府，耗血傷陰，瘀血內停，濕熱瘀血互結導致病情纏綿難愈。治療上可根據(jù)葉天士“開上、宣中、導下”為法，配合透熱轉氣，使?jié)駸帷鰺嵬皋D外泄，給邪以出路，以調暢氣機，令三焦通暢、郁熱透轉為要。

2.2.1 濕熱偏重于上焦 多見于IgA腎病、慢性腎炎初起或慢性腎炎復感風濕、熱毒之邪患者，臨床癥見咽喉腫痛，或皮膚瘡瘍，身熱自汗、口渴，或不渴而咳。治療上以清熱宣肺、芳香化濕之法，即以清解宣暢肺氣，疏通肌腠，使腠理通達，透邪外出，達“透熱”之目的；配合芳香化濕，使熱與濕分而解之。常以新加香薷飲加前胡、竹葉、藿香、蘇葉、白芷等。

2.2.2 濕熱偏重于中焦 多見于慢性腎功能不全及血肌酐、尿素氮升高患者，往往呈濕熱脾困之態(tài)，且易夾雜宿食、積滯，臨床癥見口干不欲飲，食納減退，惡心嘔吐，腹脹，大便干結，數(shù)日一行，或溏泄穢臭。治療上予“健脾、化濕、清熱”外，再予醒胃消導之品，以達透熱轉氣、透邪外出之目的，常用藥物有佩蘭、黃連、積雪草、淡竹葉、砂仁、大豆卷等。

2.2.3 濕熱偏重于下焦 多見于慢性腎炎久治不愈、腎病綜合征患者，臨床癥見面色晦暗，浮腫、口干舌燥、神疲肢倦、雙耳不聰，尿少、澀、痛、不利或閉，便秘或大便不爽。治以淡滲利濕透熱之品，使?jié)裥跋纶?，下焦通暢，透熱而解。常用藥物有：滑石、通草、豬苓、澤瀉、車前子、薏苡仁等。

2.3 藥源性損害與“透熱轉氣” 臨床上激素、免疫抑制劑的長期、廣泛應用，使腎病未愈而易繼發(fā)皮質醇過多癥，另外抑制了細胞免疫，容易反復感染，而致熱淫于內，與水濕結合，郁久而成濕熱，謂之藥源性濕熱證，部分患者還可表現(xiàn)出瘀熱、熱毒等現(xiàn)象。邪熱內迫于營，患者可表現(xiàn)為咽喉赤爛，或伴有身熱面赤，全身酸楚不適，口苦嘔惡，胃脘灼熱、納呆，小便短赤，大便秘結或不爽，舌淡紅而胖、苔薄黃或黃膩，脈濡數(shù)。中藥在緩解激素、免疫抑制劑帶來的毒副反應方面有獨特的療效，對于藥源性濕熱、瘀熱、熱毒，也應以抓其著重侵犯的部位、濕與熱的孰輕孰重、兼夾證等情況辨證施治，以“祛濕透熱，化瘀解毒”為治療大法，其中“透熱轉氣”給邪以出路，使營分之邪熱透過氣分而解，常用藥物如：金銀花、淡竹葉、牛蒡子、白茅根、六月雪、白花蛇舌草等。

3 病案舉隅

錢某，男，54歲。2017年2月15日初診。

患者反復浮腫2月余。2月前勞累后出現(xiàn)雙下肢及顏面浮腫，查24h尿蛋白4.2g，血清白蛋白26g/L，伴有高血壓及血脂升高，腎活檢提示：膜性腎病I～II期。予氯沙坦片100mg，每日1次及氯吡格雷、復方氨基酸、托拉塞米等治療1月仍有反復浮腫，查24h尿蛋白4.8g?；颊咭笈浜现兴幹委??？滔拢好嫔薨?，氣短乏力，浮腫，神疲肢倦，腰重時有刺痛，尿少而澀，尿色黃赤，大便黏滯，肛門灼熱感，舌紅、苔黃膩、舌下絡脈迂曲色紫暗，脈沉澀。中醫(yī)辨證為“脾腎氣虛、濕熱內蘊兼瘀血”。治宜：益氣活血，透熱祛濕，通暢三焦。以補陽還五湯合程氏萆薢分清飲加減。處方：

黃芪45g，赤芍15g，川芎30g，當歸15g，地龍10g，茯苓15g，車前子15g，石菖蒲15g，瞿麥10g，黃柏10g，丹參15g，白術10g，莪術15g，積雪草30g，豬苓10g，澤瀉15g。14劑。水煎溫服，每日1劑。

3月1日二診：服藥2周后，患者氣短、腰痛、尿澀、肛門灼熱等癥好轉，仍時有困倦，浮腫，納差，夜寐差，上方去瞿麥，改茯苓30g，加砂仁6g，14劑。

3月15日三診：服藥2周后，浮腫逐漸好轉，困倦乏力等癥改善，復查24h尿蛋白定量2.3g，血白蛋白31g/L。后以上方加減治療，3個月時諸癥基本消失，浮腫消退，24h尿蛋白定量0.3～0.5g，血白蛋白40g/L以上。

按：膜性腎病臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征，病理上以基底膜增厚，伴有免疫復合物沉積，其最常見的特點是高凝狀態(tài)，最常見的并發(fā)癥是血栓栓塞。我們在治療膜性腎病中采取宏觀與微觀辨證相結合，認為基底膜增厚伴有免疫復合物沉積阻塞屬于微觀上腎絡瘀閉證，治療上當活血化瘀[5]。該患者氣短乏力、腰刺痛、舌下絡脈迂曲紫暗、脈沉澀等特征也符合氣虛血瘀證，故以補陽還五湯益氣活血祛瘀。除了氣虛血瘀外，該患者還有一重要特征是濕熱證，且濕熱與瘀血相合，相互作用，致病纏綿難愈及病情進展，故以萆薢分清飲清熱利濕，分清泌濁?？梢姛?、瘀、濕、虛是該患者的病理特征，在補虛祛瘀、清熱化濕的同時要宣暢氣機，給邪以出路。方中車前子、積雪草、石菖蒲、豬苓透熱轉氣，使?jié)駸嵬皋D外泄，以調暢氣機，令三焦通暢。

4 結語

綜上所述，急、慢性腎病的病程中常會出現(xiàn)熱證，表現(xiàn)為溫熱、濕熱、瘀熱、痰熱等。且濕熱易與瘀血、痰飲宿食、積滯、燥屎等相互作用使病情日趨復雜而纏綿?！巴笩徂D氣”重點強調透熱、透邪，使邪有出路。當出現(xiàn)熱證時，應配合使用疏風散熱、利濕透熱、祛瘀清熱之品，使?jié)駸嵬皋D外泄，給邪以出路，以調暢氣機，令三焦通暢，提高腎臟病的治療效果。

參考文獻

[1]朱世增.趙紹琴論溫病[M].上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2009：44.

[2]張亞楠，黃巖杰，秦蕾.透熱轉氣理論在過敏性紫癜血熱妄行重證治療中的運用[J].中醫(yī)雜志，2017，58（11）：933.

[3]王永鈞.IgAN腎病理的中醫(yī)微觀辨證[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011，12（2）：95.

[4]孫偉.濕熱之邪在慢性腎炎進展中的作用[J].江蘇中醫(yī)藥，2006，27（6）：6.

[5]葉晴晴，朱彩鳳.朱彩鳳治療腎病常用藥對舉隅[J].浙江中醫(yī)藥，2015，50（4）：259.