★ 胡冬玲 涂思 華有福 蔡嬌芬 王茂泓（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月）。目前認(rèn)為該病是一種不可逆的進(jìn)行性損害，預(yù)后極差。近年來CKD發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷上升趨勢［1-2］。臨床治療較為棘手，中醫(yī)藥對CKD的治療效果較好。導(dǎo)師王茂泓基于對厥陰風(fēng)木及《至真要大論》中“以少陽之中，厥陰木也，木火同氣，木從火化”等經(jīng)典理論的理解，結(jié)合臨床經(jīng)驗另辟蹊徑，從少陽論治慢性腎臟病取得良好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 從少陽論治慢性腎臟病的理論基礎(chǔ)

1.1 慢性腎臟病“虛、濕、瘀、毒”病機(jī)與少陽相關(guān) 慢性腎臟病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“關(guān)格”“溺毒”“腎風(fēng)”等范疇。臨床所見，慢性腎臟病多由外感、內(nèi)傷逐漸發(fā)展而來。其基本病機(jī)一般認(rèn)為是“虛、濕、瘀、毒”。導(dǎo)師認(rèn)為，慢性腎臟病基本病機(jī)從局部及靜態(tài)看，是虛、濕、瘀、毒，但從整體及動態(tài)看，則是厥陰風(fēng)動所致的升降失司，清濁逆亂。假使厥陰風(fēng)木疏泄異常，相火失其封藏之功，精微物質(zhì)泄而不藏，臨床則可見蛋白尿［3］。

而從六經(jīng)氣化來看，厥陰與少陽密切相關(guān)，且厥陰病的預(yù)后取決于少陽?？虑僭凇秱撘怼へ赎幉〗獾诹分性唬骸吧訇栘赎?，同一相火，相火入于內(nèi)是厥陰病，相火出于表為少陽病。”由此可以看出少陽厥陰兩經(jīng)關(guān)系緊密，少陽與厥陰互為表里，少陽為半表半里，具有從表到里樞轉(zhuǎn)陽氣的作用；厥陰則陰盡陽生，有從內(nèi)至外調(diào)節(jié)疏泄氣血的功能。少陽為由陽入陰的陽樞，厥陰為由陰出陽的陰樞［4］。少陽偏于表而主氣分，厥陰偏于里而主血分。少陽與厥陰一表一里，與腎臟的氣化密切相關(guān)，在慢性腎臟病的發(fā)病中起著重要的作用。

此外，慢性腎臟病濕濁的形成與少陽三焦也密切相關(guān)。正如《類經(jīng)》曰：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便?！比顾啦焕?，水液停聚日久化為濕濁。濕濁壅塞上焦，肺失宣降，則精微不得敷布，直下膀胱而成蛋白尿；濕濁蘊結(jié)中焦，脾胃升降失常，可出現(xiàn)惡心、納呆、乏力等癥，脾失統(tǒng)攝，精微下泄可成蛋白尿；濕濁阻于下焦，擾動腎臟則腎失封藏，可形成蛋白尿，濕濁化熱下注膀胱，可迫血妄行而致血尿。最終，濕濁內(nèi)蘊成毒，升清降濁逆亂，可成上關(guān)下格之危證。

1.2 慢性腎臟病少陽相火與本虛的關(guān)系 慢性腎臟病發(fā)病的根本在于腎精虧虛。《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨。”腎為先天之本，蘊藏著元陰元陽，腎陰腎陽二者對立統(tǒng)一，協(xié)同合作，共同維護(hù)著氣化的平衡。《素問·脈要精微論》謂“腰者，腎之府”，腎精虧虛，不能充養(yǎng)腎府，可出現(xiàn)腰酸腰痛；腎精不足，骨髓化生無源，骨骼失養(yǎng)，可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等癥；髓不能生血，可出現(xiàn)腎性貧血；腎陽為一身陽氣之本，腎陽不足，則失其蒸騰氣化之功，故本病易出現(xiàn)水腫。

在調(diào)節(jié)腎藏精方面，少陽與厥陰發(fā)揮著重要作用。膽為甲木，肝為乙木，正常情況下，甲木降則乙木升，少陽相火降入腎水，腎水始溫。若腎水不溫，不僅失其蒸騰氣化之功，而且水不生木，厥陰之木不升，陷而化風(fēng)，可導(dǎo)致腎精不藏及清濁逆亂，出現(xiàn)慢性腎臟病的蛋白尿及代謝產(chǎn)物的潴留。

此外，少陽不足也易釀生痰濁。《成方便讀》曰：“膽為甲木……木不達(dá)則痰涎易生，痰為百病之母，所虛之所即受邪之處?！蹦懙氖栊构δ苁軗p，則致脾土郁而不達(dá)，痰涎內(nèi)生。膽為少陽之腑，可啟運全身陽氣。少陽為一陽初生，在人體則寓少火之象，游行上下，以成溫煦長養(yǎng)之功［5］。痰涎內(nèi)停，日久形成痰熱，痰熱內(nèi)擾，故出現(xiàn)失眠多夢易醒等癥；痰濕日久，化而成濁毒，故臨床可見血肌酐升高。

2 從少陽論治慢性腎臟病的經(jīng)驗

導(dǎo)師王茂泓基于以上對少陽與慢性腎臟病關(guān)系的認(rèn)識，憑借豐富的臨床經(jīng)驗，深入挖掘“以少陽之中，厥陰木也，木火同氣，木從火化”經(jīng)典理論，認(rèn)為厥陰為病是虛、濕、瘀、毒病機(jī)形成的根本，基于少陽與厥陰表里的關(guān)系，從少陽論治慢性腎臟病取得了意想不到的效果，臨床常以柴芩溫膽湯加減為主方。

柴芩溫膽湯具有理氣化痰，清膽和胃之功效。膽為中正之官，清凈之府，邪擾膽府則諸癥叢生，正如宋代陳無擇《三因極一病證方論》云：“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣摶，變生諸證。或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！辈褴藴啬憸珳厍逋?，故可調(diào)理陰陽。從少陽治腎，升清降濁，對于慢性腎臟病的標(biāo)本之癥均可兼顧。

方中柴胡、黃芩入少陽經(jīng)，柴胡升舉氣機(jī)之下陷，黃芩和降氣機(jī)之上逆，半夏辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔；配以竹茹以清熱化痰，除煩止嘔，與半夏共奏化痰和胃，清解膽熱之功；陳皮、枳殼理氣化痰，寓氣順痰消之理；改茯苓為土茯苓健脾胃，除濕解毒，且能入絡(luò)搜剔濕熱之蘊毒；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。導(dǎo)師還根據(jù)不同的兼癥進(jìn)行藥物的調(diào)整，如瘀血阻絡(luò)合用桂枝茯苓丸；腎陽不足合用千金溫脾湯；脾虛較重者合用理中湯，濁毒內(nèi)蘊者加用土茯苓、蠶砂等；濕熱重者加用積雪草、爵床、虎杖；夜寐欠佳者加用夜交藤、合歡皮等。常觀其脈證，隨證治之。

3 病案舉隅

3.1 病案1 何某某，女，53歲，2016年5月5日初診。患者因反復(fù)腰酸腰痛6年，腰痛加重伴雙下肢浮腫3月余入德興市人民醫(yī)院骨科就診，查腎功能示：肌酐505umol/L，尿素25.55mmol/L，尿酸388umol/L，予前列地爾等治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。于2016年5月入我院腎病科住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。2017年1月20日患者查腎功能示：血肌酐813umol/L，尿素42.6mmol/L，尿酸 457umol/L，現(xiàn)癥：腰酸腰痛，乏力，偶有頭昏感，稍感胸悶，食納夜寐一般，精神一般，大便2～3次/天，量少，小便頻急，尿量約1800mL，舌質(zhì)暗紅，苔黃稍膩，脈弦滑，寸弱。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病5期；中醫(yī)診斷：慢性腎衰?。ㄆ⒛I氣虛，痰瘀互結(jié)）。方予以溫膽湯及桂枝茯苓丸加減：黃芪30g，黨參15g，法半夏15g，陳皮 15g，土茯苓 45g，枳殼 15g，竹茹 30g，當(dāng)歸 15g，桂枝 15g，桃仁 15g，制附片15g先煎，制大黃10g，丹皮30g，生姜6片。14劑，水煎服，日一劑，分早晚2次溫服。囑患者低鹽低脂低蛋白飲食。二診：藥后患者訴腰酸腰痛減，口苦，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈細(xì)弦滑。血肌酐640umol/L，尿素30mmol/L，尿酸340umol/L。守上方去黃芪、黨參，加柴胡10g，黃芩10g，杜仲30g，繼續(xù)服用14劑。三診：藥后患者腰部酸脹不顯，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦細(xì)而散。血肌酐543umol/L，尿酸225umol/L。守二診方加烏梅10g，以上中藥加減服用4月，患者癥狀明顯改善，多次復(fù)測血肌酐428～517umol/L。現(xiàn)患者左手已行動靜脈造瘺術(shù)以備行血液透析治療。

3.2 病案2 魏某某，男，67歲，2017年6月16日初診。反復(fù)雙下肢浮腫1年余，加重伴血肌酐異常7天?；颊哂?年前因雙下肢浮腫至我院檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白++、尿隱血+++，予口服黃葵膠囊、百令膠囊，內(nèi)服中藥治療后浮腫減輕，尿蛋白維持在+-至+、隱血+至++。7天前患者因雙眼瞼及雙下肢浮腫，心慌，于我院查腎功能示：血肌酐157umol/L，尿酸534umol/L，尿常規(guī)示：隱血++、蛋白+?，F(xiàn)癥見：眼瞼及雙下肢浮腫，腰酸腰痛，胸悶心慌，惡心欲吐，四肢麻木，口干口苦，食納欠佳，夜寐差，大便1次/天，夜尿4～5次，小便有泡沫，舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)弦滑，寸浮。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病2期；中醫(yī)診斷：慢性腎衰病（痰瘀互結(jié)，升降逆亂）。方選柴芩溫膽湯及桂枝茯苓丸加減：柴胡10g，黃芩10g，法半夏15g，竹茹15g，枳殼15g，陳皮15g，土茯苓30g，桂枝15g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁 15g，茯苓30g，杜仲30g。14劑，水煎服，日一劑，分早晚2次溫服。囑患者避風(fēng)寒，低鹽低脂低蛋白飲食。二診：藥后患者訴腰酸腰痛緩解，口苦，無口干，稍感胸悶心慌，雙下肢輕度浮腫，舌質(zhì)暗紅，苔淡黃，脈弦滑。復(fù)查血肌酐138umol/L，尿酸454umol/L，隱血++。守上方加澤瀉15g，繼續(xù)服用7劑。三診：藥后患者頗覺舒適，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦，寸浮。血肌酐124umol/L，尿酸325umol/L，隱血+。守方加枸杞20g，繼服14劑。以上方加減治療3個月，患者臨床癥狀較前大為緩解，多次復(fù)查血肌酐110～122umol/L。

［1］Ene-Iordache B, Perico N, Bikbov B, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk in six regions of the world(ISN-KDDC):acrosssectional study [J]. Lancet Glob Health, 2016, 4(5):307-319.

［2］Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey [J]. Lancet, 2012, 380(9838):815-822.

［3］華有福,蔡嬌芬,王茂泓,等.從厥陰論治糖尿病腎病[J].江西中醫(yī)藥, 2017, 48(5):29-30.

［4］孫云松,于俊生.論“厥陰為樞”[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2010,25(7):982-984.

［5］林士毅,吳修符.小柴胡湯在柴胡類方中的作用機(jī)理探討[J].福建中醫(yī)藥, 2007, 38(4):3-5．