★ 邱全福 劉忠林 蔣小敏（.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書院206級(jí)碩士研究生 南昌330025；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

牙痛為多種牙齒疾病和牙周疾病常見癥狀之一，分別出現(xiàn)在“牙癰”“牙痛”“牙宣”等牙病中［1］。臨床療法常以西醫(yī)的消炎止痛為主，但療效欠佳，轉(zhuǎn)而求治中醫(yī)，中醫(yī)則以清胃散清胃火，玉女煎和三才封髓丹清虛火，川芎茶調(diào)散散風(fēng)火。然而，單純的某一證型極為少見，常常多個(gè)證型共見，更重要的是，由于疾病的復(fù)雜多變，還常兼夾風(fēng)寒痰濕等因素，病位常涉及脾胃、肝膽、心腎，故臨證時(shí)需靈活變通。

1 牙痛的病因病機(jī)

本病的產(chǎn)生多由飲食不節(jié)，情志失宜，起居無(wú)常所致。飲食不節(jié)者，燥熱之品或助胃火而實(shí)火上灼、或傷胃陰而虛火上炎，生冷寒涼則傷胃陽(yáng)或致衛(wèi)氣虛而表不固易感外邪、或生痰濕水飲而隨陽(yáng)明經(jīng)氣化熱轉(zhuǎn)燥上擾齒齦。情志失宜者，緊張、焦慮、壓抑、郁悶等悲觀情緒影響人體氣機(jī)，少陽(yáng)之氣不舒，厥陰之血不行，太陰之痰濕由生，致少陽(yáng)氣郁厥陰血瘀，氣血失和而易腠理開，太陰痰濕阻滯少陽(yáng)機(jī)樞，則風(fēng)寒閉表、邪從風(fēng)火化，痰濕郁遏少陽(yáng)三焦之相火，風(fēng)火上炎，而見齒痛。起居無(wú)常者，陰津暗耗，則相火虛浮，水不濟(jì)火，君火亢盛，君相之火上炎，亦可見齒痛。

1.1 邪犯陽(yáng)明，痰濕上蒸 足陽(yáng)明胃與手陽(yáng)明大腸之腑，共主傳化物而不藏，胃主受納水谷，喜潤(rùn)惡燥，腸司傳化糟粕，實(shí)而不滿，若食辛辣煎炸之品，則化熱轉(zhuǎn)燥，耗傷胃腸之陰津，胃腸燥熱，又因陽(yáng)明多氣多血，且《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈第十》云：“大腸手陽(yáng)明之脈……其支者……入下齒中，還出挾口……是動(dòng)則病齒痛頸腫”“胃足陽(yáng)明之脈……入上齒中……入大趾間出其端。”實(shí)火、虛火循經(jīng)上擾齒齦，致齦槽腫赤，齒齦熱痛?；驔鍪忱滹?，損傷胃陽(yáng)，而胃為先天之本，則易外受風(fēng)濕熱之邪，而成陽(yáng)明風(fēng)濕熱之癥。足太陰脾臟，主運(yùn)化，升清陽(yáng)，食飲不節(jié)，或憂思傷脾，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，水谷精微不得運(yùn)化而內(nèi)生痰濕，脾胃互為表里，同屬中州，脾所生之痰濕，隨陽(yáng)明胃熱燥熱化，成風(fēng)濕痰熱之癥，上循齒齦，則常見陽(yáng)明風(fēng)熱挾太陰痰濕上蒸之候。

1.2 少陽(yáng)郁熱，膽火上炎 足少陽(yáng)膽木，疏利腑氣，故情志不遂則氣機(jī)郁遏，然氣為血之帥，血為氣之母，故氣病及血而致氣血不和，常易招致外邪，《傷寒論》第97條云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”［2］。故長(zhǎng)期情志不舒或素體氣血虛弱者，腠理疏松，風(fēng)寒之邪外襲，則邪閉少陽(yáng)半表半里而偏于表，表氣一閉，里氣自郁，又少陽(yáng)之上，火氣主之，邪中少陽(yáng)，則從風(fēng)火化，而致風(fēng)火上炎之候，正如《傷寒論》第264條云：“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩者”，臨床上，情志不遂者，常有默默不欲飲食，如《傷寒論》第96條云：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不飲食”，此為少陽(yáng)氣郁，疏泄失職，影響太陰脾之運(yùn)化，而脾胃運(yùn)化失常又生痰飲水濕，則中焦受氣不取汁，而化痰飲水濕，因而郁遏少陽(yáng)相火，加重少陽(yáng)氣郁，所以，單從健運(yùn)脾胃去治脾胃病，而不舒暢少陽(yáng)機(jī)樞，往往久治乏效，反之亦然。故少陽(yáng)氣郁化火上炎者，又常兼太陰痰濕水飲中阻，其治療關(guān)鍵則在于散少陽(yáng)寒風(fēng)之閉，開少陽(yáng)氣機(jī)之郁，兼運(yùn)化太陰痰濕。

1.3 少陰心腎不交，心火上炎，陰火上亢 《靈樞·五味論》云：“齒者，骨之所終也?！薄端貑枴ゐ粽摗吩疲骸澳I主身之骨髓。”可知牙齒的病變常與腎相關(guān)，且《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……三七，腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極”與“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……三八，腎氣平均……故真牙生而長(zhǎng)極。五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！敝赋?，隨著年齡的增長(zhǎng)，牙齒從無(wú)到有、從堅(jiān)固到枯槁、脫落，都與腎氣、腎精的充盛和衰退密切相關(guān)，由此可知，牙痛與腎的關(guān)系主要兩個(gè)因素，一者隨著年齡增長(zhǎng)，人的腎氣、腎精由盛轉(zhuǎn)衰，五臟六腑尚難榮養(yǎng)，何況齒為骨余，屬身之細(xì)枝末節(jié)，腎氣更難顧及，此自然之道也，故腎之陰不足，水不上濟(jì)于心，致心火亢盛，心火與虛火獨(dú)燎于上，而作齒痛，綿綿不止，周而復(fù)始。二者今時(shí)之人，起居無(wú)節(jié)，以妄為常，熬夜則液耗陰傷，陰不斂陽(yáng)，少陰虛火妄動(dòng)，又陰損于下，水火不濟(jì)，致心火獨(dú)亢于上，則骨髓齒齦，皆受其煎熬?；蛴幸杂咂渚?，精虧齒失所養(yǎng)，亦可齒痛。然衛(wèi)陽(yáng)出于下焦，少陰里虛，則衛(wèi)陽(yáng)亦虛于表，故常致寒風(fēng)外受，循經(jīng)上擾齒齦，治療時(shí)當(dāng)表里兼顧。

2 分型證治

2.1 邪犯陽(yáng)明，痰濕上蒸 癥見口臭口渴，齦槽腫赤，牙縫增寬，甚者動(dòng)搖，牙齒痛甚、或及頭面，或遇熱則齒痛愈甚?；蛞娛紣汉汈Ш笾?，或發(fā)熱，或汗出較多。若熱傷陽(yáng)明血絡(luò)，則牙齦滲血，熱毒甚者，可化腐成膿。若胃腸燥熱傷津，則大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅、苔黃厚膩，脈浮滑數(shù)。治當(dāng)散陽(yáng)明之風(fēng)，去太陰之痰濕，兼補(bǔ)陽(yáng)明太陰之虛。選方：川芎茶調(diào)散合甘露飲子加減。藥物組成：川芎10g、荊芥10g、防風(fēng)10g、薄荷10g、白芷10g、枳殼10g、升麻10g、石斛10g、生地10g、茵陳10g、藿香10g、甘草10g、陳皮10g。方中石斛、生地、清胃熱生陰津以補(bǔ)陽(yáng)明之虛，兼制諸藥升散耗氣之虞；升麻、甘草解熱毒；枳殼、升麻一升一降以暢氣機(jī)；藿香、茵陳、陳皮去太陰痰濕；荊芥、薄荷、防風(fēng)去風(fēng)，川芎祛風(fēng)濕又兼止痛，白芷既療牙痛，又為陽(yáng)明引經(jīng)之藥，則陽(yáng)明之火得散，陰津得補(bǔ)，風(fēng)濕俱去，而牙痛自止。

2.2 少陽(yáng)郁火，膽火上炎 以情志抑郁不舒或急躁易怒，口苦，咽干等氣機(jī)郁滯，或郁而化火等少陽(yáng)機(jī)樞不利諸癥為顯。手少陽(yáng)三焦者，水道出焉，能布行水火，轉(zhuǎn)輸營(yíng)血，通會(huì)真元，故又常兼見默默不欲飲食，腹中痛，喜嘔等木郁土壅之癥，土壅痰濕水飲內(nèi)生，又反過(guò)來(lái)郁阻少陽(yáng)焦膜之通道，故不開少陽(yáng)之郁，則土壅之癥難除。治宜清疏少陽(yáng)氣郁，兼治太陰之虛。方用丹梔逍遙散合小柴胡湯加減。藥物組成：丹皮10g、梔子8g、當(dāng)歸10g、白芍10g、柴胡 10g、茯苓 12g、白術(shù) 10g、甘草 6g、黃芩10g、半夏 10g、郁金 10g、菖蒲 10g、瓜蔞殼 10g。方中柴胡疏少陽(yáng)氣郁；黃芩、丹皮、梔子清少陽(yáng)郁熱；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)陰血以柔少陽(yáng)之氣；茯苓、白術(shù)、半夏、甘草共奏健脾去太陰痰濕之效，以去焦膜痰濕郁阻之源；郁金、菖蒲、瓜蔞殼開焦膜之郁、化焦膜之痰濕，以治其標(biāo)。

2.3 心腎不交，心火上炎 癥見牙痛隱隱，牙中空且惡臭，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，牙齦微紅腫甚至萎縮，牙齒松動(dòng)，或伴腰膝酸軟，潮熱盜汗，神疲欲寐，脈沉細(xì)等腎陰虛、陰火上亢等癥狀者，多因足少陰腎陰精暗耗，虛火上炎，齒齦失于濡養(yǎng)，又被陰火煎熬所致。若伴心煩失眠，心悸怔忡，舌尖紅，脈細(xì)數(shù)等心火上炎者，為腎陰虧耗，水火不濟(jì)，心火亢盛所致。治當(dāng)補(bǔ)腎陰，斂虛火，清心火，兼去風(fēng)寒。方用玉女煎合交泰丸加減，后期以大補(bǔ)陰丸善后。藥物組成：麥冬10g、 生地10g、牛膝12g、知母10g、黃柏10g、黃連10g、肉桂3g、荊芥10g、防風(fēng)10g、白芷10g。方中麥冬、生地、牛膝補(bǔ)腎陰，配合知母、黃柏又清虛火；黃連、肉桂交通少陰心腎；傷于風(fēng)者，上先受之，故用荊芥、防風(fēng)以去在表之寒風(fēng)，白芷療牙痛效佳。

3 典型病案

患者王某，男，20歲，牙痛1周。1周來(lái)口中吸入冷風(fēng)、沾涼食冷飲則痛甚。曾服牛黃解毒片，甲硝唑，清胃散，玉女煎等藥均未見效。自訴1周前連吃2次漢堡、炸雞腿，平素喜食辛辣葷食，四肢肌肉使不上力，汗出不能透達(dá)周身，口臭明顯，常發(fā)口瘡、牙痛，食后腹脹。平時(shí)心情壓抑郁悶，喜嘆息，咽中有痰，能吐出一部分?？滔乱姡貉劳?，口中吸入冷風(fēng)、占涼食冷飲及咀嚼時(shí)痛甚，牙齦漫腫，刷牙時(shí)滲血，色鮮紅，牙齒色澤欠光亮，口臭，晨起口苦，易饑，食量一般，食后腹脹，每日晚十二點(diǎn)左右入睡，小便渾濁色黃，大便初頭干如羊屎狀后成軟條，舌淡紅，邊有齒印，苔中部黃膩，脈濡略數(shù)，兩尺略浮。辨證為：素體少陽(yáng)氣郁，少陰之火上炎，隨陽(yáng)明風(fēng)熱夾太陰之濕上蒸。治宜宣透陽(yáng)明太陰之風(fēng)濕熱以治其標(biāo)，兼以交通心腎、舒暢少陽(yáng)機(jī)樞以治其本。選方川芎茶調(diào)散合交泰丸加減。藥物組成：川芎10g、荊芥10g、防風(fēng) 10g、白芷 10g、枳殼 10g、升麻 10g、茵陳10g、藿香10g、陳皮10g、柴胡10g、黃連6g、肉桂3g，3劑。日1劑，分2次溫服。囑：若牙痛止，須來(lái)復(fù)診，調(diào)整用藥以改善其他不適。1周后復(fù)診，自訴服藥1劑后牙痛即止，但牙齦漫腫、心情抑郁未除，遂來(lái)就診。后以健脾疏肝、滋陰降火善后。

按：由于人體臟腑間的相互影響，病邪多有兼夾，同一種疾病常會(huì)產(chǎn)生不同的證候類型，因此，除了依據(jù)病癥、病史的之外，還要結(jié)合病人的體質(zhì)、生活起居、情志等因素的差異，仔細(xì)斟酌。臨床上，牙痛多從胃火、虛火、風(fēng)火論治，但如果忽略風(fēng)痰濕、風(fēng)濕熱、郁火等常見的兼夾因素，雖可取一時(shí)之效，然過(guò)用清熱藥常導(dǎo)致寒涼敗胃，冰伏郁火，或過(guò)用滋膩，使風(fēng)濕痰熱纏綿留戀，常致牙痛反復(fù)發(fā)作。此例患者，平素情志不遂，而成少陽(yáng)氣郁之體，起居無(wú)常，而助少陰陰虛陽(yáng)浮之勢(shì)，又飲食不節(jié)，而生陽(yáng)明太陰之風(fēng)濕熱，故郁火、實(shí)火、虛火、風(fēng)濕之熱循經(jīng)上擾，因單純服用牛黃解毒片、甲硝唑、清胃散、玉女煎等清熱藥均未見效，諸火、風(fēng)痰濕被寒涼之品郁遏冰伏，遂以防風(fēng)、荊芥散陽(yáng)明之風(fēng)；茵陳、藿香透陽(yáng)明太陰之濕；柴胡、枳殼舒少陽(yáng)之郁；枳殼、升麻、陳皮升降調(diào)中；使清升濁降，則陰火自散?？谥形肜滹L(fēng)、沾涼食冷飲則痛甚者，腎中有寒，故以肉桂溫散，配黃連又可交通心腎，君相之火自安；川芎、白芷祛風(fēng)除濕而療齒痛，諸藥合用，則風(fēng)火濕得以透散，少陽(yáng)之郁自解。

［1］左大鵬.三才封髓丹治療虛火牙痛96例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008, 17(8):1 199-1 200.

［2］胡正剛.傷寒六經(jīng)表證分類學(xué)習(xí)淺識(shí)-參考姚荷生《有關(guān)疾病分類學(xué)綱目》[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 37(6):671-674.