王春偉，劉春艷，董 丹，文繼紅

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院普通婦一科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

畸胎瘤可發(fā)生于骶尾部、縱隔、腹膜后和性腺，最常見(jiàn)于女性卵巢[1]。卵巢畸胎瘤可發(fā)生于任何年齡，占卵巢原發(fā)腫瘤的10%～20%[2]，常見(jiàn)于育齡期女性，分為成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤。畸胎瘤多為單側(cè)，中等大小，多數(shù)直徑為4～15 cm，少數(shù)為巨大型[3]，多呈緩慢增長(zhǎng)，患者大多無(wú)任何癥狀。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫為具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)并周期性出血，形成的單個(gè)或多個(gè)囊腫，因陳舊性血液聚集在囊內(nèi)形成咖啡色黏稠液體，似巧克力，故又稱“卵巢巧克力囊腫”。卵巢畸胎瘤及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)病率均較高，二者組織學(xué)來(lái)源及發(fā)病機(jī)制不同，常單獨(dú)發(fā)生，同時(shí)發(fā)生于一側(cè)卵巢偶有報(bào)道[4-7]，但巨大卵巢畸胎瘤粘連于肝臟下方且并發(fā)對(duì)側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫罕見(jiàn)。本院收治1例肝下巨大卵巢成熟性囊性畸胎瘤并發(fā)對(duì)側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，現(xiàn)對(duì)患者的臨床癥狀、診斷流程和診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，26歲，因體檢發(fā)現(xiàn)“腹腔巨大腫物”6 d入院?；颊咭鸦槲从?，無(wú)流產(chǎn)史，平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)史。既往患者8歲時(shí)因“急性闌尾炎”于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行“闌尾切除術(shù)”。查體：一般狀態(tài)好，發(fā)育正常，心肺聽(tīng)診未聞及異常。腹部膨隆，可觸及一巨大腫物，上達(dá)劍突，下達(dá)臍水平，右側(cè)達(dá)腋前線，左側(cè)達(dá)鎖骨中線，無(wú)活動(dòng)性，無(wú)壓痛。婦科檢查：宮體前位，大小及形態(tài)正常，活動(dòng)欠佳，無(wú)壓痛；右側(cè)附件區(qū)未觸及異常，左側(cè)附件區(qū)可觸及約5 cm×6 cm大小囊性腫物，活動(dòng)欠佳，無(wú)壓痛。

1.2 影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查婦科腔內(nèi)彩超：子宮前位，子宮體大小50 mm×44 mm，形態(tài)正常，被膜光滑，肌壁回聲不均勻，宮腔線不清晰，內(nèi)膜厚7 mm。右卵巢大小及回聲正常；左卵巢內(nèi)見(jiàn)61 mm×48 mm囊性光團(tuán)回聲，內(nèi)液稠。右上腹見(jiàn)上達(dá)肋下、下達(dá)臍水平、右側(cè)至腋前線、左側(cè)至左鎖骨中線囊性光團(tuán)回聲，有分隔，內(nèi)液清。全腹多排CT平掃+三期增強(qiáng)掃描：肝臟形態(tài)欠規(guī)整，肝門肝裂略寬，動(dòng)脈期肝右葉膈頂處見(jiàn)結(jié)節(jié)狀異常強(qiáng)化影，靜脈期末未見(jiàn)明顯顯示，肝左葉見(jiàn)小囊腫影，直徑約0.4 cm，肝左葉及右葉后段可見(jiàn)類圓形低強(qiáng)化影，直徑為0.7～1.5 cm。肝內(nèi)膽管略擴(kuò)張。膽囊不大，壁不厚，腔內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張。胰腺形態(tài)規(guī)整，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，胰管未見(jiàn)擴(kuò)張。脾臟不大，其內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。右腹部可見(jiàn)巨大團(tuán)塊狀混雜密度影，最大層面為20 cm×13 cm，其內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度、鈣化密度及軟組織密度影，臨近臟器呈受壓狀態(tài)改變，病變壓迫肝門區(qū)膽管。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：CA125 41.03 U·mL-1，CA199 176.20 U·mL-1，AFP 4.91 μg·L-1，CEA 0.63 μg·L-1，CA 153 5.74 U·mL-1，CA72-4 0.91 U·mL-1，NSE 14.5 μg·L-1， 非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原21-1為1.61 μg·L-1，人附睪蛋白4為4.52 pmol·L-1。

1.3 手術(shù)方法患者入院后診斷為腹腔巨大畸胎瘤，因CT報(bào)告腫瘤位于腹腔內(nèi)且與肝臟關(guān)系密切，故可排除腹膜后腫瘤。因畸胎瘤常見(jiàn)于女性卵巢，雖婦科腔內(nèi)彩超提示右卵巢大小及回聲正常，結(jié)合患者既往兒童時(shí)行“闌尾切除術(shù)”，考慮可能為右側(cè)卵巢畸胎瘤粘連于上腹部肝門區(qū)，遂由本科與肝膽外科醫(yī)生共同實(shí)施手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右上腹巨大腫瘤大小為40 cm×35 cm×30 cm，表面光滑，腫瘤上達(dá)膈下，下至臍水平，與右側(cè)宮角相連，來(lái)源于右側(cè)卵巢，腫瘤后壁與肝左葉粘連，將肝臟擠向右上方，輸卵管位于腫瘤表面，細(xì)長(zhǎng)。宮體大小正常，左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫大小為7 cm×6 cm×6 cm，表面光滑，呈灰白色，與盆底腹膜及乙狀結(jié)腸系膜粘連，左側(cè)輸卵管正常。右下腹見(jiàn)大網(wǎng)膜及纖維粘連帶與腹壁粘連。因該患尚未生育，故行雙側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)及卵巢重建術(shù)、盆腹腔粘連松解術(shù)。術(shù)中冰凍切片病理報(bào)告：右側(cè)卵巢囊性畸胎瘤，含有較多腦神經(jīng)組織，未見(jiàn)肯定不成熟成分。

1.4 治療結(jié)果及預(yù)后術(shù)后病理回報(bào)：右側(cè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤，其內(nèi)見(jiàn)較多腦神經(jīng)組織；左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。術(shù)后患者恢復(fù)良好，切口愈合后出院。為預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)及患者有生育要求，出院后于本院生殖中心繼續(xù)給予達(dá)菲林3.75 mg肌注，每28 d 1次，連用4次，并定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CA125及CA199逐漸降至正常，未見(jiàn)卵巢畸胎瘤及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。因術(shù)后1年內(nèi)患者未自然受孕，于本院生殖中心行體外授精凍融胚胎移植術(shù)(IVF-FET)受孕，現(xiàn)已足月剖宮產(chǎn)分娩一健康女?huà)耄S訪至今2年余，未見(jiàn)卵巢畸胎瘤及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。

2 討 論

卵巢組織成分復(fù)雜，是全身各臟器原發(fā)腫瘤類型最多的器官，卵巢生殖細(xì)胞腫瘤發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤[2]。卵巢畸胎瘤是婦科常見(jiàn)生殖細(xì)胞腫瘤，多見(jiàn)于青少年，成年人相對(duì)少見(jiàn)[8]，根據(jù)病理類型一般可分為成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤[9]。卵巢成熟性畸胎瘤居多，占畸胎瘤95%以上，少數(shù)為未成熟性畸胎瘤；多數(shù)為囊性，少數(shù)為實(shí)性[2]。成熟性畸胎瘤屬良性腫瘤，但有惡變潛質(zhì)，1%～2%的病例可發(fā)生惡變，預(yù)后較差[10]。該病多為單側(cè)，雙側(cè)占10%～17%，腫瘤中等大小，呈圓形或卵圓形，壁光滑、質(zhì)韌。卵巢畸胎瘤患者大多無(wú)任何癥狀，腫瘤呈緩慢增長(zhǎng)。CT為該病最佳影像學(xué)檢查方法, 對(duì)本病的定位和定性診斷有決定性作用[11]，CT多表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)含有脂肪和鈣化成分，可見(jiàn)骨骼或牙齒影[12]。該例患者系年輕女性，因腫瘤位于右上腹部，肝臟下方，通過(guò)CT檢查明確診斷為畸胎瘤且除外腹膜外腫瘤；因該患既往于兒童期行“闌尾切除術(shù)”，故考慮該患可能為右側(cè)卵巢畸胎瘤緩慢生長(zhǎng)且粘連于右上腹部所致。本例患者卵巢畸胎瘤直徑達(dá)40 cm，且腫瘤粘連于肝臟下方，并將肝臟擠壓變形、膽管擴(kuò)張，實(shí)屬罕見(jiàn)。卵巢畸胎瘤的治療方法是手術(shù)治療[13]，對(duì)于年輕、有生育要求的患者可行患側(cè)附件切除術(shù)或者患側(cè)腫瘤切除術(shù)。

子宮內(nèi)膜異位癥為子宮內(nèi)膜細(xì)胞在異位生長(zhǎng)、發(fā)育、出血并引起相應(yīng)癥狀[14],是女性的常見(jiàn)病。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有經(jīng)典的“經(jīng)血逆流”學(xué)說(shuō)、種植學(xué)說(shuō)及苗勒管殘跡學(xué)說(shuō)等[15]。子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于育齡期女性，卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯，絕大多數(shù)累及一側(cè)，易形成子宮內(nèi)膜異位囊腫，囊腫大小不一，直徑約為5 cm，大至10～20 cm，內(nèi)含似巧克力樣糊狀陳舊性液體，故又稱卵巢巧克力囊腫。超聲檢查可顯示卵巢子宮異位內(nèi)膜所形成囊腫的特異性，是最為常用的一種臨床診斷方式。卵巢子宮內(nèi)膜異位典型癥狀為下腹痛、痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)異常及性交不適等，但仍有25%患者無(wú)任何癥狀[2]。腹腔鏡手術(shù)是主要治療方法，因其可有效清除病灶，再構(gòu)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，提高妊娠率，大大提升子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥的治療效果，已成為子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[16]。研究[17]表明：30%～58%的不孕婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥，且30%～50%的內(nèi)膜異位癥患者伴有不孕，自然流產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)約40%。對(duì)于有生育要求的因子宮內(nèi)膜異位癥而不孕的患者，解決生育問(wèn)題是首要治療目標(biāo)[18]。由于子宮內(nèi)膜異位癥本身具有增生、浸潤(rùn)、擴(kuò)散的特性，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[19]，故術(shù)后應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)治療以降低其復(fù)發(fā)率。該例患者術(shù)前無(wú)不孕病史，無(wú)痛經(jīng)，術(shù)后給予GnRHa治療，以降低子宮卵巢內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)率。

卵巢成熟性畸胎瘤及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫二者組織學(xué)來(lái)源及發(fā)病機(jī)制不同，常單獨(dú)發(fā)生。研究[3-6，20]結(jié)果顯示：卵巢成熟性畸胎瘤及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫同時(shí)發(fā)生于一側(cè)卵巢偶有報(bào)道，分別發(fā)生于雙側(cè)卵巢罕見(jiàn)。該患右側(cè)巨大卵巢成熟性囊性畸胎瘤粘連于肝臟下方已屬少見(jiàn)，同時(shí)并發(fā)左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫則更為罕見(jiàn)。上述2種疾病的治療方式均為手術(shù)治療，對(duì)于年輕、有生育要求的患者可行患側(cè)附件切除術(shù)或者患側(cè)腫瘤切除術(shù)，手術(shù)途徑可經(jīng)腹部手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。該例患者經(jīng)腹行雙側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)及卵巢重建術(shù)，為預(yù)防術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)及盡早受孕故給予GnRHa治療4次， 因停藥后未自然受孕，及時(shí)給予IVF-ET助孕，成功分娩一健康女?huà)?，隨訪至今未見(jiàn)卵巢畸胎瘤及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。

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