李麗芳,葉 真

(1.福建省廈門市婦幼保健院超聲科，福建 廈門 361003; 2.福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院超聲科，福建 福州 350005)

靜脈導(dǎo)管(ductus venosus，DV)是胎兒時(shí)期3個(gè)特殊循環(huán)途徑之一，是連接腹內(nèi)臍靜脈與下腔靜脈進(jìn)入心臟的特殊通道，來(lái)自胎盤的富氧血通過(guò)DV泵入下腔靜脈。文獻(xiàn)[1]報(bào)道：在孕8～10周胎兒DV的血流頻譜就有可能被記錄到。與其他外周靜脈比較，DV的血流頻譜變化能比較準(zhǔn)確、可靠地反映胎兒心臟功能狀況[2-3]。DV開(kāi)口處有括約肌功能，調(diào)節(jié)血流阻力與壓力[4-5]。53%的臍靜脈血要流經(jīng)此纖細(xì)血管，因此DV的流速非常高，彩色多普勒超聲表現(xiàn)為明亮的彩色血流信號(hào)，通過(guò)多普勒超聲可以測(cè)得這一流速。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[6-13]均表明：正常胎兒的DV頻譜血流參數(shù)與孕周期有明顯的相關(guān)性，但是各研究的孕周期不一，研究人群對(duì)象不同，且大部分分析主要集中在孕早期，對(duì)孕中晚期的研究樣本較少。目前尚無(wú)有關(guān)孕期全程的正常胎兒靜脈血管的血流頻譜報(bào)道。本研究旨在探討正常胎兒發(fā)育全程DV血流頻譜的檢測(cè)方法，探討正常胎兒DV血流頻譜隨孕周變化的規(guī)律，建立正常胎兒DV血流參數(shù)的參考值范圍。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2010年4月—2014年7月在福建省廈門市婦幼保健院就診的孕11～40周單胎孕婦320人，孕婦年齡20～43歲，平均年齡(29.2±3.9)歲。根據(jù)孕齡分成8個(gè)孕周組：11～13+6周、14～17+6周、18～21+6周、22～24+6周、25～27+6周、28～31+6周、32～35+6周和36～40周組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦均身體健康，無(wú)飲酒、吸煙、高血壓病、糖尿病及心、肝、腎等方面病史，產(chǎn)科臨床檢查和超聲篩查胎兒均未見(jiàn)異常。

1.2 儀器和檢查方法采用GE Voluson 730 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率4.0～6.0 MHz。 檢查方法：孕婦仰臥位或側(cè)臥位，按超聲產(chǎn)科檢查程序，先完成常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查和產(chǎn)科測(cè)量，確定孕周及評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，然后重點(diǎn)進(jìn)行胎兒DV的超聲檢測(cè)。首先二維超聲顯示DV，取胎兒上腹部近中線矢狀略斜切面，顯示臍靜脈長(zhǎng)軸并向胎兒頭側(cè)追蹤，在臍靜脈轉(zhuǎn)向門靜脈左支前可探及一細(xì)小管狀結(jié)構(gòu)與下腔靜脈連接即為DV(圖1，見(jiàn)封三)。應(yīng)用彩色多普勒血流顯像，取樣框置于DV入口處，取樣容積(SV)為1～2 mm ，調(diào)節(jié)聲束與血流方向盡可能平行，校正角度<60°，在胎兒靜息狀態(tài)下記錄胎兒3個(gè)以上心動(dòng)周期DV血流的多普勒頻譜，由儀器測(cè)量軟件自動(dòng)測(cè)算。測(cè)量胎兒DV血流頻譜中的心室收縮期峰值速度(SV)、心房收縮期波谷峰值速度(aV)、DV的搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及心室收縮期峰值速度與心房收縮期波谷峰值速度比值(S/a)。胎兒DV的檢測(cè)時(shí)間<5 min。

2 結(jié) 果

2.1 正常胎兒DV血流頻譜的顯示率和頻譜表現(xiàn)孕11～35+6周正常胎兒DV的超聲顯示率為100%，孕36～40周DV顯示率為97.5%(39/40)。胎兒上腹部近中線矢狀略斜切面是超聲檢測(cè)DV的理想切面(圖1，見(jiàn)封三)，該切面可清晰顯示腹內(nèi)臍靜脈和DV的走向，可見(jiàn)DV連接于腹內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈之間，起于腹內(nèi)臍靜脈，止于下腔靜脈入右心房處。彩色血流顯像可見(jiàn)DV入口處亮度高于周圍靜脈的血流信號(hào)(圖2，見(jiàn)封三)。正常胎兒DV血流的多普勒頻譜表現(xiàn)為同向三相波(圖3，見(jiàn)封三)：心室收縮期波峰(S)、心室舒張?jiān)缙诓ǚ?D)和心房收縮期波谷(a)，a波與S、D波在基線的同一方向持續(xù)整個(gè)心動(dòng)周期。

2.2 正常胎兒DV的血流參數(shù)正常胎兒DV的SV隨胎齡增長(zhǎng)而逐漸升高(P<0.01)，aV隨胎齡增長(zhǎng)而升高更加明顯(P<0.01)，PI、RI和S/a則隨胎齡的增加而減低(P<0.01)。正常胎兒DV的血流參數(shù)的參考值見(jiàn)表1。

2.3 正常胎兒DV血流參數(shù)與孕周的關(guān)系應(yīng)用直線回歸分析胎兒DV的血流參數(shù)與孕周的關(guān)系，正常胎兒DV的峰值血流速度隨胎齡增長(zhǎng)而逐漸升高， SV與胎兒孕周關(guān)系的線性回歸方程：Y=18.44+1.043X(P<0.01)；aV與胎兒孕周關(guān)系的線性回歸方程：Y=1.143X-3.193(P<0.01)；PI與胎兒孕周關(guān)系的線性回歸方程：Y=1.075 00-0.020 49X,(P<0.01)；RI與胎兒孕周關(guān)系的線性回歸方程：Y=0.809 60-0.014 12X(P<0.01)；S/a與胎兒孕周關(guān)系的線性回歸方程：Y=3.693-0.066X(P<0.01)。見(jiàn)圖4～6。

表1 正常胎兒DV的血流參數(shù)

Tab.1 Parameters of blood flow of normal fetal DV

表1 正常胎兒DV的血流參數(shù)

GestationalageSV[v/(cm·s-1)]aV[v/(cm·s-1)]PIRIS/a11-13+631．09±8．1110．00±3．380．93±0．170．69±0．093．44±1．1014-17+634．14±10．5513．94±4．800．73±0．140．58±0．112．59±0．7418-21+638．38±8．1019．80±7．050．61±0．130．50±0．092．10±0．4122-24+642．52±7．6125．50±5．660．51±0．120．42±0．091．78±0．2625-27+649．10±8．9329．48±6．620．49±0．100．41±0．081．73±0．2328-31+651．28±13．9832．11±10．040．45±0．140．37±0．091．64±0．2732-35+653．11±11．1035．73±8．600．38±0．080．33±0．061．51±0．1636-4056．90±9．6537．87±7．970．35±0．110．31±0．091．49±0．28F27．00389．8165．4158．8247．79P<0．01<0．01<0．01<0．01<0．01

圖4 DV的SV(A)和aV(B)與胎兒孕周的關(guān)系

2.4 正常胎兒下腔靜脈和肝靜脈頻譜本文作者還觀測(cè)到： 孕31周正常胎兒下腔靜脈頻譜表現(xiàn)為a波反向的三相波(圖7，見(jiàn)封三)，孕40周正常胎兒肝靜脈頻譜表現(xiàn)為a波反向的三相波(圖8，見(jiàn)封三)。

3 討 論

正常胎兒DV血流頻譜為同向三相波，心房收縮期無(wú)反向血流，即整個(gè)心動(dòng)周期為前向血流[14]。

圖5 DV的PI(A)和RI(B)與胎兒孕周的關(guān)系

典型的DV多普勒血流頻譜表現(xiàn)為三相波：心室收縮期波峰S、心室舒張?jiān)缙诓ǚ錎和心房收縮期波谷a，a波與S、D波在基線的同一方向均為回心血流，持續(xù)整個(gè)心動(dòng)周期。由于DV的血流速度除了受血流方向與超聲束的夾角影響外，還受胎動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)及胎兒心率的影響，因此應(yīng)該在胎兒靜息狀態(tài)下記錄DV的血流頻譜，并且盡可能調(diào)節(jié)聲束與血流方向平行，校正角度小于60°以減少誤差。臍靜脈無(wú)波動(dòng)的血流頻譜變?yōu)镈V波動(dòng)的血流頻譜可能是胎兒心臟泵的作用[2]。右心房與臍靜脈之間的壓力差和DV生理性狹窄形成DV的高速血流。DV內(nèi)的血液在整個(gè)心動(dòng)周期持續(xù)流向右心房，表明DV與右心房存在一定的壓力差。

圖6 DV的S/a與胎兒孕周的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示：DV的SV和aV隨胎齡的增長(zhǎng)而逐漸升高，而aV升高更明顯；SV和aV隨胎齡的增長(zhǎng)而逐漸升高且呈直線回歸關(guān)系，DV的血流參數(shù)PI、RI和S/a則隨胎齡的增加而減低。可能是胎兒心室的順應(yīng)性隨胎齡的增長(zhǎng)不斷改善，胎盤及外周血管阻力隨胎齡增長(zhǎng)逐漸下降，后負(fù)荷隨胎盤逐漸成熟不斷減低而導(dǎo)致心室順應(yīng)性增加所致。

此外，本研究早期有2例孕周均小于13周(1例孕11+2周，1例孕12+2周)的正常胎兒出現(xiàn)心房收縮期波谷a波反向?？赡苡捎谠贒V的近心段，DV、下腔靜脈和肝靜脈三者位置鄰近，取樣容積可同時(shí)包含三者的血流，使DV血流頻譜中同時(shí)混合出現(xiàn)下腔靜脈或肝靜脈的血流頻譜，而后二者的血流頻譜中心房收縮波為離心血流，a波與S、D波的方向相反，離心反向a波可能會(huì)被誤認(rèn)為是DV的反向a波[15-16]。本研究結(jié)果顯示：當(dāng)孕早期正常胎兒出現(xiàn)反向a波時(shí)，通過(guò)局部放大、縮小取樣容積和調(diào)整取樣容積位置等可以取得正常的DV血流頻譜，從而與下腔靜脈和肝靜脈的頻譜相鑒別；DV血流參數(shù)中的SV和aV波動(dòng)范圍較大而PI、RI和S/a則重復(fù)性較好，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致?？赡苁怯捎贒V的血流速度會(huì)受角度、呼吸和心率等的影響，而后者不受角度的影響有關(guān)。

綜上所述，DV是胎兒時(shí)期特殊而重要的血管，在胎兒循環(huán)中，扮演著非常重要的角色。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)11～40孕周胎兒靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)，設(shè)計(jì)合理，成效明顯。

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