貝鵬劍，徐艷紅，劉 璐，李曉華，周建華，唐 紅，2

(1. 上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137；2. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200030)

唐紅教授現(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任、西醫(yī)內(nèi)科教研室主任、中西醫(yī)結合內(nèi)科教研室主任，上海市“十大”中醫(yī)高級臨床人才之一。在浦東新區(qū)的大力支持下，上海市第七人民醫(yī)院2014年成立了唐紅名中醫(yī)工作室，筆者有幸成為名中醫(yī)工作室傳承人之一并跟隨唐紅教授門診抄方。唐紅教授從事內(nèi)分泌臨床工作30余年，在治療糖尿病及其并發(fā)癥方面有自己獨到的經(jīng)驗，取得了良好的療效。筆者現(xiàn)將其治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗總結如下。

1 糖尿病性周圍神經(jīng)病變病因病機概述

糖尿病性周圍神經(jīng)病變是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀和/或體征。主要表現(xiàn)為肢體遠端對稱性神經(jīng)病變，或是心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等的自主神經(jīng)病變，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)無糖尿病性周圍神經(jīng)病變病名，國家中醫(yī)藥管理局制定的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》將糖尿病性周圍神經(jīng)病變歸屬于消渴病痹證范疇，中醫(yī)診斷標準參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》(中華中醫(yī)藥學會，2007年)，認為病因主要為飲食不節(jié)，七情內(nèi)傷，勞欲過度，病久失治等。多數(shù)學者認為其基本病機主要為本虛標實[1]，其中氣血陰陽虧虛是消渴病痹證的病理基礎，痰濁血瘀則是其重要病理產(chǎn)物，影響著糖尿病性周圍神經(jīng)病變的發(fā)展，是病理關鍵[2]。鐘歡等[3]通過研究闡明本病的病因可為經(jīng)脈損傷、痰濁壅盛、氣血虛弱等，瘀血是其關鍵病機。張永文等[4]將本病病理概括為虛和瘀，虛為氣陰虧虛，瘀為瘀血阻絡，因虛致瘀，虛瘀錯雜，以虛為本，以瘀為標，貫穿于糖尿病性周圍神經(jīng)病變始終。梁立經(jīng)教授對本病進行三消論治，認為脾虛為本，濕痰瘀濁為標[5]。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精…水精四布，五經(jīng)并行?！憋嬍持兴染⑽镔|(zhì)的輸布依賴于脾氣散精的功能，因此脾氣健運，水谷精微得以輸布，五臟九竅、四肢百骸得以濡養(yǎng)，脾氣虧虛，則水谷津液無以輸布，停津為痰。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》云“消渴雖有上、中、下之分，其證皆起于中焦而極于上下”，指出了消渴病的起病部位及進展?！妒備洝氛撓手^“渴而飲水多，小便中有脂，似麩而甘”，皆謂其證起于中焦，因中焦膵病，累及于脾，可見消渴病起病之時即存在脾氣虧虛，進一步陰損氣耗，血液黏滯，運行不暢，氣虛則無力推動血液的運行。葉天士云“病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”，提出了久病致瘀，瘀致久病的觀點，血液的運行通暢依賴于氣機的調(diào)達。唐紅教授認為消渴病痹證以“瘀血”為其主要病機，并通過分析龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科住院及門診患者的病癥特點認為本病病機以“瘀血”為主，可分為陰虛致瘀、氣滯致瘀、氣虛致瘀、陽虛致瘀、久病致瘀、痰濕致瘀，其中氣虛血瘀為主要病機。消渴病痹證的發(fā)病過程是一個由淺入深，由輕轉重，“久病必虛，久病必瘀，久病入絡”的慢性演變過程。同時，血瘀、痰濕貫穿糖尿病的始終。血瘀、痰濕兩者關系密切，均為津液不歸正化所形成的病理產(chǎn)物，一經(jīng)形成，又可成為新的致病因素作用于機體[6]。

2 辨證施治

唐紅教授治療消渴病痹證強調(diào)脾胃為根本，經(jīng)曰：“治病必求于本。本之為言根也，源也。世未有無源之流，無根之本。澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之經(jīng)也。故善為醫(yī)者，必責根本。……后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬物之母?！币灿袑W者從脾胃論治的角度證明了其療效確切，簡小兵強調(diào)治療消渴病痹證需顧護后天之本，從脾論治[7]。李光善等[8]通過應用溫陽健脾通絡的方法治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變發(fā)現(xiàn)可以明顯改善其癥狀，改善神經(jīng)傳導速度及血漿同型半胱氨酸水平。唐紅教授主張治病求本，以“瘀血”為核心，形成了以益氣活血為基礎的治療之法，唐紅教授認為今世之人起居無常，飲食不節(jié)，再加之情志內(nèi)傷，脾胃受害首當其沖，導致脾氣虧虛，終究氣虛血瘀，且臨床中常見的證型亦多為氣虛血瘀型，治療消渴病痹證則采用益氣活血的原則，遣方用藥上以補陽還五湯為基礎方進行加減補氣活血通絡，方藥如下：生黃芪15 g、當歸12 g、川芎12 g、赤白芍各15 g、雞血藤30 g、桂枝15 g、炒桑枝12 g、伸筋草15 g、路路通12 g、野木瓜20 g、丹參15 g、延胡索30 g，每日1劑，水煎服。唐容川謂：“黃芪之肉理色黃味甘，土之氣味也。黃芪入土最深，又得土氣之厚，所以黃芪大補脾?！狈街悬S芪大補脾胃之元氣，令氣旺血行，瘀去絡通。

3 隨證加減用藥

《素問·標本病傳論篇》云：“……病發(fā)而有余，本而標之，先治其本，后治其標；病發(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其本?！备鶕?jù)患者不同的變證、標本緩急隨證進行加減。

3.1其他證型加減用藥 氣虛血瘀證雖然為臨床中的常見證型，卻不是唯一證型，但唐紅教授治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變活血化瘀貫穿始終，以下將其他證型的加減用藥略作簡述。陰虛血瘀患者，常用六味地黃丸結合活血化瘀藥物進行加減，予地黃、牡丹皮、山茱萸、澤瀉、茯苓等養(yǎng)陰清熱，《古今名方論》柯琴認為：“腎虛不能藏精，坎宮之火無所附而妄行，下無以奉春生之令，上絕肺金之化源。地黃稟甘寒之性，制熟味更厚，是精不足者補之以味也，用以大滋腎陰，填精補髓，壯水之主……地黃以護封蟄之本?！贝思訙p宗六味地黃丸之意，滋補腎陰以清熱。氣滯血瘀患者，予血府逐瘀湯進行加減，方中加用荔枝核理氣通絡，且研究表明荔枝核含有皂甙、鞣質(zhì)、α-甘氨酸等，其中所含α-(亞甲環(huán)丙基)甘氨酸可使血糖下降，肝糖原降低。陽虛血瘀患者，方用陽和湯加減，常加用仙靈脾、覆盆子溫補腎陽，研究表明仙靈脾能促進陽虛動物的核酸、蛋白質(zhì)合成，并具有雄性激素樣作用，能提高機體免疫功能，特別是對腎虛患者的免疫功能低下有很好作用，能擴張外周血管，改善微循環(huán)，增加血流量，降低外周阻力，從而達到活血化瘀的作用，使氣血運行順暢[9]。痰濕血瘀患者，方用蒼附導痰丸合活血化瘀藥物加減，加用蒼術、厚樸、藿香、佩蘭等健脾理氣，芳香化濕。久病血瘀患者常用四君子湯加減，方中黨參、白術、茯苓等健脾益氣，恢復脾之健運功能，補后天以助先天。

3.2根據(jù)癥狀加減用藥 肢體麻木較重者可加用桑枝、桂枝、伸筋草、路路通等加強通絡之效，肢體麻木疼痛者可加用延胡索、雞血藤以活血通絡止痛，手足痙攣者可加杜仲、桑寄生補腎除痹，夜寐不安者加首烏藤、茯神、遠志安神助眠，且藤類藥物亦有疏通經(jīng)絡的作用?；颊呶鸽洳贿m反酸，考慮由糖尿病神經(jīng)病變引起的胃腸道蠕動減慢所引起，可加用瓦楞子，近代常用其治療胃及十二指腸潰瘍，其主要含有碳酸鈣，并含有機質(zhì)及少量鎂、鐵、硅酸鹽、磷酸鹽等，碳酸鈣能中和胃酸，減輕胃潰瘍造成的疼痛。且《醫(yī)林篆要》描述其：“去一切痰積，血積，氣塊，破癥瘕，攻瘰疬”。唐紅教授善于一藥多用，方中加用瓦楞子既能中和胃酸減輕胃脘不適癥狀，又能去瘀血痰結而改善肢體經(jīng)絡不暢造成的麻木等癥狀。夜尿頻多者，加用益智仁，《本草拾遺》謂其：“治遺溺虛漏，小便余瀝，……夜多小便者?！备盘悄虿〔C以虛為本，故予益智仁補腎固精縮尿。皮膚瘙癢者，加用白蘚皮、蒼耳子、苦參等以祛風止癢。泡沫尿患者考慮為蛋白尿漏出，加用牛蒡子。唐紅教授認為糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿多為氣陰兩傷，尤其腎臟氣陰兩虛最為突出，陰虛則燥熱，治療上以益氣養(yǎng)陰為主，牛蒡子味苦性寒，有宣肺利水、清熱解毒之效?！端幤坊x》載：“牛蒡子能升能降，力解熱毒。味苦能清火，帶辛能疏風，主治上部風痰，面目水腫。凡肺經(jīng)郁火，肺經(jīng)風熱，悉宜用此?！薄侗静萁?jīng)疏》云：“惡實，為散風除熱解毒之要藥。辛能散結，苦能泄熱，熱結散則臟氣清明，故明目而補中?！鼻已芯勘砻髋］蜃幽艽龠M組織的葡萄糖攝取，抑制α-葡萄糖糖苷酶，增強胰島素敏感性，從而降低血糖，牛蒡子醇提取物能激活膠原酶，減少腎小球細胞外基質(zhì)成分(包括減少Ⅳ型膠原纖維、纖維黏連蛋白)的表達，減輕細胞內(nèi)蛋白非酶糖基化作用，降低蛋白尿，與黃芪合用，一陰一陽，一補一清，一溫一寒，清補結合，寒溫并用，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、利水消腫的功效，不僅降糖還可降低蛋白尿[10]。有學者通過分析諸多醫(yī)家治療消渴病痹癥經(jīng)驗表明，除外中藥內(nèi)服，眾多方法手段治則上總體以化瘀通絡為根本，效果頗佳[11]。

4 配合外治

以“瘀血”理論為基礎，結合自身多年的臨床經(jīng)驗，唐紅教授經(jīng)過多年的臨床實踐，對所使用的藥物逐步改良，現(xiàn)自創(chuàng)了糖絡寧方外敷穴位法治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變，其功效主要為活血化瘀、通絡除痹。制作方法為取延胡索、辣椒等中藥研為粉末，加入凡士林，諸藥按照一定的比例充分混合攪勻備用。臨床應用過程中進行辨證論治，選取相應的穴位，常用的穴位有八邪、手三里、八風、足三里等，八風穴主治足跗腫痛、腳背紅腫、足趾青紫麻木，八邪主治手指關節(jié)麻木疼痛、手背腫痛，手三里主治肘臂疼痛、肢體癱瘓麻木、上肢不遂、上肢神經(jīng)痛，足三里主治脾胃、下肢痿痹等疾患，根據(jù)病變部位進行選穴，取適量糖絡寧涂于患處相應穴位上。延胡索辛溫，活血散瘀、理氣止痛，《日華子本草》曰其：“除風，治氣，暖腰膝，破癥癖，撲損瘀血，落胎，及暴腰痛?！崩苯肺缎?，辛能宣散，可行氣、行血，通絡止痛，與延胡索合用可加強其止痛效果，藥物外敷療法為藥物與穴位相互配合，能更好地活血通絡、行氣導滯、祛瘀止痛，瘀去絡通肌膚得養(yǎng)，則肢體麻木、疼痛、發(fā)冷等諸證自除。藥物外敷穴位不僅簡便，且可直達病所，與中藥內(nèi)服合用更加起效迅速[12]。

5 醫(yī)案舉例

患者，女，76歲，初診時間：2015年9月23日。主訴：反復口干多飲20年，肢體麻木1年?；颊?0年前無明顯誘因下出現(xiàn)口干多飲，伴有體質(zhì)量減輕，約減輕5 kg，母親有糖尿病史，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院檢查明確診斷為“2型糖尿病”，予口服藥物降糖治療后血糖控制平穩(wěn)。1年前無明顯誘因下出現(xiàn)肢體發(fā)涼麻木，夜間加重。查體：震動覺及10 g尼龍絲覺、溫度覺均減退，肌電圖檢查結果為多發(fā)性周圍神經(jīng)病?，F(xiàn)用降糖方案：拜糖平50 mg口服，每日3次；格華止0.5 g口服，每日2次；諾和銳30 早20 IU、晚11 IU餐時皮下注射。FPG 6.29 mmol/L，2hPG 10.3 mmol/L，HbA1c 6.5%。目前患者乏力，手足麻木，排尿不暢，無胸悶胸痛，大便正常，夜寐欠安，舌淡暗，苔薄，脈細澀。西醫(yī)診斷：糖尿病性周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴病痹證，證型為氣虛血瘀證，治擬益氣活血。方用補陽還五湯加減，組方：生黃芪30 g、當歸12 g、川芎9 g、赤白芍各15 g、雞血藤30 g、川桂枝12 g、炒桑枝12 g、丹參30 g、首烏藤30 g、茯神15 g、益智仁15 g、桑葚子15 g、山萸肉15 g，水煎服，每日1劑。服后藥渣再煎泡腳。二診，患者肢體麻木減輕，繼續(xù)上方加減治療3個月，諸癥明顯好轉。

[按] 唐紅教授常引用《脾胃論》中的經(jīng)典來教導我們，“凡欲察病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”。該患者乏力、肢體麻木辨證屬消渴病痹證氣虛血瘀證，治療上選用補陽還五湯為基礎方，方中重用黃芪益氣扶正，其甘味，培補中氣，健達脾運，取其益氣緩急之功，充血而生精微，以補虛損，《湯液本草》謂“柔脾胃，是中州之藥”[13]；經(jīng)曰：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休，上應星宿，下應經(jīng)數(shù)。寒邪客于經(jīng)絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反……”。黃芪不僅大補元氣，還可顧護衛(wèi)氣，更有氣虛甚者，將黃芪加大劑量至40～60 g，概因氣為血帥，血為氣母，脾胃虛弱,元氣虧虛,則氣血鼓動運行無力,以致脈絡瘀阻,治取黃芪大補元氣,脾胃健運，使氣旺則血行,消瘀而不傷正。《景岳全書》載“當歸可升可降，陰中有陽。其味甘而重，故專能補血；其氣輕而辛，故又能行血。補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥。芎歸俱屬血藥。芍藥白者味甘，補性多，補血熱之虛……消癰腫，赤者味苦，瀉性多，通經(jīng)破血”。雞血藤補血活血通絡，桂枝助陽化氣、溫經(jīng)通絡，桑枝祛風濕、利關節(jié)，疏通經(jīng)絡，丹參益氣養(yǎng)陰，祛瘀血，生新血，首烏藤、茯神養(yǎng)心安神通絡，桑椹子補血滋陰、生津潤燥，山茱萸、益智仁補腎縮尿，縱觀全方，黃芪為君，大補元氣，活血化瘀通絡之藥為臣，佐以補腎、養(yǎng)陰之藥，陰中求陽，氣行血行，黃芪與當歸合用亦取當歸補血湯之意，補氣生血，氣血互生，補而不滯。當歸、川芎、赤芍又有四物湯的影子，補血而不滯血，和血而不傷血?！夺t(yī)方考》謂四物湯：“氣、血，人身之二儀也。天地之道，陽常有余，陰常不足，人與天地相似，故陰血難成而易虧。是方也，當歸、芍藥、地黃味厚著也，味厚為陰中之陰，故能生血；川芎味薄而氣清，為陰中之陽，故能行血中之氣……”君以黃芪更進一步加強了益氣補血的功效。唐紅教授用藥講究少而精，常一藥多用，或用合方，黃芪、芍藥、桂枝合用取黃芪桂枝五物湯之意，益氣溫經(jīng)、和血通痹，且研究表明黃芪桂枝五物湯加減能顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀及明顯提高神經(jīng)傳導速度[14]。諸藥合用還有鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板凝聚等作用，還可以通過促進神經(jīng)細胞內(nèi)能量代謝來減輕局部水腫，修復因氧自由基損害而導致的神經(jīng)病變，通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮生長因子在體內(nèi)的表達改善微循環(huán)，進而調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導速度，最終減輕患者麻木疼痛的感覺[15]。且活血通絡之法不僅降低血清血管內(nèi)皮生長因子，還可降低尿蛋白[16]。