宋文斌 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy,ADT)是目前治療轉(zhuǎn)移性前列腺癌(prostate cancer,PCa)的標(biāo)準(zhǔn)方法,它可有效減輕腫瘤負(fù)荷,提高患者生活質(zhì)量。但是在經(jīng)過18-24個(gè)月的ADT治療后,幾乎所有患者都會逐漸演變?yōu)槿莸挚剐郧傲邢侔?(castration resistant prostate cancer,CRPC),而其中86%的CRPC最終會轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌(metastatic CRPC,mCRPC)。一旦患者進(jìn)入這一疾病階段就缺少有效的治療方式，預(yù)后較差。因此，mCRPC的診治一直是臨床與基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。近期發(fā)表的一項(xiàng)臨床研究[REICHARD CA，GREGG JR，ACHIM MF，et al.Radical prostatectomy in metastatic castration-resistant prostate cancer：feasibility，safety，and quality of life outcomes.Eur Urol，2018，74(2):140-143]，旨在探討對于患者再次實(shí)施根治性前列腺切除術(shù)(radican prostatectomy,RP mCRPC)是否可行并能由此帶來臨床獲益。

這是一項(xiàng)正在進(jìn)行的前瞻性研究，通過測定局部治療在mCRPC患者中的臨床數(shù)據(jù)，評估治療進(jìn)展為轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的原發(fā)腫瘤并由此帶來的療效獲益。該治療方法的一個(gè)潛在益處是能夠預(yù)防腫瘤在局部進(jìn)展的發(fā)病率。它可能的獲益機(jī)制是消除原發(fā)性腫瘤的免疫抑制作用，去除致死性克隆再播種的來源和系統(tǒng)性釋放，由此避免局部進(jìn)展性發(fā)病率。因此對于那些出現(xiàn)一線治療方法抵抗的局部進(jìn)展患者，實(shí)施局部治療可能是對此類患者最好的選擇。在此，作者為了證明這樣的假說收集了mCRPC患者實(shí)施RP的臨床數(shù)據(jù)，并證明對這類患者實(shí)施根治性前列腺切除術(shù)是安全可行且能保持生活質(zhì)量(Quanlity of Life,QOL)的一種治療方案。

作者分析了自2008—2016年接受RP的14例mCRPC患者的臨床資料。所有患者術(shù)前均需通過體格檢查和/或磁共振成像被認(rèn)為具有外科手術(shù)切除疾病的可能性。計(jì)算機(jī)斷層掃描或骨掃描顯示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移符合mCRPC標(biāo)準(zhǔn)，且前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)進(jìn)展的CRPC患者納入研究。此外，還包括在沒有PSA進(jìn)展的情況下有癥狀進(jìn)展的患者。中位患者年齡為56(50～60)歲。從首次全身系統(tǒng)治療開始到進(jìn)入mCRPC階段的中間時(shí)間為6.7(5.1～10.3)月，從mCRPC到接受RP的中位時(shí)間為5.1(1.4～12)月。5例(36%)患者在RP前接受鉑類化療。4例患者RP術(shù)后PSA下降(0.2～57.3 ng/mL)，7例RP術(shù)后PSA升高(0.1～24.5 ng/mL)，3例PSA無變化。手術(shù)中位時(shí)間239(186～304)min，中位失血量為200(150～225)mL。1例患者術(shù)后輸血。14例患者中5例行雙側(cè)神經(jīng)保留手術(shù)。中位住院時(shí)間為1.5(1～6)d。手術(shù)切緣陽性率為57%。14例患者中13例行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，在清除的中位淋巴結(jié)數(shù)的17(11～25)例中，陽性中位淋巴結(jié)數(shù)為3(0～4)例。術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后有1例發(fā)生Clavien-DindoⅢ級并發(fā)癥，另外4例發(fā)生Ⅰ級或Ⅱ級并發(fā)癥。沒有30 d死亡的事件，14例患者中有12例在RP后1年存活。所有患者在RP術(shù)中都進(jìn)行了膀胱尿道吻合術(shù)。術(shù)前和<3月術(shù)后中位前列腺擴(kuò)張指數(shù)(Expanded Prostate Cancer Index Composite，EPIC) 排尿功能QOL評分分別為84[四分位距(interquartile range，IQR)70～95]分和78(IQR62～81)分。雖然術(shù)后3月排尿功能QOL評分顯著下降，但這些患者在隨后6～12月的隨訪中基線大幅增加。最終隨訪的9例患者中有5例完全沒有明顯的排尿可能癥狀。所有患者均無死于梗阻性尿路疾病。

盡管該研究存在一定的局限性，包括研究的單中心、回顧性，且存在明顯的選擇偏倚。但作者仍證明在選定的年輕mCRPC患者組中，實(shí)施RP是可行的，并且具有合理的安全性特征。

點(diǎn)評：隨著前列腺癌發(fā)病率的不斷上升，越來越多的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期或存在轉(zhuǎn)移。盡管雄激素剝奪治療是目前晚期前列腺癌的主要治療方法，但經(jīng)過短期有效的治療時(shí)間后，幾乎所有患者病變都將逐漸發(fā)展為CRPC，進(jìn)而發(fā)展為mCRPC，其中位生存期<20月。因此對于mCRPC患者如何制定治療策略是臨床面臨的一個(gè)重要課題。在此之前對于進(jìn)入mCRPC的患者制定的治療策略均關(guān)注在內(nèi)分泌或保守治療的方案調(diào)整上，如對于雄激素非依賴性前列腺癌，既往采用單一去勢(手術(shù)或藥物)治療的患者，可加用抗雄激素藥物(比卡魯胺或氟他胺)或抗雄激素藥物互換等方法。也有推薦以多西他賽為基礎(chǔ)的化療方案，這也是目前CRPC的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案。此外隨著對前列腺癌治療抵抗分子機(jī)制研究的深入，針對CRPC治療的靶向治療藥物不斷得以開發(fā)，如抑制CYP17系統(tǒng)的治療、血管生成抑制劑、 內(nèi)皮素受體拮抗劑、針對凋亡和生存通路的靶向藥物、雄激素受體抑制劑及小分子酪氨酸激酶抑制劑等。由此不難看出所有的治療方案均為全身綜合治療，而關(guān)注mCRPC患者前列腺原發(fā)灶的局部治療方案也僅僅是行經(jīng)尿道手術(shù)作為姑息性減瘤，或者經(jīng)尿道姑息性前列腺切除術(shù)合并膀胱出口梗阻的臨床治療。本研究從根治性切除原發(fā)灶出發(fā)探討在治療mCRPC的過程中獲益情況，此研究的理論基礎(chǔ)是切除原發(fā)性腫瘤后可去除原發(fā)腫瘤的免疫抑制作用，同時(shí)可以降低局部進(jìn)展的體征和癥狀，為患者贏取下一步治療創(chuàng)造機(jī)會。臨床數(shù)據(jù)也顯示這種治療方法是一種可行、安全、有效的手段，并且也為患者維持了良好生活質(zhì)量，是mCRPC患者的一種治療選擇。但是該研究還需要大樣本、多中心的前瞻性研究，并且盡可能消除選擇性偏倚，但即使這樣RP在mCRPC治療中的應(yīng)用也為我們未來的治療方案選擇和臨床研究提供了一個(gè)新的方向。