(中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會微創(chuàng)學組)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma，UTUC)并不常見，約占所有尿路上皮癌的5%～10%，其中腎盂癌約為輸尿管癌的2倍[1-2]。初診時約有17%患者合并膀胱癌，術(shù)后22%～47%患者繼發(fā)膀胱癌，2%～6%出現(xiàn)對側(cè)上尿路復發(fā)。上尿路尿路上皮癌初診時約60%為浸潤性腫瘤，遠高于膀胱癌的15%～25%。其高發(fā)年齡段在70～90歲，男性發(fā)病率為女性3倍。

外科治療是UTUC最主要的治療方式，包括保腎手術(shù)、根治性腎輸尿管切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)、減瘤性手術(shù)、術(shù)后輔助治療和隨訪。但這些方面學術(shù)界還存在不同的意見。

1 UTUC危險度分級

根據(jù)2018歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology， EAU)UTUC指南，建議分為低危和高危UTUC[3]。低危UTUC為單發(fā)病灶、腫瘤<2 cm、尿脫落細胞學發(fā)現(xiàn)低級別尿路上皮細胞癌(urothelial carcinoma，UC)、計算機斷層掃描尿路造影(computerized tomography urogram，CTU)表現(xiàn)為非侵襲性腫瘤。高危UTUC為并發(fā)腎積水、多發(fā)病灶、腫瘤>2 cm、尿脫落細胞學發(fā)現(xiàn)高級別UC、輸尿管鏡活檢為高級別UC、有因膀胱癌行根治性膀胱切除術(shù)史、CTU表現(xiàn)為侵襲性腫瘤和存在變異病理類型。

2 UTUC保腎手術(shù)

通過輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、開放或腹腔鏡手術(shù)切除UTUC，同時保留腎及其功能的外科治療。手術(shù)適應證包括：①對有雙腎但為低危UTUC的患者，可以行保腎手術(shù)治療。同時需滿足以下條件：單個腫瘤，腫瘤<2 cm，尿脫落細胞學報告為低級別UC，影像學上沒有浸潤性病變的證據(jù)，患者理解并同意接受密切隨訪。②對孤立腎或腎功能受損患者，如果不影響腫瘤控制，可以行保腎手術(shù)。

低危UTUC行保腎手術(shù)可以避免根治性手術(shù)和相關(guān)的并發(fā)癥。目前研究發(fā)現(xiàn)這種治療選擇不影響腫瘤控制并可以保留腎功能。無論對側(cè)腎狀態(tài)如何，低危患者可考慮保腎手術(shù)。保腎手術(shù)是低危UTUC主要的治療選擇之一。對高危腫瘤，可以在符合絕對適應證時考慮保腎手術(shù)(即腎功能不全或孤立腎)[4]。輸尿管下段腫瘤，即使是高危腫瘤，也可以考慮進行保腎手術(shù)。

目前的保腎手術(shù)包括輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)和腹腔鏡及開放輸尿管節(jié)段切除手術(shù)。

開展輸尿管鏡手術(shù)應該具備激光和活檢鉗，輸尿管鏡(包括軟鏡和硬鏡)。術(shù)前判斷腫瘤可被完全切除。接受本治療的患者需要接受更密切、更嚴格的隨訪。YAKOUBI[4]的Meta分析1 002例UTUCs，其中322例行輸尿管鏡手術(shù)，680例行腎輸尿管根治術(shù)，兩組患者總生存率及癌特異生存率均無顯著差異。但入選文獻缺乏前瞻性隨機對照研究，術(shù)前腫瘤分期和分級匹配也較差，尚需大樣本前瞻性研究比較兩者治療效果。需要注意的是，輸尿管鏡治療時存在低估分期和分級的風險。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)對位置偏腎下盞的低危腫瘤有一定優(yōu)勢，這些腫瘤輸尿管軟鏡有時難以到達而影響治療[5]。采取經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是否會增加穿刺道的腫瘤播散有較多爭議。隨著輸尿管鏡的改進和技術(shù)發(fā)展，這種方法的使用越來越少。

腹腔鏡及開放節(jié)段性輸尿管切除加寬切緣手術(shù)能提供足夠的病理標本進行分期和分級，保留腎的同時也可行淋巴結(jié)清掃術(shù)。遠端輸尿管低危腫瘤通過內(nèi)鏡不能完全切除時，可行輸尿管遠端切除加膀胱再植術(shù)；需要保留腎臟時，高危腫瘤也可考慮這一術(shù)式。與之相比，中上段輸尿管的節(jié)段性切除術(shù)難度較大，需選擇合適的患者[6]。JELDRES[7]研究分析SEER數(shù)據(jù)庫2 044例T1～T4N0M0輸尿管癌，其中569例行節(jié)段性輸尿管切除術(shù)，1 222例行腎輸尿管切除加膀胱袖狀切除術(shù)，253例行腎輸尿管切除術(shù)不伴袖狀膀胱切除術(shù)。其5年腫瘤特異生存率分別為86.6%、82.2%和80.5%，沒有統(tǒng)計學差異，多因素分析及按病理分期分層分析均提示手術(shù)方式不影響腫瘤預后。

尚無明確研究支持行腎盂部分切除或腎部分切除術(shù)治療UTUC。這種方式有潛在較高的腫瘤播散風險。

3 根治性腎輸尿管切除術(shù)

無論腫瘤位置，開放腎輸尿管切除術(shù)(radical nephrouretectomy，RNU)加膀胱袖狀切除都是高危UTUC的標準治療。其適應證包括：影像學可疑為浸潤性UTUC；尿脫落細胞學發(fā)現(xiàn)高級別腫瘤；多發(fā)腫瘤；非浸潤性腫瘤但較大(>2 cm)。

RNU包括：腎輸尿管切除、膀胱袖狀切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)(浸潤性UTUC)、術(shù)后膀胱灌注以降低膀胱腫瘤復發(fā)危險。RNU必須遵循腫瘤學原則，即在術(shù)中避免進入泌尿道內(nèi)，防止腫瘤種植播散。遠端輸尿管及膀胱壁內(nèi)段應予以切除，因為該區(qū)域存在較高的腫瘤復發(fā)風險。有幾種技術(shù)可以簡化遠端輸尿管切除，包括拔除術(shù)、剝離術(shù)、經(jīng)尿道切除輸尿管壁內(nèi)段以及套疊內(nèi)翻術(shù)[8]。王鑫等[9]報道可采取一個體位同期完成腹腔鏡RUN和膀胱袖狀切除術(shù)，即全腹腔鏡下腎輸尿管切除加輸尿管末端切除術(shù)。目前這些手術(shù)方式對膀胱復發(fā)無顯著影響。

已有不少研究顯示腹腔鏡RNU治療UTUC效果與開放RNU效果相當，但均為回顧性研究[10-11]。WALTON等[11]統(tǒng)計分析多中心773例UTUC患者，其中703例開放手術(shù)，70例腔鏡手術(shù)。5年無復發(fā)生存率分別為73.4%和63.4%(P=0.124)，腫瘤特異生存率分別為75.4%和75.2%(P=0.897)。但是腔鏡組的淋巴結(jié)陽性比例明顯低于開放手術(shù)組(2.9%和6.8%，P=0.041)，而且腔鏡組例數(shù)較少，可能存在統(tǒng)計偏倚。ARIANE回顧分析法國多中心459例開放與150例腔鏡RNU，雖然腫瘤控制效果沒有統(tǒng)計學差異，但開放手術(shù)組的生存率高于腔鏡組。只有一個前瞻性隨機研究顯示，非浸潤性UTUC行腹腔鏡RNU效果不遜于開放RNU。與之相反的是，開放性手術(shù)對pT3和/或高級別腫瘤的治療效果更佳——SIMONE等[12]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)對于T3期和高級別腫瘤，開放手術(shù)效果更好。但其中部分患者未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，可能影響治療效果。

腹腔鏡手術(shù)切除較大腫瘤(>3 cm)方面，已有少數(shù)病例報道腹膜后播散和穿刺通道轉(zhuǎn)移[13-15]，可能與氣腹及術(shù)中腫瘤播散種植有關(guān)。采取前述預防措施可以降低腫瘤播散的風險。

目前，大多研究認為開放和腹腔鏡RNU手術(shù)在T1～T2/N0 UTUC中具有相同的治療效果和安全性。盡管EAU指南認為浸潤性或>3 cm腫瘤(T3/T4和/或N+/M+)是腹腔鏡RNU的禁忌證，只要嚴格遵守腫瘤學原則，經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成腹腔鏡RNU是安全的。國際和國內(nèi)已經(jīng)開展機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療UTUC，但仍然在積累數(shù)據(jù)。

4 淋巴結(jié)清掃術(shù)(lymph node dissection，LND)

UTUC淋巴引流的解剖范圍尚未明確。有研究認為LND清掃范圍對患者生存的影響可能大于清掃淋巴結(jié)數(shù)量的影響。但在回顧性研究中淋巴結(jié)清掃的比例并不高，這項結(jié)論尚不確定。

已有的研究認為，TaT1的UTUC患者不需行LND，因為T1中報道淋巴結(jié)陽性僅2.2%，行淋巴結(jié)清掃后患者生存無明顯改善。而pT2～4 UTUC中淋巴結(jié)陽性率高達16%～25%，LND顯著提高其生存。對N0患者擴大LND范圍可改善預后，可能與切除微轉(zhuǎn)移灶相關(guān)[16-17]。N+患者即使行LND效果仍然欠佳，術(shù)后多數(shù)很快出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。目前報道因為LND的比例及清除淋巴結(jié)數(shù)目并不高，這些研究有可能低估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，對LND的作用產(chǎn)生偏倚[18-19]。

LND范圍可以遵循淋巴引流范圍如下：對盆腔輸尿管腫瘤行輸尿管內(nèi)側(cè)范圍+盆腔LND；對較高輸尿管腫瘤和/或腎盂腫瘤行腹膜后LND(即右側(cè)：腎門水平至輸尿管髂血管交叉，內(nèi)側(cè)至主動脈的右側(cè)；左側(cè)：腎門水平至腹主動脈分叉，內(nèi)側(cè)至腔靜脈左側(cè))。MATIN等[20]將UTUC按部位分為4類：腎盂腫瘤(腎盞至腎盂輸尿管交界)、上段輸尿管腫瘤(至腸系膜下動脈下緣)、中段輸尿管腫瘤(至髂血管下緣)、下段輸尿管腫瘤。以此分析各部位腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，進而制定相應的清掃范圍，可供參考。

5 減瘤性RNU

有研究認為，轉(zhuǎn)移性UTUC患者行減瘤性RNU沒有腫瘤學獲益[21]。但最近有回顧性研究表明，減瘤性RNU聯(lián)合全身化療能提高轉(zhuǎn)移性UTUC患者的生存率[22]。其中398例患者行RNU聯(lián)合化療，637例患者僅行化療，其3年總生存率分別為16.2%和6.4%(P<0.001)。但均為回顧性研究，需謹慎選擇患者。

6 術(shù)后輔助治療

術(shù)后膀胱灌注能降低膀胱腫瘤復發(fā)風險。兩項前瞻性隨機研究均表明，手術(shù)后即刻單次膀胱化療灌注吡柔比星(THP)或絲裂霉素C(MMC)可降低RNU術(shù)后1年內(nèi)膀胱腫瘤復發(fā)的風險(THP：16.9%vs.31.8%；MMC：17%vs.27%)[23-28]。

7 術(shù)后隨訪

隨訪的目的是早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的膀胱腫瘤、局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。RNU術(shù)后的局部復發(fā)罕見，而遠處轉(zhuǎn)移的風險與病理危險因素直接相關(guān)。

建議的隨訪方案為大于5年的膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查。保腎手術(shù)后，由于存在腫瘤復發(fā)的高風險，患側(cè)上尿路需要用輸尿管鏡嚴密仔細隨訪。

建議的隨訪方案為：①根治性腎輸尿管切除術(shù)術(shù)后。非浸潤性UTUC：術(shù)后第3個月膀胱鏡檢查；然后每年1次；CTU：每年1次。浸潤性UTUC：術(shù)后第3個月膀胱鏡檢查，然后每年1次；CTU：2年內(nèi)每6個月1次，然后每年1次。②保留腎治療后。尿脫落細胞學檢查和CTU：術(shù)后第3和第6個月，然后每年1次。膀胱鏡和輸尿管鏡檢查和細胞學檢查：術(shù)后第3和第6個月，然后2年內(nèi)每6個月1次，然后每年1次。

8 專家共識

①建議對UTUC患者根據(jù)EAU指南標準進行危險度分級。

②對符合適應證的低危和高危UTUC患者實施保腎治療。

③開放和腹腔鏡RNU手術(shù)在T1～T2/N0 UTUCs中具有相同的治療效果和安全性。

④UTUC淋巴引流的解剖范圍尚未明確。LND清掃范圍對患者生存的影響可能大于清掃淋巴結(jié)數(shù)量的影響。

⑤手術(shù)后即刻單次膀胱化療灌注吡柔比星可降低RNU術(shù)后膀胱腫瘤復發(fā)的風險。

⑥減瘤性RNU聯(lián)合全身化療可能提高轉(zhuǎn)移性UTUC患者的生存率。

⑦UTUC治療后的隨訪方案為大于5年的膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查。保腎手術(shù)后，患側(cè)上尿路需要用輸尿管鏡嚴密仔細隨訪。

參與本共識討論和審定的專家(按姓氏筆畫排序)

白 宇 云南省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

邊家盛 山東省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

陳 捷 南昌醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科

陳 鵬 新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院泌尿外科

陳 偉 復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科

陳旭升 天津市腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤科

程繼文 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科

崔殿生 湖北省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

管考鵬 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院泌尿外科

韓惟青 湖南省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

何朝宏 河南省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

胡 濱 遼寧省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

胡志全 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科

居正華 福建省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

李 軍 甘肅省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

李 鑫 內(nèi)蒙古包頭腫瘤醫(yī)院泌尿外科

廖 洪 四川省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

劉 明 衛(wèi)生部北京醫(yī)院泌尿外科

劉 南 重慶市腫瘤醫(yī)院泌尿外科

劉卓煒 中山大學腫瘤醫(yī)院泌尿外科

那彥群 北京大學吳階平泌尿外科中心

喬忠杰 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科

壽建忠 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院泌尿外科

唐 予 新疆自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科

涂新華 江西省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

王道虎 中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科

王 東 四川省人民醫(yī)院泌尿外科

王小林 江蘇南通市腫瘤醫(yī)院腫瘤外科

吳大鵬 西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科

吳 芃 廣州市南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院泌尿外科

肖 峻 安徽省立醫(yī)院泌尿外科

徐啊白 廣州珠江醫(yī)院泌尿外科

葉定偉 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科

葉云林 中山大學腫瘤醫(yī)院泌尿外科

張愛莉 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院泌尿外科

張海梁 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科

張 凱 北京和睦家醫(yī)院外科

張樹棟 北京大學第三醫(yī)院泌尿外科

張雪培 鄭州大學第一醫(yī)院泌尿外科

張 爭 北京大學第一醫(yī)院泌尿外科

周昌東 吉林省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

朱 剛 北京和睦家醫(yī)院外科

朱 鶴 北京大學吳階平泌尿外科中心

朱 捷 中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

朱紹興 浙江省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

朱偉智 寧波市鄞州第二醫(yī)院泌尿外科

鄒 青 江蘇省腫瘤醫(yī)院普外科

執(zhí)筆專家：葉云林