劉士超 簡立國

慢性完全閉塞性冠狀動脈病變(chroinc total occlusion，CTO)是一種較嚴(yán)重的冠狀動脈真性閉塞性病變，且閉塞時間在3個月以上[1]。由于血管完全閉塞，常規(guī)藥物治療CTO臨床效果較差，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前臨床治療CTO的首選方案，但CTO患者病情較復(fù)雜，常規(guī)介入治療難度較大，如何保證導(dǎo)引鋼絲通過閉塞部位是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。本研究以72例CTO患者為研究對象，探討血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)在CTO患者介入治療過程中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年8月至2017年3月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的72例CTO患者納入研究，依據(jù)隨機數(shù)表法將其分為對照組(36例)和實驗組(36例)。對照組男20例，女16例，年齡49～74歲，平均(60.18±3.49)歲。實驗組男21例，女15例，年齡48～76歲，平均(60.32±3.63)歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

冠狀動脈造影顯示TIMI 0 級，結(jié)合病史或既往動脈造影檢查確認(rèn)病史≥3個月；遠(yuǎn)端血管直徑≥2 mm；日本慢性完全閉塞病變評分(JCTO)>1分；均行PCI治療；患者及其家屬簽署知情同意書；治療依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并心臟瓣膜病、肺心病等其他類型心臟病；嚴(yán)重肝腎功能不全；惡性腫瘤；妊娠期、哺乳期女性。

1.4 治療方法

兩組患者術(shù)前均服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷75 mg，患者取仰臥位，外展右上肢并與身體成30°夾角，將右手固定于托架，并適當(dāng)墊高手腕。對照組患者接受冠狀動脈造影下PCI術(shù)治療，以橈動脈或股動脈為穿刺入路，注入肝素抗凝，并將造影管送至冠狀動脈開口，行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，并在DSA輔助下完成PCI。實驗組患者接受IVUS下PCI術(shù)治療，探頭為單軌機械式，肝素化后在冠狀動脈口放置指引導(dǎo)管后注入200 μg硝酸甘油，將導(dǎo)絲送至病變血管遠(yuǎn)端，IVUS導(dǎo)管在 Guindng 口去除偽影，連接超聲顯像儀，并以0.5～1.0 mm/s的速度回撤導(dǎo)管以獲得影像學(xué)圖案。兩組患者術(shù)后均接受常規(guī)加壓包扎和抗感染治療。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計兩組患者手術(shù)成功率，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)絲進(jìn)入病變血管遠(yuǎn)端真腔內(nèi)，并成功進(jìn)行球囊擴張。(2)統(tǒng)計兩組患者PCI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。對兩組患者進(jìn)行為期6個月的術(shù)后隨訪，統(tǒng)計兩組患者PCI術(shù)后主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)成功率對比

對照組有27例患者手術(shù)成功，手術(shù)成功率為75.50%，實驗組有33例患者手術(shù)成功，手術(shù)成功率為94.44%。實驗組手術(shù)成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.238，P=0.022<0.05)。

2.2 兩組患者PCI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率對比

實驗組患者PCI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率(8.33%)低于對照組(27.78%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者PCI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

2.3 兩組患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率對比

實驗組患者術(shù)后MACE發(fā)生率(5.56%)低于對照組(22.22%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率對比(n，%)

3 討論

隨著近些年人口老齡化速度加快以及高血壓、高血脂等慢性病發(fā)病率不斷上升，CTO發(fā)病率也呈不斷上升趨勢，但許多CTO患者并無明顯特異性臨床表現(xiàn)，胸悶、胸痛等癥狀與冠心病、心絞痛等心血管疾病并無明顯差異，許多患者對CTO重視不夠，不愿積極就診，但CTO極易引發(fā)心功能衰竭，致死率較高[3]。

PCI是目前臨床治療CTO的首選治療方案，但接受PCI治療的CTO患者比例仍不足10%，且相較于非閉塞性冠狀動脈病變，CTO患者手術(shù)成功率較低，術(shù)后再閉塞發(fā)生率較高。導(dǎo)絲能否順利通過血管栓塞部位是保守PCI術(shù)能否成功的關(guān)鍵，而影像引導(dǎo)技術(shù)又在其中發(fā)揮了重要作用。冠狀動脈造影是目前臨床常用的一種影像引導(dǎo)技術(shù)，其可幫助手術(shù)醫(yī)生判斷導(dǎo)絲是否在靶血管遠(yuǎn)端位置，技術(shù)較為成熟。但冠狀動脈造影局限性亦較大，該術(shù)無法監(jiān)測遠(yuǎn)端閉合血管，且無法準(zhǔn)確判斷導(dǎo)絲通過閉合段時是否位于血管真腔內(nèi)[4]。IVUS是一種新型血管內(nèi)影像診斷技術(shù)，其導(dǎo)管將超聲探針和電子成像系統(tǒng)相結(jié)合，通過探頭顯示的血管截面了解血管腔內(nèi)狀況，與傳統(tǒng)冠狀動脈造影相比，該成像技術(shù)無須借助造影劑，且能幫助手術(shù)醫(yī)生判斷導(dǎo)管是否在栓塞血管的真腔內(nèi)。不僅如此，IVUS可幫助醫(yī)生了解斑塊性質(zhì)，促使其采取措施穩(wěn)定斑塊，從而預(yù)防不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓事件發(fā)生[5]。

本研究探討IVUS在CTO患者介入治療過程中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示接受IVUS輔助治療的實驗組患者PCI術(shù)成功率較高(P<0.05)，且術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較低(P<0.05)。這是因為IVUS可幫助手術(shù)醫(yī)生更好地識別CTO患者血管閉塞起始位置，降低進(jìn)入分支血管的風(fēng)險，且IVUS可準(zhǔn)確測量病變血管長度和內(nèi)徑，可指導(dǎo)支架放置位置的選擇。IVUS在術(shù)中并發(fā)癥監(jiān)測方面亦有獨特優(yōu)勢，可及時反饋支架的貼壁情況及冠脈穿孔、夾層、壁內(nèi)血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究還對兩組患者進(jìn)行了為期6個月的術(shù)后隨訪，隨訪結(jié)果顯示實驗組術(shù)后MACE發(fā)生率較低，這亦進(jìn)一步證實IVUS可有效降低CTO患者在介入治療過程中受到的創(chuàng)傷。

綜上所述，IVUS在CTO患者介入治療過程中應(yīng)用效果較好，可有效提高手術(shù)成功率，降低術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后MACE發(fā)生率，值得臨床推廣。