何寶強(qiáng) 綜述 李曉梅,2 審校

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究實(shí)驗(yàn)室，新疆 烏魯木齊 830054)

隨著人口老齡化及生活方式的改變，心血管疾病的發(fā)病率在迅速增長(zhǎng)并趨于低齡化，日漸成為危害公眾健康的主要問題。急性心肌梗死是心血管疾病的危重類型，其發(fā)病基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，血小板在這一過程中扮演著重要角色。研究表明，血小板體積與其功能密切相關(guān)，體積大的血小板富含分泌顆粒，代謝和酶的活性更為活躍，更易形成血栓。而平均血小板體積是血小板大小測(cè)量最常用的指標(biāo)，可較好的反映血小板的活化[1]，因此將平均血小板體積在急性心肌梗死中的變化特點(diǎn)及臨床價(jià)值做一綜述。

1 平均血小板體積概述

平均血小板體積作為衡量血小板體積的指標(biāo),反映了骨髓中巨核細(xì)胞增生與血小板生成的情況，其與循環(huán)中血小板的壽命、超微結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)密切相關(guān)。新形成的血小板體積大，富含分泌顆粒，代謝和酶的活性增強(qiáng)，更容易發(fā)生黏附聚集，導(dǎo)致急性血管事件的發(fā)生；且大體積的血小板膜表達(dá)更多的糖蛋白受體GPⅠb、GPⅡb-Ⅲa，與纖維蛋白原的親和力增加，更易發(fā)生聚集[2]。隨著存活時(shí)間延長(zhǎng)，血小板逐漸成熟，活性物質(zhì)不斷從細(xì)胞質(zhì)中脫出，平均血小板體積逐漸減小，活性減弱。血小板中的致密體和α-顆粒釋放多種促血栓因子，如血栓素A2、P-選擇素、腺苷和β-血小板球蛋白等，將誘發(fā)或加劇炎癥反應(yīng)[3]。

平均血小板體積的增加反映血栓形成和炎癥狀態(tài)的存在。在急性冠狀動(dòng)脈事件中，斑塊破裂部位血小板被大量消耗，反饋刺激巨核細(xì)胞加快血小板生成，導(dǎo)致骨髓中大體積血小板的釋放；各種炎性細(xì)胞因子，如白介素(IL)-1、IL-3、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)，是影響巨核細(xì)胞成倍增加的重要因素，可改變骨髓釋放血小板的形態(tài)和反應(yīng)性，產(chǎn)生更大、更具活性的血小板[4]，而新形成的血小板體積大又更容易發(fā)生黏附聚集，從而形成惡性循環(huán)，加劇疾病的進(jìn)程。

既往研究發(fā)現(xiàn)，在許多動(dòng)脈閉塞性疾病中，平均血小板體積與疾病嚴(yán)重程度之間都存在一定關(guān)聯(lián)。在心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、老年、肥胖和吸煙中有更高的平均血小板體積值[5-6]，且急性冠脈綜合征(ACS)患者的冠狀動(dòng)脈病變程度與高平均血小板體積相關(guān)[7-8]。作為血小板功能活性的重要指標(biāo)，平均血小板體積在心血管疾病尤其是急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。

2 急性心肌梗死時(shí)平均血小板體積的變化特點(diǎn)

Pal等[9]對(duì)104例ACS患者和111例非ACS患者的研究表明，入院時(shí)ACS組平均血小板體積值明顯高于非ACS組[11.44 ± 1.23)vs(9.91 ± 1.27)fl,P< 0.001]，Desai等[10]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，納入200例患者，其中100例不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死患者，70例穩(wěn)定性冠心病,30例無心臟病史且正常心電圖的健康對(duì)照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死患者血小板數(shù)均值(平均血小板體積)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)血小板與大細(xì)胞比值均有所增加。不穩(wěn)定性冠心病患者平均血小板體積為11.2 fl，平均PDW為14.3 fl，平均P-LCR為28.6%。在穩(wěn)定性冠心病患者，平均血小板體積為10.7 fl，平均PDW為13.2 fl，平均P-血小板與大細(xì)胞比值為23.0%。 對(duì)照組平均血小板體積為9.3 fl，平均PDW為11.3 fl，平均P-LRC為19.86%。Khode 等[11]將135例患者分為急性心肌梗死組、穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病組、健康對(duì)照組，結(jié)果顯示，急性心肌梗死組平均血小板體積值明顯高于穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病組和對(duì)照組。有文獻(xiàn)報(bào)道，平均血小板體積升高最長(zhǎng)可持續(xù)至急性心肌梗死后6周，而Wang等[12]對(duì)375例經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的患者進(jìn)行了平均血小板體積動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示入院時(shí)的平均血小板體積處于最高值(10.2±1.0)fl，在之后24 h內(nèi)下降約16%，其后無明顯變化，推測(cè)其24 h內(nèi)的急劇減少與成功PCI治療以及抗血小板藥物的應(yīng)用有關(guān)。目前多數(shù)對(duì)心肌梗死患者的研究?jī)H在給藥前從入院血樣中測(cè)定平均血小板體積，其平均血小板體積具體何時(shí)開始升高及其動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律尚需更多試驗(yàn)進(jìn)一步探討。

3 平均血小板體積對(duì)于急性心肌梗死的臨床價(jià)值

3.1 平均血小板體積與心肌再灌注

Elbasan等[13]通過對(duì)840例STEMI患者的研究發(fā)現(xiàn)，平均血小板體積與PCI后冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)獨(dú)立相關(guān)。Celik等[14]測(cè)定了306例STEMI患者入院時(shí)的平均血小板體積，PCI后TIMI血流<3級(jí)定義為“無復(fù)流”，結(jié)果顯示，無復(fù)流組患者平均血小板體積值明顯高于TIMI血流3級(jí)組[(10.9±0.9) vs (10.1±0.8)fl,P<0.001]，多變量分析顯示平均血小板體積值與PCI后無復(fù)流現(xiàn)象獨(dú)立相關(guān)(OR2.814,95%CI1.330～5.954,P=0.007)。

Lai等[15]通過心肌呈色分級(jí)評(píng)估了453例STEMI患者急診PCI術(shù)后的心肌再灌注情況，結(jié)果顯示，入院平均血小板體積值在心肌呈色分級(jí)0/1組顯著高于心肌呈色分級(jí)2/3組[(10.38±0.98)vs (9.59±0.73),P<0.001]，多因素logistic回歸分析，入院時(shí)平均血小板體積(OR2.684，95%CI2.010～3.585，P<0.001)是PCI后心肌再灌注損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，提示血小板在心肌再灌注損傷的機(jī)制中起一定作用。平均血小板體積作為簡(jiǎn)便易獲得的血液學(xué)參數(shù)，對(duì)于早期、快速識(shí)別STEMI患者PCI后的無復(fù)流現(xiàn)象及再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

STEMI患者冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷情況與心肌再灌注效果密切相關(guān)。Lai等[16]對(duì)649例行直接PCI治療的STEMI患者行術(shù)前平均血小板體積檢測(cè)；結(jié)果顯示，大血栓負(fù)荷組術(shù)前平均血小板體積值明顯高于小血栓負(fù)荷組[(10.77 ± 1.22 )vs(9.95 ± 1.03),P<0.001]，多因素logistic回歸分析顯示，入院時(shí)平均血小板體積增加是冠狀動(dòng)脈大血栓負(fù)荷獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR1.794，95%CI1.533～2.100，P<0.001)。

Ghaffari 等[17]根據(jù)ST段回落程度判斷STEMI患者溶栓后的心肌再灌注情況，用藥后90 min ST段下降≥50%定義為“ST段下降組”，反之為“非ST段下降組”；結(jié)果顯示，“非ST段下降組”入院平均血小板體積值顯著高于“ST段下降組”[(7.7 ± 1.6)fl vs(8.9 ±1.8)fl,P=0.001]，提示血小板體積較大可能與溶栓后心肌灌注不良有關(guān)。Cetin等[18]將120例STEMI患者根據(jù)治療結(jié)局分為兩組，結(jié)果顯示，溶栓失敗組患者入院時(shí)的平均血小板體積值，明顯高于溶栓成功組[(9.9 ± 1.8)fl vs (9.2 ±1.5)fl,P=0.021]，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)高平均血小板體積是溶栓失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。Pereg等[19]對(duì)122例溶栓治療的STEMI患者研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)平均血小板體積值在溶栓失敗組明顯高于溶栓成功組[(9.2 ± 1.1)fl vs (8.7 ± 1.0)fl,P=0.019]，當(dāng)以平均血小板體積值8.2 fl為分界點(diǎn)時(shí)，入院平均血小板體積高于此值的患者溶栓失敗率要明顯大于低于此值的患者(31.8% vs 16%,P=0.048)，較高的平均血小板體積值與STEMI患者溶栓失敗相關(guān)，以上結(jié)果均提示平均血小板體積可作為入院時(shí)評(píng)估溶栓療效的輔助因子。

3.2 平均血小板體積與心功能

既往研究顯示，失代償期的平均血小板體積高于穩(wěn)定期心力衰竭患者，多因素分析顯示，平均血小板體積是失代償心力衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yazici等[20]發(fā)現(xiàn)在伴有代謝綜合征的首次STEMI患者中，用超聲心動(dòng)圖測(cè)得的射血分?jǐn)?shù)值反映左心室收縮功能，左室射血分?jǐn)?shù)≤50%(心功能較差)組的平均血小板體積值高于左室射血分?jǐn)?shù)>50%(心功能正常)組，調(diào)整潛在混雜因素后，平均血小板體積和左心室收縮功能障礙仍獨(dú)立相關(guān)(OR=1.08，95%CI1.04～1.20，P=0.02)，這與國(guó)內(nèi)黃震浩等[21]的研究結(jié)果相同。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Killip分級(jí)≥2級(jí)的STEMI患者在心肌梗死急性期不同時(shí)間點(diǎn)(直接PCI前及術(shù)后24 h、72 h、7 d)的平均血小板體積值均高于Killip分級(jí)1級(jí)的患者，進(jìn)一步分析顯示就診時(shí)高平均血小板體積是心功能較差(Killip分級(jí)≥2)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR1.873，95%CI1.373～2.673，P=0.001)，提示血小板活性增強(qiáng)可能是急性心肌梗死患者泵衰竭發(fā)展的獨(dú)立因素，平均血小板體積對(duì)于預(yù)測(cè)急性心肌梗死后左室功能不全有重要作用。

3.3 平均血小板體積對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測(cè)

Celik等[14]在一項(xiàng)研究中，分析了平均血小板體積對(duì)STEMI患者院內(nèi)主要不良心血管事件，包括住院期間支架血栓形成、非致死性心肌梗死和院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，在校正了相關(guān)混雜因素后，平均血小板體積仍與院內(nèi)主要不良心血管事件的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)(OR1.075，95%CI1.009～1.543，P=0.036)。Lai等[15]對(duì)453例行PCI的STEMI患者術(shù)后隨訪30 d，以平均血小板體積值 ≥9.85 fl為界，高于此值的患者全因死亡率明顯大于低于此值者(6.8% vs 1.5%,P=0.005)，多因素Cox回歸分析顯示入院平均血小板體積值是30 d全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR1.763,95%CI1.009～3.079,P=0.046)。

Akgul 等[22]以入院平均血小板體積值8.95 fl為界，將495例PCI治療的STEMI患者分組，進(jìn)行術(shù)后隨訪，Kaplan-Meier 生存曲線顯示高平均血小板體積組6個(gè)月全因死亡率顯著高于低平均血小板體積組(20.3% vs 3.2%，P<0.001)，同時(shí)高平均血小板體積水平與院內(nèi)死亡率、6個(gè)月心血管病死亡率顯著增加有關(guān)，調(diào)整潛在混雜因素后，高平均血小板體積仍是6個(gè)月全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，ROC曲線分析入院平均血小板體積值>8.9 fl預(yù)測(cè)6個(gè)月的全因死亡率的敏感性為73.2%，特異性為74%。

Goncalves等[23]對(duì)1 432例PCI后患者隨訪1年，觀察全因死亡或非致死性心肌梗死，其中發(fā)生終點(diǎn)事件的80例患者術(shù)前平均血小板體積值明顯高于未發(fā)生組[(9.3 ±1.5) fl vs (8.7 ±1.3)fl,P<0.001]，入院時(shí)高平均血小板體積值是ACS患者PCI后1年死亡或再發(fā)缺血事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)(OR2.42，95%CI1.47～3.99)。Wasilewski等[24]隨訪了PCI治療的1 001例非STEMI患者，入院時(shí)平均血小板體積是1年全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR1.34,95%CI1.12～1.61,P=0.001 4)，平均血小板體積值每升高1 fl，終點(diǎn)事件(死亡或非致死性心肌梗死)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加13%。Rechciński 等[25]對(duì)583例STEMI患者PCI后隨訪26個(gè)月，平均血小板體積≥11.7 fl的患者的遠(yuǎn)期死亡率與平均血小板體積<11.7 fl患者相比高出近三倍(14.6% vs 5.5%,P=0.000 8)。

4 總結(jié)

總之，平均血小板體積作為臨床上簡(jiǎn)便易測(cè)的血小板參數(shù)，與急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。平均血小板體積較高者發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象、心肌再灌注損傷、溶栓失敗的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，對(duì)于急性心肌梗死患者臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)亦有重要意義。平均血小板體積作為反映血小板功能活性的良好指標(biāo)，對(duì)于急性心肌梗死患者抗血小板治療方案的合理選擇有一定指導(dǎo)作用，但鑒于急性心肌梗死發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，平均血小板體積能否成為此類患者的治療靶點(diǎn)及其對(duì)于臨床醫(yī)療過程中的指導(dǎo)價(jià)值，尚需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)予以證實(shí)。

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