于洪燕 劉亞男

直腸癌是指位于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處間的一種臨床常見惡性腫瘤，病因尚不明確，與環(huán)境、飲食及遺傳等多種因素相關(guān)，發(fā)病率呈逐年增長趨勢[1]。目前臨床上主要采用腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療，但不可避免會對患者造成一定損傷，且由于其解剖位置復(fù)雜，深入盆腔，手術(shù)較難徹底清除癌細胞，術(shù)后復(fù)發(fā)風險較高，患者預(yù)后差[2]。有研究顯示[3]，術(shù)后加強腸外營養(yǎng)干預(yù)可以顯著改善患者預(yù)后恢復(fù)，本文以60例行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療的直腸癌患者為研究對象，分析總結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸外營養(yǎng)干預(yù)方法和護理體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年11月—2016年11月于我科行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療的直腸癌患者臨床病例，排除嚴重心肝腎功能不全者、手術(shù)禁忌者、精神疾病患者后共計60例患者納入本次研究。其中男31例，女29例，年齡41～73歲，平均(53.10±8.22)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，患者均知曉實驗，自愿簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 配置的環(huán)境要求及準備 配置室地面、臺面每日使用含氯消毒液擦拭兩次，配置室空氣紫外線消毒1 h/次，2次/d。配置人員雙人核對好藥物，按無菌要求做好個人和物品的準備。

1.2.2 配制營養(yǎng)液 營養(yǎng)液的成分：葡萄糖、氨基酸、維生素、胰島素、電解質(zhì)、脂肪乳、微量元素。根據(jù)不同患者的體重、營養(yǎng)情況和出入量情況確定營養(yǎng)液的具體配置量。將選用的營養(yǎng)液成分按下列配置順序混入3L袋中一次性配置完成，混合后全天勻速輸入。配置順序：①在葡萄糖中加入胰島素、電解質(zhì)、水溶性維生素，氨基酸中加入微量元素和磷鹽；②在脂肪乳劑中加入脂溶性維生素；③在3L袋中加入①步驟中的葡萄糖和氨基酸，肉眼檢查有無沉淀；④將②步驟所得脂肪乳劑混入3L袋，混合均勻；⑤盡量排盡3L袋內(nèi)氣體，貼好標簽，置入無菌盤內(nèi)備用。

1.2.3 心理護理 由于患者剛進行完手術(shù)，活動受限、術(shù)后傷口疼痛、輸液時間較長，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生焦慮、煩躁等負面情緒，影響患者術(shù)后恢復(fù)。護理人員應(yīng)定期巡視病房，積極主動與患者交流，向患者耐心介紹疾病相關(guān)知識和術(shù)后護理常識，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者負面情緒，建立良好的護患關(guān)系，使患者積極配合護理治療。

1.2.4 輸液管道的護理 直腸癌根治術(shù)患者返回病房后，觀察患者鎖骨下靜脈穿刺點有無滲漏和皮下氣腫(或血腫)，患者有無呼吸困難、胸悶等現(xiàn)象，借此來判斷手術(shù)過程中插管是否對患者胸膜造成了損傷。仔細固定患者靜脈導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位。術(shù)后立即將中心靜脈導(dǎo)管連接無針輸液接頭，再連接輸液器，防止輸液器與中心靜脈導(dǎo)管脫落而發(fā)現(xiàn)不及時導(dǎo)致出血，造成患者和家屬的恐慌，也可防止使用頭皮針造成的針刺傷發(fā)生。術(shù)后第2 d將原有透明敷料揭去，先后使用75%酒精和安多福皮膚消毒劑沿穿刺點中心(直徑>15 cm)做環(huán)狀消毒，順時針逆時針連續(xù)消毒各三次，待消毒液風干后，使用防水透氣的透明敷料覆蓋穿刺點和部分導(dǎo)管，最后在皮膚與透明敷料交界處做加強固定。如無敷料松脫、汗?jié)瘛⑽廴镜痊F(xiàn)象產(chǎn)生，每間隔7 d更換一次導(dǎo)管敷料。更換敷料時注意觀察患者穿刺點皮膚周圍有無紅腫、壓痛和分泌物產(chǎn)生，仔細檢查固定導(dǎo)管的縫線有無松脫。導(dǎo)管位置放置合理，妥善固定后靜脈輸注營養(yǎng)液。輸注結(jié)束后使用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，將肝素鈉封管液(500U:5ml)靜脈推入導(dǎo)管，以降低中心靜脈導(dǎo)管堵塞風險。

1.2.5 營養(yǎng)液輸注的注意事項 因營養(yǎng)液濃度較高，且每日輸注時間較長，外周靜脈留置針易導(dǎo)致靜脈炎和藥物滲漏現(xiàn)象的產(chǎn)生，因此我院術(shù)后病人多采用中心靜脈導(dǎo)管輸注，手術(shù)過程中留置鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管用于術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓，術(shù)后可使用此靜脈通道輸注營養(yǎng)液。營養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，配置后室溫下24小時內(nèi)需輸入完畢，輸注速度根據(jù)患者年齡、心功能、輸液量和患者的病情情況差異選擇，輸注速度過快可誘發(fā)心臟衰竭和肺水腫，輸注速度過慢可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、營養(yǎng)液過期和靜脈營養(yǎng)輸注量不能滿足機體需求量等情況。針對心功能不全和老年患者使用調(diào)速器調(diào)節(jié)營養(yǎng)液輸注速度，降低并發(fā)癥產(chǎn)生風險。

1.2.6 營養(yǎng)液輸注期間的觀察和護理 每間隔2～3 d監(jiān)測1次患者血液分析和生化指標，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液成分的比例。輸注過程中護理人員加強巡視，時刻保持輸液通暢，避免導(dǎo)管受壓、打折影響輸液通暢。固定輸液器，防止輸液器與導(dǎo)管脫開導(dǎo)致血液回流，導(dǎo)管堵塞。做好患者及家屬的健康宣教，講解在滴注營養(yǎng)袋過程中需監(jiān)測血糖變化，同時每次巡房時搖勻三升袋，避免三升袋靜置過久，出現(xiàn)胰島素吸附，3L袋內(nèi)上下胰島素濃度不均衡，導(dǎo)致血糖過高或過低。告誡患者和家屬不要將3L袋和墨菲式壺倒置，避免空氣栓塞。輸注過程中避免陽關(guān)直射，護理人員時刻觀察患者有無心慌、胸悶和頭暈等不良反應(yīng)，嚴密監(jiān)測并記錄患者各項生命體征的變化。

1.2.7 拔管護理 當患者經(jīng)口腔進食可以滿足機體需求量，且無任何不良反應(yīng)時可考慮停止營養(yǎng)液的輸注，拔除中心靜脈導(dǎo)管。拔管時按照更換敷料時消毒方式消毒穿刺點和周圍皮膚，無菌剪刀剪斷縫線，再次消毒，按壓穿刺點，囑患者進行屏氣，拔出中心靜脈導(dǎo)管，持續(xù)按壓穿刺點5 min，紗塊覆蓋24 h，避免沾濕，如有污染，及時更換紗塊防止感染。

1.2.8 運動指導(dǎo) 術(shù)后第1 d指導(dǎo)患者進行肢體運動，防止靜脈血栓?？蛇m當搖高床頭協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)患者在可忍受疼痛范圍內(nèi)進行床上運動，促進胃腸功能的恢復(fù)。下床前做好跌倒評分及預(yù)防工作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，手術(shù)前后體重以表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者中僅1例(1.67%)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生，經(jīng)對癥治療后痊愈，無空氣栓塞、代謝紊亂等腸外營養(yǎng)并發(fā)癥產(chǎn)生，所有患者傷口均順利愈合，7～10 d后成功拆線，無吻合口漏、傷口裂開等術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生。術(shù)前體重(62.83±6.97)kg與術(shù)后體重(60.99±6.89)kg比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.454,P=0.149)。

3 討論

直腸癌是一種臨床常見消化道惡性腫瘤，發(fā)病率較高，早期治療可治愈，但由于其癥狀與痔瘡極為相似，臨床易誤診，延誤治療，導(dǎo)致患者確診后5年生存率較低，病死率較高[4-6]。外科手術(shù)治療是臨床治療直腸癌的首選方式，但由于直腸癌患者普遍年齡較高，身體機能退化嚴重，免疫功能下降，能量攝入減少，代謝紊亂，且多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病癥，易導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合不良、感染風險增加、胃腸道排空緩慢等多種術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)安全性，影響患者術(shù)后恢復(fù)[7-9]。同時由于直腸癌患者胃腸功能受損，對蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的攝入含量不足，常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，機體營養(yǎng)被大量消耗，沒有及時補充，再加上手術(shù)創(chuàng)傷，機體炎癥反應(yīng)導(dǎo)致患者分解代謝增加和負氮平衡，進一步加重患者營養(yǎng)不良，增加術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生風險。有研究指出[10-11]，直腸癌患者術(shù)后機體處于高分解代謝和負氮平衡狀態(tài)下，免疫功能下降，營養(yǎng)不良現(xiàn)象長期得不到改善且持續(xù)惡化，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，病死率增加。雖然快速康復(fù)理念正在逐步推廣，許多快速康復(fù)病房術(shù)后鼓勵病人較早進食，也有研究說明快速康復(fù)外科能縮短腸外營養(yǎng)時間[12]，但目前快速康復(fù)病房還沒有全面推開，術(shù)后仍以靜脈營養(yǎng)為主，因此術(shù)后進行腸外營養(yǎng)干預(yù)護理對維持機體穩(wěn)定具有重要作用。

本研究對60例行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者采取術(shù)后腸外營養(yǎng)干預(yù)護理，所有患者傷口愈合情況均較好，術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生風險較低，手術(shù)前后體重比較無顯著差異(P>0.05)，說明應(yīng)用腸外營養(yǎng)干預(yù)可以有效滿足患者術(shù)后營養(yǎng)需求量。靜脈營養(yǎng)液配制過程中必須遵循無菌操作，有條件的醫(yī)院應(yīng)啟用靜脈配置中心專門配制靜脈營養(yǎng)液。靜脈配置中心比普通病房配置室更符合無菌操作條件，同時靜配中心配置人員更專業(yè)化，在配置過程中能夠有效的減少靜脈營養(yǎng)液污染的機會。我院自2016年初個別科室試點靜脈營養(yǎng)液集中配置，2016年中已全面開展靜配中心集中配置、配送工作，減少了病房護士的工作強度，使護士能有更多時間、更好地為患者提供護理服務(wù)，降低護理不良時間產(chǎn)生風險。營養(yǎng)液輸注過程中時刻嚴密監(jiān)測患者病情變化和不良反應(yīng)，特別是在輸注營養(yǎng)液的最后階段，因直腸癌術(shù)后病人補液量較多，營養(yǎng)液一般要輸注到下半夜才結(jié)束。我們在監(jiān)測患者血糖時發(fā)現(xiàn)，在營養(yǎng)液快輸注快結(jié)束時患者血糖比早期輸注時血糖顯著較低，所以臨床護理工作中要警惕低血糖的發(fā)生。

綜上所述，直腸癌患者術(shù)后進行腸外營養(yǎng)干預(yù)可以有效促進患者術(shù)后恢復(fù)，減少因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生風險，而細致規(guī)范的全程護理是保證腸外營養(yǎng)有效發(fā)揮作用的關(guān)鍵。

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