史 進(jìn)，肖 婷，鹿紅梅，嚴(yán)乃富，周 洋

(1.中國人民解放軍第513醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅酒泉 732750；2.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,重慶 400038)

目前對(duì)于乙二胺四乙酸依賴性假性血小板減少癥(EDTA-PTCP)已有較多報(bào)道，普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為通過推片鏡檢發(fā)現(xiàn)有血小板凝集可考慮診斷。筆者在工作中遇到1例通過自動(dòng)推片和閱片系統(tǒng)來推片復(fù)檢漏診的EDTA-PTCP患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

胡某，女，36歲，因“腹痛待查、血小板減少”從當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院轉(zhuǎn)診到陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查血常規(guī)(EDTA抗凝血)顯示，血小板40×109/L，自訴有鼻出血。轉(zhuǎn)入該院后查血常規(guī)(EDTA抗凝血)示，白細(xì)胞12.72×109/L、紅細(xì)胞3.27×1012/L、血紅蛋白91 g/L、血小板49×109/L。儀器采用SYSMEX XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞流水線分析系統(tǒng)，報(bào)警提示有血小板直方圖異常。在除外采血因素后，符合該院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室制訂的血常規(guī)推片復(fù)檢規(guī)則(血小板<60×109/L)，經(jīng)自動(dòng)推片系統(tǒng)制片和自動(dòng)閱片系統(tǒng)采集圖像，見血小板少量散在分布，未見聚集，與儀器結(jié)果相符。遂將該報(bào)告審核發(fā)放，備注已鏡檢。臨床醫(yī)生因術(shù)前血小板減低且有鼻出血癥狀，查凝血4項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間，13.9 s；活化部分凝血活酶時(shí)間，33.80 s；纖維蛋白原，3.77 g/L；D-二聚體，4.79 g/L，指標(biāo)無明顯異常，請(qǐng)血液科會(huì)診后給予患者重組人血小板生成素注射液15 000 IU以糾正血小板減少，次日復(fù)查血常規(guī)(EDTA抗凝血)示，白細(xì)胞12.72×109/L、紅細(xì)胞3.34×1012/L、血紅蛋白93 g/L、血小板25×109/L。儀器采用SYSMEX XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞流水線分析系統(tǒng)，報(bào)警提示有血小板聚集。確認(rèn)標(biāo)本無凝集后再次經(jīng)自動(dòng)推片系統(tǒng)制片和自動(dòng)閱片系統(tǒng)采集圖像，見血小板呈少量散在分布，未見聚集。因檢測(cè)結(jié)果與臨床不相符，考慮可能是圖片采集系統(tǒng)取材部位不當(dāng)所致，遂將血涂片取出鏡檢，發(fā)現(xiàn)在血涂片邊緣及尾部存在大量成堆、成簇分布的血小板。分別用枸櫞酸鈉抗凝管與未抗凝的靜脈血同時(shí)在抽血后立即上機(jī)檢測(cè)，血小板分別為896×109/L與754×109/L?；颊咝g(shù)中行“腹腸粘連松解+闌尾切除+腸系膜扭轉(zhuǎn)復(fù)位+大網(wǎng)膜活檢+左附件切除術(shù)+盆腔腹腔膿腫清除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 討 論

EDTA-PTCP發(fā)生率非常低，約為0.09%～0.21%[1-2]。迄今為止，EDTA-PTCP的發(fā)生機(jī)制仍不完全明確?？梢源_定的原因之一是，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)作為抗凝劑，可出現(xiàn)免疫介導(dǎo)的冷抗血小板自身抗體，可能與存在于血小板表面的某種隱匿性抗原有關(guān)[3]。EDTA通過增加血小板表面電荷來防止血小板聚集，而血小板抗體可能減少了血小板表面電荷而削弱了EDTA的功效[4]。EDTA-PTCP的血小板聚集相對(duì)松散，是一種不穩(wěn)定的弱聚集[5]。

在臨床上，對(duì)于血小板<60×109/L且儀器報(bào)警有血小板直方圖分布異?；蛘哐“寰奂?，在排出采血因素后，應(yīng)考慮到EDTA-PTCP的可能性，如推片復(fù)檢發(fā)現(xiàn)有血小板聚集，即可初步確認(rèn)為EDTA-PTCP。目前，由于標(biāo)本量大，報(bào)告時(shí)限等原因，三甲醫(yī)院普遍開展使用自動(dòng)推片系統(tǒng)和自動(dòng)閱片系統(tǒng)，但也會(huì)出現(xiàn)一些制片和圖像采集的問題。本例患者正是因?yàn)樽詣?dòng)閱片系統(tǒng)在采集圖像時(shí)取景不全(只選取體尾交接出單層分布的紅細(xì)胞)，忽視了全片瀏覽，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血涂片邊緣及尾部的成堆、成簇分布的血小板，而導(dǎo)致了誤診。

目前，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的EDTA-PTCP血小板計(jì)數(shù)糾正方法。常用的糾正方法是采用枸櫞酸鈉抗凝管或者肝素抗凝管作血小板計(jì)數(shù)，用計(jì)數(shù)值乘以1.1為最終結(jié)果，但有文獻(xiàn)報(bào)道存在同時(shí)對(duì)EDTA和枸櫞酸鈉依賴的血小板減少病例[6-7]。2014年，常菁華等[8]闡述了阿米卡星在EDTA依賴性假性血小板減少中的作用。也有文獻(xiàn)報(bào)道針對(duì)EDTA依賴性假性血小板減少可在0.5 h內(nèi)加入6.5 mg/mL阿米卡星，可以在不影響血細(xì)胞計(jì)數(shù)的情況下解聚血小板的聚集，達(dá)到較準(zhǔn)確的計(jì)數(shù)。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于EDTA-PTCP患者，在EDTA管中1 h以內(nèi)加入6.5 mg/mL阿米卡星，10 min后上機(jī)檢測(cè)，均可以有效地解聚血小板的聚集，達(dá)到較準(zhǔn)確的計(jì)數(shù)。但目前所試驗(yàn)的樣本量偏小，有待于進(jìn)一步的研究與完善。此種方法簡(jiǎn)單易行，可以建議在各個(gè)實(shí)驗(yàn)室普及。

在實(shí)際工作中，檢驗(yàn)科應(yīng)建立一套完善的針對(duì)假性血小板減少的防范措施，不能過度的依賴于自動(dòng)化儀器。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量控制與檢驗(yàn)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，注重與臨床的溝通，避免假性結(jié)果的發(fā)出，造成疾病的誤診誤治。