龔宏達，陳仲強，孫垂國

北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191

后縱韌帶骨化即多種因素導致的后縱韌帶異位骨結構形成，可導致椎管、椎間孔容積減小，脊髓和/或神經根受壓而產生脊髓損傷及神經根刺激癥狀，產生后縱韌帶骨化癥（OPLL），Tsukimoto等［1］于1960年首次報道。OPLL多見于頸椎，胸椎次之［2］。胸椎OPLL臨床表現(xiàn)復雜，與頸椎病、腰椎病有相似之處，且可同時合并存在頸椎、腰椎病變，臨床上易漏診、誤診［3］。Takenaka等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，上胸椎OPLL最常見癥狀為下肢麻木、下肢無力及步態(tài)不穩(wěn)，下胸椎及胸腰段OPLL多表現(xiàn)為脊髓圓錐綜合征或馬尾綜合征。大部分OPLL患者無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，往往進行性加重且非手術治療效果不佳，手術治療是較有效的治療方法。目前關于胸椎OPLL的手術方式多種多樣，但手術技術要求高、風險大，不同術式的選擇仍然存在爭議。本文就胸椎OPLL的治療策略及其預后等的進展情況作如下綜述。

1 胸椎OPLL診斷

影像學檢查是診斷OPLL的必要手段。影像學評估包括OPLL的位置、范圍、類型，有無硬膜受累、壓迫程度、有無脊髓信號改變及是否合并其他韌帶骨化等；同時可排除其他病變。理論上，胸椎OPLL在側位X線片上應表現(xiàn)為椎體后緣高密度影，但由于肋骨等的遮擋，常難以辨認［5］。CT相比X線片具有更高的敏感度，Mori等［6］的調查顯示日本人群中胸椎OPLL的CT檢出率為1.9%，F(xiàn)ujimori等［7］報道胸椎OPLL的CT檢出率為1.6%。在軸位CT可觀察并測量骨化韌帶的大小及突入椎管的程度，矢狀位重建則可以更清晰地顯示骨化韌帶在椎管縱向、橫向的分布情況，對于全面掌握患者病變節(jié)段及制訂治療方案具有重要意義。Hida等［8］描述了可能與硬膜受累骨化有關的頸椎CT“單層征”“雙層征”征象：“單層征”，即CT上表現(xiàn)為單一密度均勻的骨化塊；“雙層征”，即CT上表現(xiàn)為前后2個高密度骨化塊，中間為低密度的肥厚的后縱韌帶。Min等［9］報道這2種征象在胸椎同樣適用。在X線或CT檢出OPLL后，有必要行MRI檢查，MRI雖然對于OPLL檢出準確率不高（58.7%）［10］，但可判斷脊髓受壓情況及有無脊髓信號改變。

2 胸椎OPLL分型

OPLL有多種分型方式。1981年日本衛(wèi)生福利部根據側位X線片上骨化塊的形態(tài)將OPLL分為局限型、連續(xù)型、節(jié)段型、混合型［11］。目前使用最廣泛的分型方法分為直線型、鳥嘴型、連續(xù)波浪型、連續(xù)圓柱型及混合型［12］。據Matsumoto等［13］統(tǒng)計，直線型最常采用椎板切除術治療，鳥嘴型常采用椎板成形及前路減壓融合術治療，連續(xù)波浪型及連續(xù)圓柱型常采用椎板成形術治療，混合型常采用椎板切除術及前路減壓融合術治療。Matsuyama等［14］將OPLL分為平坦型及鳥嘴型，骨化物形態(tài)較為平坦為平坦型，骨化物位于椎間盤后方呈鳥嘴狀凸向椎管內即為鳥嘴型。Matsuyama等［14］報道的4例術后出現(xiàn)神經功能障礙的患者均為鳥嘴型胸椎OPLL。Kurosa 等［15］根據矢狀位CT上椎管狹窄率（OPLL厚度/椎管前后徑）最高節(jié)段的分布情況對OPLL進行分型：①位于頸椎前凸向胸椎后凸過渡“S”形部分的中央節(jié)段；②位于“S”形頂椎以上的節(jié)段；③位于“S”形頂椎以上的節(jié)段且合并位于頂椎以下節(jié)段的黃韌帶骨化（OLF）。他們認為脊髓后方及前方減壓在第1種分型中均適用，第2種分型患者無論后凸程度如何均應行前路手術切除骨化的后縱韌帶，經胸脊髓前方減壓手術對于大多數第2及第3種分型患者均適用。劉嘯等［16］基于患者的CT、MRI影像學特征及病理改變部位、范圍制定了一種綜合分型 ：Ⅰ型為上胸椎（T1～4）局灶壓迫（1 ～ 2個節(jié)段）；Ⅱ型為中下胸椎（T5～12）局灶壓迫（1 ～ 2個節(jié)段），ⅡA型為不合并同節(jié)段OLF，ⅡB型為合并OLF；Ⅲ型為連續(xù)腹側壓迫（≥3個節(jié)段）；Ⅳ型為跳躍型OPLL，ⅣA型為間隔≥3個節(jié)段，ⅣB型為間隔＜ 3個節(jié)段。Ⅰ型、ⅡB型均采用“涵洞塌陷法”360°環(huán)形減壓術；ⅡA型采用側前方胸膜外入路胸脊髓腹側減壓術；Ⅲ型先行后壁切除術，如實時超聲提示殘存腹側壓迫，進一步行胸脊髓環(huán)形減壓；ⅣA型原則上優(yōu)先解除上位壓迫或壓迫重的或神經體征定位明確的節(jié)段，ⅣB型治療原則同Ⅲ型。

3 OPLL的治療

3.1 前路減壓

前路減壓即直接減壓，可通過前方、側前方入路實現(xiàn)各個節(jié)段的脊髓前方減壓。1982年，Ohtani等［17］最早施行脊髓前路減壓手術，T4水平及以上采用胸骨柄劈開入路；T4以下采用胸廓切開胸膜外入路。手術遠期效果良好（改善率為53.2%），適用于＜ 4個節(jié)段的胸椎OPLL，對于大范圍OPLL或合并其他脊柱韌帶骨化等情況效果有限。上胸椎OPLL可行肩胛骨松解側方入路［18］，顯露更充分，并可避免胸骨劈開所帶來的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。Min等［19］的研究中，前路手術術后＞ 25%的個體改善率達68.4%，但術后并發(fā)癥發(fā)生率高，主要為腦脊液漏（31.6%）及神經功能障礙惡化（10.5%）。Yu等［20］報道了2例通過小切口經胸側前方入路行脊髓減壓，該方法較后路手術可提供更好的脊髓前方、側方視野，可直視下切除骨化物，并且不損傷神經根，不破壞脊柱結構，不用內固定，保證脊柱穩(wěn)定性，手術創(chuàng)傷小，但只可用于中下胸椎1 ～ 2個節(jié)段的病變。Kawahara等［21］認為術前壓迫節(jié)段脊髓后方在影像學資料上仍可見蛛網膜下隙者，后路手術效果不佳，只能行前路手術。前路減壓可直接切除骨化物，解除壓迫，充分減壓，加之胸椎生理性后凸的存在，理論上前路減壓是更合理、更徹底的方式。前路減壓可獲得理想的手術效果，但手術入路復雜，技術要求高，創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前前路減壓仍無法用于治療長節(jié)段OPLL。

3.2 后路減壓

后路減壓為間接減壓，由于胸椎生理性后凸的存在，脊髓后移受限，且腹側致壓物持續(xù)存在，后路減壓手術效果一般［13］。頸胸段常呈前凸或輕微后凸，上胸椎OPLL行后路椎板成形術即可，相對安全，并發(fā)癥少［13］。Tokuhashi等［22］提出骨化-后凸角概念，即從減壓范圍內的頭端椎體的后上緣和尾端椎體的后下緣分別與OPLL骨化塊最高點的連線相交所形成的夾角，當骨化-后凸角＞ 23°時，后路減壓手術效果不佳。Tsuzuki等［23］根據限制脊髓后移的因素改進了手術方式，通過擴大的頸胸椎板成形伴/不伴硬膜囊松解使脊髓充分后移，必要時二期行神經根松解及側前方硬膜囊松解術，解除神經根、齒狀韌帶的栓系作用及硬膜粘連、骨化，主要適用于嚴重且多發(fā)的脊髓前方壓迫。

單純后路椎板切除術破壞脊柱穩(wěn)定性，術后神經功能障礙風險高。Yamazaki等［24］報道了2例單純后路椎板切除術后神經功能障礙患者，補救行固定融合術后神經功能恢復。Yamazaki等［25］認為術后神經功能惡化與受壓節(jié)段的脊柱活動度有關，后路減壓術中超聲可見持續(xù)前方壓迫，固定融合后手術效果尚可，說明固定融合有利于神經功能恢復，不推薦單純后路椎板切除術。Yamazaki等［26］認為胸脊髓相對缺乏血供，受壓節(jié)段脆弱，輕微脊柱序列改變可造成嚴重損傷，術前脊髓損傷嚴重患者前方減壓癱瘓風險高，推薦后路減壓并固定融合。一項多中心的回顧性研究報道多種手術方式比較，行固定融合術者手術效果優(yōu)于未行固定融合術者［27］。李危石等［28］采用單純椎管后壁切除術治療胸椎OPLL，主要用于＞ 3個節(jié)段OPLL、合并OLF、上胸椎OPLL合并頸椎OPLL、上胸椎無法行前路手術者（姑息方法），術后平均改善率為72.6%。后路減壓手術總體手術效果雖不優(yōu)于其他減壓方式，但后路手術操作相對簡單，手術并發(fā)癥相對較少，手術更為安全且可同時處理并存的骨化黃韌帶。對于較大的、長節(jié)段的胸椎OPLL，前路減壓手術操作困難，脊髓損傷風險高，后路減壓手術是一種安全有效的手術方式。

3.3 環(huán)形減壓

巨大的胸椎OPLL或伴有OLF時可導致脊髓嚴重受壓，單純前路或后路減壓難以獲得理想減壓效果，可考慮行環(huán)形減壓。Tomita等［29］最早開始采用環(huán)形減壓治療胸椎OPLL合并OLF，一期行后路擴大椎板切除術，二期前路切除部分椎體及骨化的后縱韌帶，獲得滿意療效（改善率56% ～ 100%）；環(huán)形減壓與其他減壓方式相比療效略優(yōu)，但差異無統(tǒng)計學意義［13］。

單純后路亦可完成環(huán)形減壓。后路單一切口行擴大椎板切除術，從側方或前方挖掘椎體成“V”形空腔，同時去除骨化的后縱韌帶或僅做漂浮，最后行橫突間植骨融合內固定［30］。Takahata等［31］認為此法用于治療≥5個節(jié)段的OPLL手術效果欠佳且風險高；對于≥5個節(jié)段的OPLL，推薦行擴大的椎板切除術并≤4個節(jié)段的環(huán)形減壓。Kato等［32］改良了此術式，將減壓節(jié)段后方結構完全切除，術中視野更好，去除橫突及椎弓根后更容易減輕后凸，可用于胸椎各個節(jié)段，尤其適用于鳥嘴型OPLL，但易造成缺血性損傷，僅可用于≤3個節(jié)段的連續(xù)型OPLL。此術式切除OPLL與“漂浮”O(jiān)PLL效果相近，切除組改善率為52.4%，漂浮組為60.0%［33］。Yang等［34］通過后外側入路實現(xiàn)環(huán)形減壓，創(chuàng)傷小、術野充分，適用于巨大的、單個孤立的后縱韌帶骨化塊。亦有術者將顯微內窺鏡用于環(huán)形減壓［35］。

劉曉光等［36］提出的“涵洞塌陷法”360°脊髓環(huán)形減壓術，手術療效好且術后并發(fā)癥少；該術式先行后路椎管后壁切除，針對需環(huán)形減壓節(jié)段沿椎弓根至椎體挖一個左右貫通的“涵洞”，再用剝離器壓塌OPLL構成的“涵洞”壁，從側后方取出骨化塊，完成環(huán)形減壓。該方法主要用于胸椎OLF合并OPLL/胸椎椎間盤突出癥患者及上胸椎OPLL導致的胸椎椎管狹窄癥患者，＞ 4個節(jié)段的連續(xù)型胸椎OPLL為相對禁忌證。環(huán)形減壓適用于巨大的胸椎OPLL或合并OLF等情況，環(huán)形減壓可切除脊髓前后方致壓物，實現(xiàn)徹底減壓，療效滿意。目前有多種環(huán)形減壓術式，但都存在手術技術要求高，風險高，不適用于長節(jié)段病變等缺點。

3.4 去后凸間接減壓

胸椎生理性后凸為制約手術效果的重要因素，Kawahara等［21］提出了去后凸的概念。減輕胸椎后凸可使脊髓得到輕度短縮，動物實驗表明安全范圍（＜1/3椎體）內的脊髓短縮可增加脊髓血運［37］。孫垂國等［38］通過椎管后壁切除聯(lián)合去后凸治療5例多節(jié)段胸椎OPLL患者，手術效果好，術后平均改善率為85.6%。術前脊髓背側、腹側蛛網膜下隙均不可見時，前路操作易損傷脊髓，推薦行后方減壓并去后凸［21］。

4 影響手術預后的因素

手術預后與多種因素相關。病程長是報道較多的預后不良因素［39-40］。有研究報道最大骨化塊位于上胸椎及使用器械內固定，可獲得較好的預后［13］。Min等［19］報道術前日本骨科學會（JOA）評分為手術預后的影響因素，術前JOA評分較低預示患者預后可能較差。Matsumoto等［27］報道合并糖尿病患者術后感染及心肺事件多，預后差。郝定均等［40］的研究亦提示術前病程長、合并糖尿病患者預后相對較差，并提出年齡≥60歲患者手術優(yōu)良率明顯低于年齡＜ 60歲的患者。

5 結語和展望

胸椎OPLL的手術治療一直是脊柱外科的難點之一。隨著手術技術及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了多種不同術式。各種不同的減壓方式有其各自的優(yōu)缺點，關于術式的選擇目前尚無共識。手術方案的選擇需根據患者實際情況、術者手術經驗等進行綜合考慮。由于胸椎及胸脊髓本身的特殊性，手術易發(fā)生脊髓損傷，造成嚴重后果，如何安全有效地實現(xiàn)胸脊髓徹底減壓是脊柱外科醫(yī)師研究的焦點。

［1］Tsukimoto H. A c ase-report autopsy of syndrome of compression of spinal cord owing to ossification within spinal canal of cer vical spines［J］. Arch Jap Chir，1960，29：1003-1007.

［2］Kawaguchi Y，Nakano M，Yasuda T，et al. Ossification of the posterior longitudinal ligament in not only the cervical spine，but also other spinal regions：analysis using multidetector computed tomography of the whole spine［J］. Spine（Phila Pa 1976），2013，38（23）：E1477-1482.

［3］李君，王新偉，袁文. 胸椎后縱韌帶骨化癥手術治療進展［J］. 中華外科雜志，2012，50（10）：948-950 .

［4］Takenaka S，Kaito T，Hosono N，et al. Neurological manifestations of thoracic myelopathy［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2014，134（7）：903-912.

［5］Ohtsuka K，Terayama K，Yanagihara M，et al. An epidemiological survey on ossification of ligaments in the cervical and thoracic spine in individuals over 50 years of age［J］. Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi，1986，60（11）：1087-1098.

［6］Mori K，Imai S，Kasahara T，et al. Prevalence，distribution，and morphology of thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament in Japanese：results of CT-based cross-sectional study［J］. Spine（Phila Pa 1976），2014，39（5）：394-399.

［7］Fujimori T，Watabe T，Iwamoto Y，et al. Prevalence，concomitance，and distribution of ossification of the spinal ligaments：results of whole spine CT scans in 1 500 Japanese patients［J］. Spine（Phila Pa 1976），2016，41（21）：1668-1676.

［8］Hida K，Iwasaki Y，Koyanagi I，et al. Bone window computed tomography for detection of dural defect associated with cervical ossified posterior longitudinal ligament［J］. Neurol Med Chir （Tokyo），1997，37（2）：173-176.

［9］Min JH，Jang JS，Lee SH. Significance of the doubleand single-layer signs in the ossification of the posterior longitudinal ligament of the thoracic spine［J］.Neurosurgery，2007，61（1）：118-122.

［10］Kang MS，Lee JW，Zhang HY，et al. Diagnosis of cervical OPLL in lateral radiograph and MRI：is it reliable?［J］. Korean J Spine，2012，9（3）：205-208.

［11］Sartip KA，Dong T，Ndukwe M，et al. Ossification of the posterior longitudinal ligament：imaging findings in the era of cros s-sectional imaging［J］. J Comput Assist Tomogr，2015，39（6）：835-841.

［12］劉波， 李野，劉景臣.胸椎后縱韌帶骨化研究進展［J］.中國老年學雜志，2012，32（4）：884-886.

［13］Matsumoto M，Chiba K，Toyama Y，et al. Surgical results and related factors for os sification of posterior longitudinal ligament of the thoracic s pine：a multiinstitutional retrospective study［J］. Spine（Phila Pa 1976），2008，33（9）：1034-1041.

［14］Matsuyama Y，Yoshihara H，Tsuji T，et al. Surgical outcome of os sification of the pos terior longitudinal ligament（OPLL） of the thoracic spine ：implication of the type of ossification and surgical options［J］. J Spinal Disord Tech，2005，18（6）：492-498.

［15］Kurosa Y，Yamaura I，Nakai O，et al. Selecting a surgical method for thoracic myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Spine（Phila Pa 1976），1996，21（12）：1458-1466.

［16］劉嘯，劉曉光，祝斌，等. 胸椎后縱韌帶骨化癥的臨床分型及其意義［J］. 中國脊柱脊髓雜志，2014，24（7）：599-604.

［17］Ohtani K，Nakai S，F(xiàn)ujimura Y，et al. Anterior surgical decompression for thoracic myelopathy as a result of ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Clin Orthop Relat Res，1982，（166）：82-88.

［18］Hanai K，Ogikubo O，Miyashita T. Anterior decompression for myelopathy resulting from thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament［J］. Spine（Phila Pa 1976），2002，27（10）：1070-1076.

［19］Min JH，Jang JS，Lee SH. Clinical results of ossification of the posterior longitudinal ligament（OPLL） of the thoracic spine treated by anterior decom pression［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21（2）：116-119.

［20］Yu JW，Yun SO，Hsieh CS，et al. Minimally invasive anterior decompression technique without instrumented fusion for huge ossif ication of the posterior l ongitudinal ligament in the thoracic spine：technical note and literature review［J］. J Korean Neurosurg Soc，2017，60（5）：597-603.

［21］Kawahara N，Tomita K，Murakami H，et al. Circumspinal decompression with dekyphosis stabilization for thoracic myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament［J］. Spine（Phila Pa 1976），2008，33（1）：39-46.

［22］Tokuhashi Y，Matsuzaki H，Oda H，et al. Effectiveness of posterior decompression for patients with ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine：usefulness of the ossification-kyphosis angle on MRI［J］.Spine（Phila Pa 1976），2006，31（1）：E26-30.

［23］Tsuzuki N，Hirabayashi S，Abe R，et al. Staged spinal cord decompression through posterior approach for thoracic myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament［J］. Spine（Phila Pa 1976），2001，26（14）：1623-1630.

［24］Yamazaki M，Koda M，Okawa A，et al. T ransient paraparesis after laminectomy for thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament and ossification of the ligamentum flavum［J］. Spinal Cord，2006，44（2）：130-134.

［25］Yamazaki M，Okawa A，F(xiàn)ujiyoshi T，et al. Posterior decompression with instrumented fusion for thoracic myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament［J］. Eur Spine J，2010，19（5）：691-698.

［26］Yamazaki M，Mochizuki M，Ikeda Y，et al. Clinical results of surgery for thoracic myelopathy caused by ossification of the post erior longitudinal ligament：operative indication of pos terior decompression with instrumented fusion［J］. Spine（Phila Pa 1976），2006，31（13）：1452-1460.

［27］Matsumoto M，Toyama Y，Chikuda H，et al. Outcomes of fusion surgery for os sification of the pos terior longitudinal ligament of the thoracic spine：a multicenter retrospective survey：clinical article［J］. J Neurosurg Spine，2011，15（4）：380-385.

［28］李危石 ，陳仲強，齊強，等.胸椎后縱韌帶骨化的臨床特點及治療策略［J］.中華骨科雜志，2007，27（1）：15-18.

［29］Tomita K，Kawahara N，Baba H，et al. Circumspinal decompression for thoracic myelopathy due to combined ossification of the posterior longitudinal ligament and ligamentum flavum［J］. Spine（Phila Pa 1976），1990，15（11）：1114-1120.

［30］陳仲強， 劉忠軍，黨耕町.脊柱外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［31］Takahata M，Ito M，Abumi K，et al. Clinical res ults and complications of circumferential spinal cord decompression through a single posterior approach for thoracic myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament［J］. Spine（Phila Pa 1976），2008，33（11）：1199-1208.

［32］Kato S，Murakami H，Demura S，et al. Novel surgical technique for ossification of posterior longitudinal ligament in the thoracic s pine［J］. J Neurosurg Spine，2012，17（6）：525-529.

［33］Kato S，Murakami H，Demura S，et al. Gradual s pinal cord decompression through migration of floated plaques after anterior decompression via a posterolateral approach for OPLL in t he thoracic spine［J］. J Neurosurg Spi ne，2015，23（4）：479-483.

［34］Yang C，Bi Z，F(xiàn)u C，et al. A modified decompression surgery for thoracic m yelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament：a case report and literature review［J］. Spine（Phila Pa 1976），2010，35（13）：E609-613.

［35］Seki S，Mine H，Kawaguchi Y，et al. Circumferential spinal cord decompression through a single posterior approach with microendoscopy for thoracic and thoracolumbar ossification of the posterior longitudinal ligament［J］. Asian Spine J，2015，9（4）：605-611.

［36］劉曉光，劉忠軍，陳仲強，等.“涵洞塌陷法”360°脊髓環(huán)形減壓術治療胸椎管狹窄癥［J］. 中華骨科雜志，2010，30（11）：1059-1062.

［37］Kawahara N，Tomita K，Kobayashi T，et al. Influence of acute shortening on the spinal cord：an experimental study［J］. Spine（Phila Pa 1976），2005，30（6）：613-620.

［38］孫垂國 ，陳仲強，郭昭慶，等.胸椎管后壁切除聯(lián)合去后凸治療多節(jié)段胸椎后縱韌帶骨化癥［J］. 中華骨科雜志，2015，35（1）：6-10.

［39］Aizawa T，Sato T，Sasaki H，et al. Results of surgical treatment for thoracic m yelopathy：minimum 2-year follow-up study in 132 patients［J］. J Neurosurg Spine，2007，7（1）：13-20.

［40］郝定均 ，賀寶榮，許正偉，等.胸椎后縱韌帶骨化癥術后臨床療效及其相關因素分析［J］.脊柱外科雜志，2012，10（4）：18-21.