張軍 ，姚昶 ，張衛(wèi)東

(1、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫醫(yī)院甲乳外科，無錫 214000；2、南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023；3、南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，南京 210029)

非哺乳期乳腺炎為非哺乳期發(fā)生的一種乳腺良性、炎癥性的疾病，近幾年非哺乳期乳腺炎的發(fā)病率逐步增多，由于目前治療棘手，多種治療方法效果一般，病程遷延不愈，給患者帶來了巨大的痛苦?，F(xiàn)將我科手術(shù)治療非哺乳期乳腺炎總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2013年8月至2018年8月我院乳腺外科手術(shù)治療的30例乳腺炎患者，均為女性，非哺乳期，年齡25-46歲，中位年齡為33.2歲，病程1周至6個月；已婚已育22例，已婚未育6例，未婚未育2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 13例為外周病灶型（腫塊主要位于乳房外周象限內(nèi)），主要表現(xiàn)為乳房外周象限內(nèi)腫塊，邊界不清，皮膚可出現(xiàn)紅腫潰爛、缺損，伴或不伴有發(fā)熱；17例為中央病灶型（腫塊主要位于乳頭乳暈區(qū)及其附近），主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為乳頭乳暈及其附近腫塊，邊界不清，輕壓痛，皮膚不紅或為暗紅，腫塊處可有竇道或久未愈合的引流口。11例已有膿腫形成，腫塊表面皮膚紅腫，按之有波動感，4例已在外院行切開引流術(shù)及換藥，有竇道及滲液存在。18例伴有乳頭溢液，22例血清泌乳素偏高。病理報告均為急慢性炎，伴膿腫或肉芽腫形成，多以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤為主。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴非哺乳期女性；⑵以乳房腫塊為首發(fā)癥狀，可伴疼痛，大多短期內(nèi)迅速增大，甚至潰破流膿；⑶非急性炎癥期，均經(jīng)中藥或抗生素、切開引流換藥等保守治療而炎癥得到有效控制者；⑷保守治療后腫塊無法消散者；⑸乳腺彩超檢查可見炎性的中等回聲團(tuán)塊，也?？梢姸喟l(fā)膿腔及竇道；⑹無結(jié)核病史及惡性腫瘤史。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 中央型病灶切除 對乳頭及乳暈區(qū)及其附近的腫塊，多做乳暈旁弧形切口，若有竇道、潰口或引流口，多做乳暈旁弧梭形切口。沿脂肪層向炎性腫塊周圍進(jìn)行游離，分離時注意避免腫塊潰破；然后梭形切除炎性腫塊，術(shù)中注意乳頭基底部的病灶在保證乳頭血供的情況下要徹底切除；再沿術(shù)腔周圍腺體表面與脂肪層間隙進(jìn)行潛行游離約2-3cm（根據(jù)殘腔缺損大小而定），最后直接對接縫合游離的腺體。

1.4.2 外周型病灶切除 外周腫塊（＜5cm）若無潰口、竇道及引流口，則可選乳暈旁弧形切口；若外周腫塊有潰口、竇道、引流口甚至潰瘍?nèi)睋p，則多選放射狀梭形切口，若腫塊涉及兩個象限則多做弧梭形切口。同樣沿脂肪層向炎性腫塊周圍進(jìn)行游離，分離時注意避免腫塊潰破；然后盡量放射狀梭形切除炎性腫塊，術(shù)中注意掌握切除范圍，要以完整切除病灶為原則；殘腔較小的可直接對合縫合腺體，若殘腔較大，而皮膚缺損不大時，則可行“皮下腺體瓣轉(zhuǎn)移法”，沿殘腔一側(cè)腺體表面與脂肪層間隙進(jìn)行游離，然后從腺體外側(cè)邊緣、近胸大肌筋膜處游離足夠的腺體瓣，最后游離腺體瓣的“尖端”與殘腔頂端腺體進(jìn)行縫合，腺體瓣其余邊緣與殘腔腺體邊緣對位縫合。

1.4.3 單純皮下腺體全切除 對炎性腫塊大于5cm、甚至多個腫塊累及多個象限、且要求切除全部腺體的患者，行單純皮下腺體全切術(shù)（保留乳頭乳暈），術(shù)后Ⅱ期再行假體植入。

1.4.4 沖洗 所有術(shù)腔均依次用雙氧水、生理鹽水、稀釋碘伏、生理鹽水進(jìn)行沖洗，然后更換無菌手套及器械、切口周圍重新消毒及加鋪無菌巾；均放置負(fù)壓引流管引流。

2 結(jié)果

行乳腺病損區(qū)段切除10例，擴(kuò)大乳腺病損區(qū)段切除15例，腺體全切5例；其中術(shù)后脂肪液化4例，伴感染3例，行清創(chuàng)引流、應(yīng)用抗生素、換藥后痊愈。9例患者對乳房外觀滿意，16例對外觀較滿意，5例不滿意，總滿意率為83.3%。全部病例隨訪1個月至1年，中位隨訪6.2個月，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為6.6%，對側(cè)乳房發(fā)病1例，均再次手術(shù)切除而痊愈?？傊?，手術(shù)治療非哺乳期乳腺炎獲得較好的療效。

3 討論

非哺乳期乳腺炎是一種乳腺良性、炎癥性的疾病，目前分類較多，尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)。目前認(rèn)為主要包括乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、導(dǎo)管周圍乳腺炎、肉芽腫性小葉性乳腺炎[1，3]。有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)管周圍炎是由導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管周圍炎和漿細(xì)胞乳腺炎三個階段組成[4]。起初我科患者多以漿細(xì)胞性乳腺炎命名，有偏頗。目前非哺乳期乳腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，該病多與高泌乳素血癥、流產(chǎn)、乳頭凹陷、乳管畸形、自身免疫等有關(guān)。

手術(shù)時機(jī)選擇，對急性及亞急性炎癥期，腫塊局部紅腫，伴或不伴有化膿，筆者多先采取保守治療，應(yīng)用廣譜抗生素、外敷自制青寶散、口服中藥湯劑、切開引流換藥、穿刺抽膿等，待炎癥范圍明顯縮小后再行手術(shù)。有研究[5]表明西黃膠囊治療漿細(xì)胞性乳腺炎具有較好療效。待炎癥病灶縮小后，手術(shù)范圍相對較小，術(shù)后能維持較好的外形，且也可減少術(shù)后感染的機(jī)率。

切口部位的選擇，一般要根據(jù)病灶大小及所在的部位進(jìn)行選擇設(shè)計，腫塊位于乳頭乳暈區(qū)及其附近者，多選用乳暈旁弧形切口；若同時腫塊處有竇道或潰口，則選乳暈旁弧梭形切口；若腫塊位于外周，且局部皮膚暗紅或皮膚與腫塊緊密粘連或有竇道者，則多選用放射狀梭形切口，因乳腺是由15-20個獨(dú)立的導(dǎo)管系統(tǒng)構(gòu)成，放射狀切口可有效減少對乳腺導(dǎo)管的損傷[6]；若腫塊涉及多個象限或有多個竇道，則可選擇弧梭形切口。做梭形切口時，建議盡量保留炎癥浸潤輕的皮膚，若皮瓣下有膿液可予刀片刮除，這樣留有足夠皮膚，為皮下腺體瓣轉(zhuǎn)移提供條件，從而維持乳房較美觀的外形。

術(shù)中分離時要從脂肪層向炎性腫塊處進(jìn)行游離，因部分小的膿腔或竇道在脂肪層內(nèi)蔓延，防止遺漏復(fù)發(fā)；同時也可防止炎性肉芽腫潰破流膿、污染手術(shù)腔，減少術(shù)后感染的機(jī)率。對乳頭乳暈處炎性腫塊切除要徹底，減少復(fù)發(fā)機(jī)率，但同時要注意保護(hù)乳頭基底部的血供，防止術(shù)后乳頭壞死。

切除腺體量達(dá)20%以上時，乳房會產(chǎn)生明顯畸形，嚴(yán)重者則影響術(shù)后整體美容效果。有報道用“隨意皮瓣轉(zhuǎn)移”法進(jìn)行縫合，保持了好的乳房美容外觀[7]。筆者術(shù)中根據(jù)殘腔大小游離鄰近腺體，殘腔小的可直接縫合游離后的腺體，乳頭乳暈下方較大的殘腔，周圍游離后的腺體分別相對縫合成“含苞待放荷花”樣，以防止術(shù)后乳頭乳暈區(qū)塌陷；另有研究術(shù)中用雙重荷包縫合法[8]及外用乳頭隆起器[9]對乳頭凹陷具有較好效果。對外周大的殘腔，術(shù)中盡量保留皮膚，避免皮膚缺損過多，用“皮下腺體瓣轉(zhuǎn)移”法，將游離后的腺體瓣與術(shù)腔周圍腺體進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、移位，重新對合后縫合腺體組織，大大提高了術(shù)后乳房的美容效果。

非哺乳期乳腺炎手術(shù)后感染的機(jī)率較高，該30例手術(shù)治療后出現(xiàn)脂肪液化4例，伴感染3例。故術(shù)腔均依次用雙氧水、生理鹽水、稀釋碘伏、生理鹽水進(jìn)行沖洗，然后更換無菌手套及器械、重新鋪無菌巾；并放置負(fù)壓引流管，充分負(fù)壓吸引，從而極大地減少了術(shù)后脂肪液化及感染的機(jī)率。

該30非哺乳期乳腺炎患者術(shù)后總的滿意率較高，但患者術(shù)后的滿意度與其年齡、乳房大小、炎癥腫塊大小及其期望值等有關(guān)，故非哺乳期乳腺炎手術(shù)治療要引入個體化的觀念，要根據(jù)患者乳房的大小、對美觀的要求、病灶的大小及其位置等都個體化的情況進(jìn)行綜合設(shè)計。

總之，手術(shù)治療非哺乳期乳腺炎具有較好的效果，在其它療法不佳時不失為一個良好的選擇。