(1 濟南大學(xué)，山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東 濟南 250061；2 山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院消化腫瘤科； 3 山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院放療科腹組)

肝細胞肝癌(HCC)是惡性程度很高的腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居高不下，我國HCC的發(fā)病率和死亡率明顯高于發(fā)達國家。據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的2014癌癥數(shù)據(jù)顯示，HCC約占肝癌的90%，其發(fā)病率及死亡率在主要惡性腫瘤中分別排第4、2位，其中肝癌負擔(dān)男性重于女性。尤其對于青年男性，肝癌已經(jīng)超過肺癌成為第一位威脅腫瘤，發(fā)病群體逐漸低齡化，這主要與長期酗酒、飲食不當(dāng)或年幼時期是否患有肝炎等因素有關(guān)。目前，肝癌已經(jīng)成為嚴重危害生命健康的公共衛(wèi)生問題[1-3]。盡管在幾項指南中明確提出了篩查要求，但令人沮喪的是，大多數(shù)的HCC病人被診斷時已經(jīng)處于中晚期階段[4-5]。由于早期HCC癥狀、體征特異性差，從而使診斷尤為困難。目前血清甲胎蛋白(AFP)作為HCC的篩查、腫瘤復(fù)發(fā)的檢測標志物被廣泛應(yīng)用。但其靈敏度較差，多達40%的HCC病人的AFP水平正常，而且早期HCC病人中只有10%～20%的AFP水平升高，而CA19-9、γ-GT等指標特異性較差[4]。中國2017版HCC指南已去除AFP作為直徑1～2 cm肝癌的確診證據(jù)[6]，目前急需找到靈敏度更高的肝癌腫瘤診斷標志物。早期HCC的治療方法包括肝移植、手術(shù)切除、射頻消融、放射治療等[7]。但大多數(shù)HCC病人被發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期且存在不同程度的肝功能損害，限制了全身性治療的選擇。當(dāng)前內(nèi)科治療包括化療、分子靶向治療、免疫治療等等，而精準內(nèi)科治療則主要體現(xiàn)在后兩者。腫瘤的異質(zhì)性使晚期HCC的治療，尤其是分子靶向治療特別具有挑戰(zhàn)性。需要通過先進的檢測手段和精確的臨床治療有機結(jié)合，其理念就是根據(jù)不同亞型來制定更為合適的診療措施，同時降低治療所帶來的副作用。迄今為止，僅有4種藥物，即一線索拉非尼、樂伐替尼和二線瑞戈非尼、卡博替尼在Ⅲ期臨床試驗中證明了生存優(yōu)勢[8-10]。本文就目前HCC的精準內(nèi)科治療，包括分子靶向治療、免疫治療及腸道菌群應(yīng)用等幾方面進行綜述。

1 HCC精準內(nèi)科治療的現(xiàn)狀

HCC被公認為是最耐化療的腫瘤類型之一，直到2007年都沒有系統(tǒng)治療晚期腫瘤病人的推薦藥物，全身化療藥物如多柔比星或奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案在臨床試驗中也沒有顯示出生存益處[9,11-12]。目前內(nèi)科的精準治療主要體現(xiàn)在分子靶向藥物和免疫治療，以及目前在各個領(lǐng)域研究較熱門的腸道菌群應(yīng)用。分子靶向和免疫治療已經(jīng)改變了癌癥治療的格局，隨著測序技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)提出HCC的分子亞型為增殖、非增殖型，并且在多項研究中超過1 500個樣品測序后，確定了HCC的關(guān)鍵驅(qū)動因素[13]。單克隆抗體和酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)可對潛在靶點進行精確治療，如高焦點擴增成纖維細胞生長因子(FGF19)或血管內(nèi)皮生長因子A(VEGFA)等[14]。

1.1 分子靶向治療

多靶點酪氨酸激酶抑制劑的系統(tǒng)治療是一種可以確切治療各種晚期腫瘤的方法。采用新一代測序技術(shù)分析基因組揭示了人類HCC腫瘤內(nèi)和腫瘤間的異質(zhì)性，并提供了有效抵抗腫瘤細胞的多個靶點。索拉非尼是FDA批準用于晚期HCC標準系統(tǒng)治療的口服多酪氨酸激酶抑制劑[7]。它通過選擇性抑制VEGF受體(VEGFR)、血小板源性生長因子受體(PDG-FR)阻斷腫瘤血管的生成，同時通過阻斷RAF/MEK/ERK信號通路抑制腫瘤細胞增殖。歐洲多中心隨機SHARP研究(Ⅲ期臨床試驗)顯示，索拉非尼治療的晚期HCC病人的中位總生存期從7.9個月延長至10.7個月[10]。FISH分析顯示，攜帶VEGFA擴增的HCC病人對索拉非尼明顯敏感。ARAO等[15]研究顯示，索拉非尼治療組的部分病人腫瘤明顯縮小。最近比較TARE與索拉非尼的Ⅲ期優(yōu)越性試驗未達到主要終點，兩者治療效果對比還不是很明確[16]。2017年4月FDA批準瑞戈非尼可在索拉非尼治療晚期HCC進展時應(yīng)用，索拉非尼-瑞戈非尼序貫療法可能對于晚期HCC病人是一個很好的選擇。在多項臨床試驗中，3種系統(tǒng)性藥物在晚期HCC治療中均顯示出生存益處，包括一線治療藥物索拉非尼和樂伐替尼，以及二線治療藥物瑞戈非尼。在2018年1月的美國臨床腫瘤學(xué)會消化腫瘤研討會(ASCO GI)中報道，第二、三線治療的第4種靶向藥物——卡博替尼應(yīng)用于晚期HCC顯示治療效果優(yōu)于安慰劑，病人總生存期也從8.0個月提高到10.2個月[17]。

1.2 免疫治療

近年來惡性腫瘤的免疫治療，特別是免疫檢查點抑制劑在不同腫瘤中的成功應(yīng)用，大大提高了研究者對于該類藥物治療HCC的期望值。肝臟免疫微環(huán)境的變化與HCC的發(fā)病機制有關(guān)[18]。腫瘤的形成和發(fā)展是由于腫瘤免疫循環(huán)中各個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，而免疫治療則是修復(fù)這些異常。目前正在研究不同的HCC免疫治療模式以期改善腫瘤特異性免疫反應(yīng)，包括免疫檢查點抑制劑、多種疫苗平臺和細胞因子等[19]。不同免疫檢查點抑制劑藥物在進行臨床試驗中取得了令人欣喜結(jié)果，nivolumab(程序性細胞死亡蛋白-1/PD-1免疫檢查點抑制劑)治療HCC病人的客觀有效率為15～20%，中位生存期為16個月，這在其他治療方法治療HCC中是沒有出現(xiàn)過的[20]。治療性腫瘤疫苗主要是針對抗原釋放和呈遞環(huán)節(jié)，所以腫瘤免疫原性低的病人(腫瘤突變負荷(TMB)低、特異性抗原少、免疫系統(tǒng)難以識別)較適合應(yīng)用治療性疫苗。疫苗可分為樹突狀細胞(DC)疫苗、腫瘤細胞疫苗(自體、同種異體)、基因疫苗(DNA、RNA、病毒、細菌)和蛋白質(zhì)或肽疫苗，有研究表明HCC病人在DC疫苗接種后的24周內(nèi)，12例病人中有9例無腫瘤復(fù)發(fā)，多數(shù)病人在接種DC疫苗后抗腫瘤免疫應(yīng)答增強，而且抗腫瘤免疫應(yīng)答在DC疫苗接種后無復(fù)發(fā)的病人比發(fā)生復(fù)發(fā)的病人增強明顯[21]。當(dāng)然腫瘤免疫抑制因素還有很多，僅僅糾正抗原識別和呈遞的異常，還不足以改變免疫系統(tǒng)和腫瘤的力量對比，所以治療性腫瘤疫苗用于晚期病人一般要聯(lián)合其他免疫療法，如PD-1/PD-L1單抗。目前免疫治療領(lǐng)域正在向新型聯(lián)合療法過渡，針對細胞毒性T淋巴細胞蛋白4(CTLA-4)或程序性細胞死亡的PD-L1與TACE聯(lián)用目前正在進行Ⅰ～Ⅱ期臨床試驗[22]。對CTLA-4和PD-1的雙重抑制已成功地在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤中應(yīng)用[23-24]，可能為下一步治療HCC提供方向。但當(dāng)前仍需在尋找免疫靶向分子生物標志物領(lǐng)域繼續(xù)努力，從而使這些藥物得到最佳的使用。

1.3 腸道菌群

越來越多的證據(jù)(包括來自動物模型以及人類研究的若干實驗數(shù)據(jù))表明腸道微生物群已成為抗HCC治療中的新因素[25]。在肝硬化和HCC病人以及二乙基亞硝胺(DEN)給藥后的小鼠模型中均發(fā)現(xiàn)腸道菌群紊亂。腸道微生物群的紊亂包括乳桿菌種、雙歧桿菌種和腸球菌種等菌種的顯著抑制，以及大腸桿菌種和奇異菌種的過度生長[26]。其中益生菌有以下幾種抗癌機制：它可以直接調(diào)節(jié)腸道微生物群的形成，如雙歧桿菌和乳酸桿菌大量增加后會促進SCFA的產(chǎn)生，這些細菌產(chǎn)生SCFA可降低癌癥(包括HCC)的患病風(fēng)險；其次益生菌可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗癌作用；同時可減少細菌移位、改善腸屏障功能、增強抗炎和抗病原活性，從而減少腫瘤形成和轉(zhuǎn)移[27-29]。因此腸道微生物群的處理可能成為一種治療或預(yù)防HCC的新方法。將來益生菌有可能會成為安全、低成本的預(yù)防或治療HCC的策略。此外，值得注意的是，分子病理流行病學(xué)(MPE)是精準醫(yī)療的核心和基礎(chǔ)。我們可以在疾病分子分型的基礎(chǔ)上，觀察分析不同內(nèi)源性(包括微生物)、環(huán)境和生活方式因素與腫瘤分子變化之間的關(guān)系[30]。隨著高通量測序技術(shù)的不斷進步，它可以將各種學(xué)科整合到微生物MPE，并提供包括HCC在內(nèi)的任何疾病病因和致病性的建議，有助于精準治療的進一步發(fā)展[31]。

2 展望

精準藥物治療包括分子靶向治療、免疫治療等。目前分子靶向藥物聯(lián)合使用免疫藥物，包括聯(lián)合使用兩種或多種免疫腫瘤藥物的臨床試驗?zāi)壳罢谑澜绶秶鷥?nèi)進行。預(yù)計晚期HCC病人的治療結(jié)果會進一步改善。同時我們應(yīng)在精準治療的熱潮中冷思考，雖然分子鑒定技術(shù)的應(yīng)用大大提高了我們對HCC發(fā)病機制的理解，且可根據(jù)分子亞型進行合理的靶向治療、免疫治療。但是目前還存在很多問題，如單靶點藥物為主無法解決異質(zhì)性，有效率高但治愈率低且耐藥突出，生存曲線表現(xiàn)菱形分布最終融合；免疫治療的靶點不是驅(qū)動基因，有效率低而且免疫治療的理想標志物目前尚未發(fā)現(xiàn)，免疫治療的療效評價比靶向治療復(fù)雜，目前對免疫系統(tǒng)如何控制HCC發(fā)展的各個階段缺乏深入的了解；腸道菌群對于HCC的治療，還需要更多研究團隊對其進行機制研究，同時應(yīng)進行廣泛的人體臨床試驗評估腸道微生物群和篩選有用細菌菌株。因此，肝癌精準治療的實施任重而道遠。

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