(清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心,北京 102218)

醫(yī)學(xué)是隨社會發(fā)展和科技的進(jìn)步不斷發(fā)展演變的一門科學(xué)或者藝術(shù)。然而在傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)，由于病因的不確定性，病人的診斷、治療手段不明確，對手術(shù)的風(fēng)險也難以進(jìn)行預(yù)測，對治療的結(jié)果也難以控制，會造成治療效果的不滿意，同時也造成醫(yī)療資源巨大的浪費。隨著科技的不斷進(jìn)步，包括影像學(xué)、數(shù)字外科等新技術(shù)的興起，外科實踐的確定性得到了顯著的提升，在病灶清除、臟器保護(hù)和損傷控制這三個要素之間的平衡有可能得到實現(xiàn)，從而最終實現(xiàn)外科治療的優(yōu)化。隨著科技的進(jìn)步，在肝臟外科實踐當(dāng)中我們意識到，外科的理念和范式正在發(fā)生深刻的變化，這種理念和范式同過去傳統(tǒng)的經(jīng)驗有著質(zhì)的不同，我們認(rèn)為應(yīng)該有一種新的概念來表述現(xiàn)代外科的特征，就是精準(zhǔn)(Precision)[1]。精準(zhǔn)外科理念和范式的產(chǎn)生，標(biāo)志著外科學(xué)在經(jīng)歷了直覺外科和經(jīng)驗外科發(fā)展階段，已經(jīng)進(jìn)入精準(zhǔn)外科時代。

1 精準(zhǔn)外科的定義

我們認(rèn)為，精準(zhǔn)外科這一新型外科范式的核心理念和科學(xué)內(nèi)涵是立足于手術(shù)安全性、治療有效性、干預(yù)微創(chuàng)化和合理效費比四個維度的交集上，給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，獲取病灶清除、臟器保護(hù)和損傷控制三個外科要素的最大公約數(shù)，從而實現(xiàn)外科實踐最優(yōu)化和患者獲益最大化的終極目標(biāo)。我們將這種以準(zhǔn)確決策和精確干預(yù)為特征的外科范式稱之為“精準(zhǔn)外科”[2-3]。

2 精準(zhǔn)外科的基本特征

精準(zhǔn)外科以對個體病人病情的精確評估和預(yù)后的準(zhǔn)確判斷為基礎(chǔ)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)法則，結(jié)合病人需求與醫(yī)者經(jīng)驗進(jìn)行最優(yōu)化的臨床決策，繼而通過高精度、高效度和可控性手術(shù)作業(yè)及圍手術(shù)期處理實現(xiàn)預(yù)期的治療目標(biāo)。精準(zhǔn)外科具有一系列與傳統(tǒng)經(jīng)驗外科不同的技術(shù)特征，確定性、預(yù)見性、可控性、規(guī)范化、個體化、系統(tǒng)化是其核心要素，其中前三個要素是精準(zhǔn)外科的基本特征，而后三者則是實現(xiàn)精準(zhǔn)外科的基本途徑。

2.1 確定性

確定性是指任何事件的發(fā)生都有其確定的原因，在確定的條件下，無任何隨機和不可預(yù)知的事件發(fā)生。確定性是精準(zhǔn)外科的基石，追求確定性則是實現(xiàn)精準(zhǔn)外科的必由之路?；诖_定性原理的精準(zhǔn)外科就是追求在確定條件下的理性決策和可控性干預(yù)以及可預(yù)測的結(jié)果。但基于生命的復(fù)雜性以及人類對疾病認(rèn)知和干預(yù)能力的局限性，臨床醫(yī)學(xué)尤其是外科實踐的過程和結(jié)果卻充滿不確定性。外科學(xué)發(fā)展的歷史就是在追求確定性和減小不確定性的過程中，從經(jīng)驗走向科學(xué)。

2.2 預(yù)見性

建立于確定性基礎(chǔ)之上的精準(zhǔn)外科可實現(xiàn)對診療過程和結(jié)局的高度預(yù)見性，包括可準(zhǔn)確預(yù)測干預(yù)治療后疾病的演變、轉(zhuǎn)歸和結(jié)局。與傳統(tǒng)外科相比，精準(zhǔn)外科強調(diào)應(yīng)對以手術(shù)為核心的治療流程和技術(shù)要素進(jìn)行全面考量和規(guī)劃，形成對治療過程中各個環(huán)節(jié)的結(jié)果、不良事件的概率和后果以及最終治療結(jié)局都具有高度預(yù)見性的治療方案。

2.3 可控性

建立于確定性基礎(chǔ)之上的精準(zhǔn)外科通過高度可控性的干預(yù)過程來實現(xiàn)預(yù)定的診療計劃和預(yù)期的結(jié)局。高度可控性不僅需要事先確定和控制可造成診療行為偏離預(yù)定目標(biāo)的關(guān)鍵因素，并針對可造成不良事件的關(guān)鍵不確定性因素制定規(guī)避風(fēng)險的策略和方法。外科技術(shù)的可控性表現(xiàn)在可精確掌控的作業(yè)流程和高精度手術(shù)方法上。

2.4 規(guī)范化

與以個人經(jīng)驗主導(dǎo)的傳統(tǒng)外科不同，精準(zhǔn)外科是遵循證據(jù)的臨床實踐，強調(diào)以基于當(dāng)前最佳證據(jù)的外科法則為依據(jù)進(jìn)行臨床決策。通過運用經(jīng)典生物學(xué)法則、現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)法則、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)法則和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)法則等一系列科學(xué)法則，從而使精準(zhǔn)外科以明確、普遍的形式為外科實踐提供可預(yù)見的、理性的行為指導(dǎo)，以避免外科醫(yī)師由于個人的知識水平、直覺經(jīng)驗、專業(yè)能力和情智的不同造成外科實踐的不確定性，從而實現(xiàn)外科診療的規(guī)范化。

2.5 個體化

外科實踐的客體(病人)存在生物學(xué)和社會學(xué)特征上的高度復(fù)雜性和不確定性。實現(xiàn)基于確定性基礎(chǔ)上的精準(zhǔn)外科不是靠一個預(yù)先設(shè)計的、包羅萬象的完整診療規(guī)則體系來獲得，而是通過一個完整的原則體系以及對這些原則的邏輯闡釋和合理運用來獲得。即要求在規(guī)范化的基礎(chǔ)上，同時針對每個病人的確定病情、健康需求、經(jīng)濟(jì)能力等因素選擇和設(shè)計符合疾病個體特征和滿足病人個性需求的最優(yōu)化治療方案。與規(guī)范化強調(diào)規(guī)則的剛性要求不同，個性化強調(diào)規(guī)則的彈性適用。

2.6 系統(tǒng)化

系統(tǒng)性是提升外科實踐的確定性，實現(xiàn)精準(zhǔn)外科的必要手段。與傳統(tǒng)外科不同，精準(zhǔn)外科體系的外科治療目標(biāo)將同時融合病人對生理、心理和社會的多維度健康需求，以求獲得治療安全性、手術(shù)有效性、干預(yù)微創(chuàng)化的高度統(tǒng)一。以此為導(dǎo)向，精準(zhǔn)外科強調(diào)將現(xiàn)代外科與新型科技成果的系統(tǒng)性整合以提升外科診療能力，強調(diào)多學(xué)科診療模式以克服外科的局限性；強調(diào)在遵循規(guī)范化和個體化的基礎(chǔ)上，通過對各種診療技術(shù)手段的合理化應(yīng)用形成優(yōu)化的診斷技術(shù)、治療技術(shù)、風(fēng)險控制技術(shù)等外科要素，并以手術(shù)為核心有機組合這些要素，形成系統(tǒng)化的手術(shù)規(guī)劃和治療方案。

3 應(yīng)用精準(zhǔn)外科理念指導(dǎo)肝癌外科治療

3.1 依托可視化技術(shù)，增加手術(shù)的確定性

可視化技術(shù)是利用現(xiàn)代光導(dǎo)技術(shù)和成像技術(shù)，克服人眼視覺不能透視觀察和彎曲轉(zhuǎn)折觀察的局限，精確“視診”靶器官解剖、生理及病理狀態(tài)，為精準(zhǔn)治療創(chuàng)造必備條件。傳統(tǒng)上，通過精確的影像學(xué)評估確定肝臟病變范圍、惡性腫瘤分期、良性病變分型以及病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，是設(shè)計手術(shù)方案的重要依據(jù)。常規(guī)的超聲、CT、MRI平掃及造影增強掃描可以獲得對手術(shù)治療有重要價值的肝臟病變形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)信息。多排螺旋CT、動脈造影CT、經(jīng)動脈門靜脈造影CT、高場強MRI、超聲造影等高分辨影像手段能檢出直徑<10 mm的肝內(nèi)微小癌灶，從而顯著提高了對肝臟病變評估的精確性。近年來，利用數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)，通過二維影像數(shù)集重建肝膽系統(tǒng)的三維可視化模型，可以全景式立體“透視”肝臟及其脈管系統(tǒng)的空間結(jié)構(gòu)，并可應(yīng)用3D打印技術(shù)實體化地真實再現(xiàn)個體肝膽系統(tǒng)，進(jìn)而在立體構(gòu)象上準(zhǔn)確判定和精準(zhǔn)測量病變分布范圍及其與毗鄰脈管結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，為肝膽系統(tǒng)精確病情評估、準(zhǔn)確外科決策和精密手術(shù)規(guī)劃提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。針對復(fù)雜肝切除病例，聯(lián)合計算機輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)對預(yù)留肝臟的流入道和流出道受損情況進(jìn)行流域量化分析，可幫助外科醫(yī)師精確判斷脈管重建的指征[4]。而且，計算機輔助的影像導(dǎo)航系統(tǒng)已經(jīng)在骨科、普通外科、肝膽外科等開始應(yīng)用，通過術(shù)中影像與手術(shù)患者解剖結(jié)構(gòu)配準(zhǔn)融合對應(yīng)，以虛擬探針的形式實時跟蹤顯示手術(shù)器械位置及其與患者解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，可動態(tài)引導(dǎo)手術(shù)作業(yè)并能及時對操作偏差進(jìn)行校正，從而保證了手術(shù)作業(yè)的精準(zhǔn)性。而且，借助吲哚菁綠(ICG)熒光顯像技術(shù)，可實現(xiàn)術(shù)中實時觀察腫瘤的邊界，精確指引手術(shù)作業(yè)路徑。

3.2 依托可量化技術(shù)，加強手術(shù)風(fēng)險的預(yù)見性

可量化技術(shù)以客觀量化評估代替人為主觀經(jīng)驗判斷，預(yù)測和衡量醫(yī)療實踐中的風(fēng)險與獲益，從而準(zhǔn)確選擇并精確應(yīng)用最優(yōu)化干預(yù)策略和方法。精確測算目標(biāo)病灶及其病理邊界、肝臟儲備功能及必需功能性肝體積，是施行安全肝切除術(shù)外科決策和手術(shù)規(guī)劃的可靠依據(jù)。對醫(yī)療實踐中確定性風(fēng)險和不確定性風(fēng)險的概率量化分析，可為以最小化干預(yù)風(fēng)險博取最大化健康收益的循證決策奠定基礎(chǔ)。例如，我們整合應(yīng)用肝實質(zhì)病變、Child-Pugh分級和ICG R15三個參數(shù)，建立了基于肝功能量化分級的定量肝切除決策系統(tǒng)[5]。對于Child A級的肝硬化患者，若ICG R15小于10%，預(yù)留的肝臟功能性體積須不小于標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%；若ICG R15為10%～20%，預(yù)留肝臟功能性體積須不小于標(biāo)準(zhǔn)肝體積的60%；若ICG R15為21%～30%，則預(yù)留肝臟功能性體積須不小于標(biāo)準(zhǔn)肝體積的80%。若ICG R15為31%～40%，則只能進(jìn)行限量肝切除；若ICG R15>40%或Child B級，只能行腫瘤切除術(shù)，Child C級則為肝切除的禁忌證。該決策系統(tǒng)拓展了肝切除術(shù)的適應(yīng)證，而沒有增加肝切除術(shù)后肝衰竭的發(fā)生。近期，基于多模態(tài)影像融合技術(shù)的99Tcm-半乳糖人血清白蛋白閃爍掃描法，獲取的肝臟功能影像與常規(guī)的肝臟解剖影像相融合，可實現(xiàn)肝段功能區(qū)域化定量評估，這一新技術(shù)顯著提升了肝臟損害不均質(zhì)狀況下的肝臟功能量化評估的精準(zhǔn)度，進(jìn)一步提高安全肝切除決策的精準(zhǔn)性[6]。

3.3 應(yīng)用可控化技術(shù)，增強肝切除手術(shù)風(fēng)險可控性

可控化技術(shù)是以實現(xiàn)預(yù)設(shè)外科治療目標(biāo)、遵照預(yù)設(shè)手術(shù)干預(yù)計劃，達(dá)到精確掌控作業(yè)流程和技術(shù)方法的一門技術(shù)。這種可控性表現(xiàn)在高精度手術(shù)作業(yè)、最優(yōu)化損傷控制和外科風(fēng)險管理上，同時也是基于預(yù)設(shè)手術(shù)計劃，術(shù)中保證目標(biāo)病灶的徹底清除及正常組織的充分保留上[7]。

控制術(shù)中出血是肝切除手術(shù)永恒追求的目標(biāo)?？刂瞥鲅耐緩街饕校孩倏刂迫敫窝鳎虎诳刂瞥龈窝?；③全肝血流阻斷；④控制肝斷面出血；⑤糾正凝血功能障礙。應(yīng)針對腫瘤與脈管解剖關(guān)系、肝切除術(shù)式、肝實質(zhì)病變程度和循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)，合理選擇不同的肝血流阻斷方法。多數(shù)情況下，通過Pringle方法肝外解剖阻斷肝動脈和門靜脈、選擇性半肝血流阻斷等多種技術(shù)控制入肝血流即可有效控制肝切除時的出血。降低中心靜脈壓(<0.67 kPa)可明顯減少肝切除時肝靜脈來源的出血。完全血流阻斷主要用于累及肝靜脈與下腔靜脈匯合部的中央型巨大腫瘤。對于需要持續(xù)全肝血流阻斷的復(fù)雜肝臟手術(shù)，可考慮體外靜脈轉(zhuǎn)流下全肝血流阻斷和低溫灌注。對于原位手術(shù)無法完成的復(fù)雜血管切除重建或出血難以控制的病例可選擇體外肝切除。

肝實質(zhì)離斷是肝切除必不可少的操作。術(shù)中應(yīng)采用微創(chuàng)化的肝實質(zhì)離斷技術(shù)，減輕肝切除過程中對肝實質(zhì)和肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)的損傷，避免大面積結(jié)扎組織，避免粗暴牽拉和強力擠壓臟器等“野蠻”操作。肝實質(zhì)離斷方法的選擇主要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗、設(shè)備條件和對術(shù)中精細(xì)解剖的要求。在無重要脈管結(jié)構(gòu)的肝臟表淺區(qū)域可采用鉗夾粉碎法和電凝離斷肝實質(zhì)，也可采用超聲止血刀或PK刀等熱凝固法直接離斷肝實質(zhì)。在肝門區(qū)和重要脈管的行程附近可采用有助于精確解剖和控制出血的CUSA和水刀等精密器械與電凝聯(lián)合應(yīng)用離斷肝實質(zhì)。

肝實質(zhì)離斷平面能否準(zhǔn)確把握是手術(shù)精準(zhǔn)性的重要標(biāo)準(zhǔn)。肝段的邊界缺乏明確的解剖性標(biāo)志，傳統(tǒng)肝臟外科在實施解剖性肝段切除時對肝實質(zhì)離斷平面的掌控主要依賴于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗性判斷。日本的MAKUUCHI 等[8]依靠術(shù)中超聲，穿刺所要切除肝段(葉)的門靜脈，通過美藍(lán)染色顯出所切除肝臟范圍；TAKASAKI[9]則通過對肝段肝蒂的結(jié)扎，觀察肝臟的缺血范圍來確定切除范圍；但是在肝實質(zhì)離斷過程中，肝實質(zhì)內(nèi)缺乏分界，難以準(zhǔn)確把握切面。AOKI等[10]在2008年報道了經(jīng)相應(yīng)門靜脈支注射熒光染料標(biāo)記的ICG，然后在熒光顯微鏡下可以清晰觀察所需要切除的肝段范圍，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性。我們在臨床實踐中摸索出一種新的肝段定位方法，即在直視下對目標(biāo)肝段的Glisson鞘內(nèi)進(jìn)行穿刺并注射美藍(lán)(可穿刺門靜脈、肝動脈或者單純鞘內(nèi)注射)，在目標(biāo)肝段染色后結(jié)扎相應(yīng)的Glisson鞘[11]。這樣目標(biāo)肝段就能持久保持染色，即使在肝實質(zhì)離斷過程中存在出血干擾，也能清晰分辨染色，從而保證了切面的精準(zhǔn)性。

3.4 重視肝癌肝切除的規(guī)范化

國內(nèi)外關(guān)于肝癌的診治都制定了專家共識、診療指南等。國家衛(wèi)生計生委辦公廳委托中華醫(yī)學(xué)會對2011年印發(fā)的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》進(jìn)行了修訂，2017年6月發(fā)布了中國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》，這對我國規(guī)范化開展肝癌外科治療具有指導(dǎo)意義。另外，根據(jù)我們的經(jīng)驗，為了細(xì)化落實精準(zhǔn)肝切除，需要對肝切除過程及其技術(shù)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)的考量和設(shè)計，構(gòu)建整套的行動方案。其要點包括：①確定目標(biāo)病灶的病理邊界和必要切除范圍；②確定必需功能性肝體積和必需保留范圍；③確定可切除范圍及最佳的肝實質(zhì)分割層面；④預(yù)留肝臟體積、結(jié)構(gòu)和功能的評估與保護(hù)策略；⑤確定合理肝切除范圍及最佳肝切除術(shù)式；⑥預(yù)見需要切除/重建的重要脈管結(jié)構(gòu)；⑦系統(tǒng)評估手術(shù)風(fēng)險并制定風(fēng)險控制對策；⑧確定手術(shù)流程、手術(shù)入路及關(guān)鍵技術(shù)方法；⑨確定輔助治療方法及圍手術(shù)期處理要點。

3.5 實現(xiàn)肝癌肝切除的個體化

現(xiàn)有的肝臟解剖學(xué)知識是將人體肝臟進(jìn)行剖切或通過管道鑄型等方法進(jìn)行觀測后獲得的，而應(yīng)用數(shù)字化可視肝臟模型可從不同角度精確顯示肝臟及肝內(nèi)各管道系統(tǒng)的立體形態(tài)、空間位置和毗鄰關(guān)系，可針對肝臟某具體部位的特殊結(jié)構(gòu)進(jìn)行放大顯示、追蹤觀測和定量研究，將極大促進(jìn)肝臟解剖學(xué)研究的個體化深入發(fā)展。過去，對預(yù)留肝臟體積的評估是術(shù)前借助CT/MRI影像粗略估算和術(shù)中對肝臟實體的大體目測。如今，通過在PACS系統(tǒng)的2D影像上手工勾畫和計算機自動累加可得到全肝體積、預(yù)切除肝臟體積和預(yù)留肝臟體積等精確數(shù)據(jù)?；?D影像進(jìn)行三維重建，在計算機輔助下可以將肝臟體積的測量細(xì)化到每個肝段，乃至精確測算任意可見血管的供血/引流區(qū)域。尤其是，3D打印技術(shù)可快速制造出與術(shù)中大小位置完全一致的透明化3D模型，使外科醫(yī)生跳出“憑空想象”的窘境，在術(shù)前即可從多維度真實預(yù)見術(shù)中解剖情況，明確重要管道的走行，制定手術(shù)路徑和程序并預(yù)演手術(shù)。在3D打印技術(shù)的輔助下，外科醫(yī)生可借助肝臟的個體化3D地圖，精確定位病灶并確定正確手術(shù)路徑，實現(xiàn)完整切除病灶和避免重要解剖結(jié)構(gòu)損傷的多目標(biāo)優(yōu)化。

3.6 多學(xué)科協(xié)作，實現(xiàn)肝癌外科治療的系統(tǒng)化

癌癥作為一種全身性疾病，多學(xué)科協(xié)作至關(guān)重要。在肝癌的外科治療中，介入、放療等輔助學(xué)科發(fā)揮著重要作用。對于根治性切除困難的肝細(xì)胞癌患者可應(yīng)用TACE、外放射治療、內(nèi)放射治療控制腫瘤生長，縮小腫瘤體積，降期后實施根治性切除。對于剩余肝臟體積不足的肝癌患者，實施聯(lián)合肝臟分割以及門靜脈結(jié)扎的分期肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)，是近年來國際肝膽外科界的一個熱點。近期，關(guān)于ALPPS的一期手術(shù)出現(xiàn)了多種創(chuàng)新性方法，如腹腔鏡下的門靜脈結(jié)扎與肝臟離斷、介入下門靜脈栓塞聯(lián)合肝動脈栓塞、射頻消融行肝臟離斷等方法。通過多學(xué)科協(xié)作，突破了傳統(tǒng)肝癌切除一些禁區(qū)，有力推動了肝癌外科治療的發(fā)展。

4 展望

“精準(zhǔn)外科”范式涵蓋了包括病情評估、臨床決策、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)作業(yè)和圍手術(shù)期管理在內(nèi)，以手術(shù)為中心的外科實踐全過程。有別于高精度的手術(shù)操作、理想化的手術(shù)方法或是先進(jìn)的診療技術(shù)等單維度、孤立性、碎片化的外科技術(shù)優(yōu)化，精準(zhǔn)外科范式集合現(xiàn)代科技手段與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法對外科實踐進(jìn)行全方位、全要素、全過程的系統(tǒng)優(yōu)化，是一種全新的外科理念及其派生出的理論和技術(shù)體系。從學(xué)科發(fā)展角度看，“精準(zhǔn)外科”范式將促進(jìn)多學(xué)科合作與多學(xué)科創(chuàng)新聯(lián)盟的發(fā)展。特別是，數(shù)字醫(yī)學(xué)在提高外科實踐的“預(yù)見性”、“可控性”和“確定性”上一直扮演關(guān)鍵的角色[12-13]。可以預(yù)期，在不久的將來，越來越多與數(shù)字醫(yī)學(xué)相關(guān)的人工智能新技術(shù)、新設(shè)備將被開發(fā)出來，其中包括更加精確的術(shù)中實時成像和導(dǎo)航系統(tǒng)、功能影像設(shè)備、分子成像設(shè)備等。總之，基于精準(zhǔn)外科理念指導(dǎo)，肝癌的外科治療前景令人期待。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 董家鴻, 黃志強. 精準(zhǔn)肝切除——21世紀(jì)外科新理念[J]. 中華外科雜志, 2009,47(21): 1601-1605.

[2] 董家鴻. 張寧. 精準(zhǔn)外科[J]. 中華外科雜志, 2015,53(5)：321-323.

[3] DONG J H, YANG S, ZENG J, et al. Precision in liver surgery[J]. Semin Liver Dis, 2013,33(3):189-203.

[4] 楊世忠,張文智,蔡守旺,等.計算機輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)在精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用價值[J]. 中華消化外科雜志, 2010,9(1)：31-34.

[5] 董家鴻,鄭樹森,陳孝平,等. 肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識(2011版)[J]. 中華消化外科雜志, 2011,10(1)：20-25.

[6] XIANG C, CHEN Y, SHAO M, et al. Three-dimensional quantitative evaluation of the segmental

functional reserve in the cirrhotic liver using multi-modality imaging[J]. Medicine (Baltimore), 2016,95(9):e2719.

[7] 仇毓東,朱新華,徐慶祥,等. 精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌的療效評價[J]. 中華消化外科雜志, 2010,9(1)：21-23.

[8] MAKUUCHI M, TAKAYAMA T, KOSUGE T, et al. The value of ultrasonography for hepatic surgery[J]. Hepatogastroenterology, 1991,38(1):64-70.

[9] TAKASAKI K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: A new concept of liver segmentation[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 1998,5(3):286-291.

[10] AOKI T, YASUDA D, SHIMIZU Y, et al. Image-guided li-ver mapping using fluorescence navigation system with indocyanine green for anatomical hepatic resection[J]. World J Surg, 2008,32(8):1763-1767.

[11] CAI S H, YANG S Z, LV W P, et al. Sustained methylene blue staining to guide anatomic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: Initial experience and technical details[J]. Surge-ry, 2015,158(1):121-127.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會數(shù)字醫(yī)學(xué)分會. 復(fù)雜性肝臟腫瘤三維可視化精準(zhǔn)診治專家共識[J]. 中國實用外科雜志, 2017,37(1)：53-59.

[13] 董家鴻,楊世忠,段偉東,等. 精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)在復(fù)雜性肝臟占位性病變切除中的應(yīng)用[J]. 中華外科雜志, 2009,47(21)：1610-1615.