張傳東 仇 洪 蘭 展 馮 磊 韋繼明

神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科最早應用于腦積水的治療，之后隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展和改進、神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)解剖研究的不斷深入、臨床醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，其在神經(jīng)外科的應用越來越廣泛。顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科比較常見的疾病，由于腫瘤本身的占位效應及腦水腫時顱內(nèi)容物的體積超出了生理調(diào)節(jié)限度，或腫瘤靠近腦脊液循環(huán)造成梗阻性腦積水，或壓迫靜脈竇致靜脈回流受阻等可危及患者的身體健康和生命安全，及時有效的治療可以保證患者的生命安全。腫瘤切除是顱內(nèi)腫瘤主要的治療方式，但由于顱內(nèi)腫瘤位置的特殊性，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)存在損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后致殘率高等缺點。目前，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)治療，神經(jīng)內(nèi)鏡由于具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，其在顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療中占著舉足輕重的地位。筆者現(xiàn)將神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)治療的應用研究綜述如下。

1 概述

1.1 神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展史

神經(jīng)內(nèi)鏡是一項神經(jīng)外科新技術(shù)，其最大的特點是能通過狹小的通道到達深處的病變組織，且能提供良好的視角和照明[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡始于20世紀初的1910年，美國芝加哥泌尿外科醫(yī)師Lespinasse[2]采用膀胱鏡對腦積水嬰兒2例行脈絡(luò)叢電灼術(shù)治療，其中1例于術(shù)中死亡，另1例成功完成手術(shù)，術(shù)后存活5年。1918年Dandy[3]同樣采用膀胱鏡觀察腦室并嘗試在直視下行側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除術(shù)，并將內(nèi)鏡命名為“神經(jīng)內(nèi)鏡”，被后人稱為“神經(jīng)內(nèi)鏡之父”。1923年Mixter[4]第一次采用內(nèi)窺鏡行三腦室造瘺術(shù)，但由于原始內(nèi)窺鏡光照度差、直徑過大、缺乏靈活性等原因，導致神經(jīng)內(nèi)鏡未能得到盡快發(fā)展。20世紀70年代物理學家Hopkin發(fā)明了Hopkin透鏡系統(tǒng)，開啟了神經(jīng)內(nèi)鏡軟鏡的使用，使神經(jīng)內(nèi)鏡的操作靈活度和成像清晰度得到大幅度提高。伴隨著光導纖維、CT及MRI影像學等技術(shù)的出現(xiàn)，接下來的幾十年，神經(jīng)內(nèi)鏡進入了一個迅速發(fā)展時期，在神經(jīng)外科的各個領(lǐng)域得到研究應用。1992年Jankowski和Auque[5]聯(lián)合采用Hopik硬質(zhì)內(nèi)鏡成功切除垂體腺瘤后，神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)日漸受到重視，自此后，經(jīng)過神經(jīng)外科醫(yī)生們的的不斷研究和探索，神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)熟練應用于顱內(nèi)表皮樣囊腫、垂體瘤[6-7]、脊索瘤、顱咽管瘤、動脈瘤夾閉、腦出血[8]等顱內(nèi)疾病的手術(shù)中，并成為當代神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)中不可或缺的技術(shù)。1994年Fischer等[9]首先使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微外科技術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤獲得滿意的效果后，神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)技術(shù)中得到進一步發(fā)展。由于具有對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞性少、手術(shù)創(chuàng)傷小、病變?nèi)谐晒β矢?、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復快、顯著提升手術(shù)效果等[10]優(yōu)勢而被神經(jīng)外科醫(yī)生廣泛應用顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中。

1.2 神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)機理

顱內(nèi)腫瘤又稱腦腫瘤、顱腦腫瘤，是指發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，包括起源于神經(jīng)上皮、外周神經(jīng)、腦膜和生殖細胞的腫瘤，淋巴和造血組織腫瘤，蝶鞍區(qū)的顱咽管瘤與顆粒細胞瘤，以及轉(zhuǎn)移性腫瘤。顱內(nèi)腫瘤是損及人類神經(jīng)系統(tǒng)功能的神經(jīng)外科主要疾病之一，發(fā)病率僅次于食管、胃、乳腺、子宮腫瘤的發(fā)生率，約占全身腫瘤的2%，平均年發(fā)病率為10/10萬人次，手術(shù)切除是主要的治療方法[11]。由于顱內(nèi)包含腦動靜脈、腦神經(jīng)、腦膜、骨等，解剖結(jié)構(gòu)極其復雜，而腫瘤與血管、神經(jīng)的結(jié)構(gòu)間錯綜復雜的關(guān)系，使腫瘤切除的手術(shù)難度和風險極大，既要盡可能地保留功能區(qū)的神經(jīng)功能，又要盡可能地切除腫瘤成為神經(jīng)外科的一大難題。顱腦特殊的解剖特征，開顱行腫瘤切除術(shù)必須切開大片皮質(zhì)，用力牽拉正常腦組織才能到達腫瘤部位，往往損及皮質(zhì)功能區(qū)、神經(jīng)和大血管，致治療效果不理想，術(shù)后傷殘率高。神經(jīng)內(nèi)鏡是在CT或MRI定位掃描或三維重建圖像下、或B超引導下確定到達腫瘤的鉆孔部位，明確病灶內(nèi)腫瘤、血管和神經(jīng)的關(guān)系，在全身麻醉下，根據(jù)腫瘤病灶的大小選擇避開重要功能區(qū)的最短途徑或能直視病變?nèi)痰淖铋L路徑，置入內(nèi)鏡，術(shù)者通過觀看電視屏幕進行腫瘤切除操作[12]。

1.3 神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)適應癥

神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)治療中的優(yōu)勢不可忽視，其適應癥包括垂體腺瘤、膠質(zhì)瘤、膽脂瘤、顱咽管瘤、膠樣囊腫、小的室管膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、松果體區(qū)生殖細胞瘤，丘腦基底節(jié)、腦干等腦深部微小腫瘤等。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應用

2.1 單純神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)腫瘤手術(shù)

對于顱內(nèi)腫瘤患者，手術(shù)全切是治療和預防復發(fā)的主要手段，臨床上常用的手術(shù)方式有顯微鏡下腫瘤切除術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)。相關(guān)資料報道[13-14]，在顯微鏡下切除顱內(nèi)腫瘤存在需要較大的皮質(zhì)切口方能更好地暴露腫瘤，術(shù)中對周圍腦組織的牽拉嚴重，位置較深的腫瘤周圍顯露不足，易損傷血管及影響手術(shù)完全切除率，術(shù)后常出現(xiàn)頑固性癲癇、視野缺損、腦水腫等并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)鏡是神經(jīng)外科中主要的微創(chuàng)技術(shù)[15]，彭玉平等[16]對8例腦室內(nèi)腫瘤患者(其中1名為出生2個月的患兒)在全麻下取仰臥位或俯臥位，在頭皮做1.5～3.0 cm切口，顱鉆開0.8～1.2 cm骨窗，尖刀挑開硬膜后置入神經(jīng)內(nèi)鏡至病灶部位，抓鉗抓住腫瘤后分塊從骨窗取出，結(jié)果8例腦室內(nèi)腫瘤均達到完全切除，術(shù)后僅1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，其余無其他并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3個月～3年，影像學檢查均未見復發(fā)。王紅章等[17]報道，由于松果體區(qū)腫瘤位置深，即使在幕下小腦入路行顯微鏡下手術(shù)切除術(shù)仍存在視角有限、手術(shù)距離長、醫(yī)生易疲勞等缺點，使用0°神經(jīng)內(nèi)鏡并固定于德國Karl Storz公司的氣動臂，沿小腦幕下小腦間隙至腫瘤病灶，分離分塊逐步切除直至全切腫瘤，能克服上述缺點，手術(shù)安全有效，術(shù)后無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，未見腫瘤復發(fā)。馮思哲等[18]報道神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤，較單純的顯微鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷更小，腫瘤全切率更高。徐敬軒等[19]報道，56例顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中置入硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡(德國諾道夫Rudolf 30°)，通過不同角度充分觀察了解動脈瘤頸、穿支動脈及載瘤動脈的局部解剖關(guān)系后，選擇合適的動脈瘤夾予以夾閉，夾閉后再次置入神經(jīng)內(nèi)鏡觀察，結(jié)果一次性完全夾閉39例，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下調(diào)整9例，加用1～2枚動脈瘤夾6例，2例使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下取肌肉組織予以包裹加固。唐斌等[20]經(jīng)驗報道，采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除90例顱咽管瘤患者，腫瘤全切除76例(占84.5%)，次全切除12例(占13.3%)，部分切除2例(占2.2%)，需雙鼻道雙人配合的擴大入路，內(nèi)鏡下能清晰辨別垂體柄、下丘腦、血管等與腫瘤的關(guān)系，而嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù)是完成高質(zhì)量顱咽管瘤切除的重要保證，良好的顱底重建是預防術(shù)后腦脊液漏的重要環(huán)節(jié)。鄧舒等[21]報道經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室占位病變切除術(shù)，鏡下見一大小約1.5 cm×2.0 cm有完整包膜、邊界清楚、可輕松活動的腫物，可完整切除，經(jīng)病理學檢查為膠樣囊腫，術(shù)后隨訪2年，MRI檢測均未見復發(fā)，腦積水顯著減輕，認為對于產(chǎn)生腦積水的病例，應首選神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。

2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡在臨床上的發(fā)展應用，其存在的弊端亦逐一顯現(xiàn)，如對術(shù)者的操作熟練度有較高的要求；缺乏立體層次感；視物焦距短，易受骨屑或血染覆蓋鏡頭致視野受影響；需要一定的參照物作為標尺，若是解剖結(jié)構(gòu)不清的病例，容易造成尋找標尺困難者無法繼續(xù)手術(shù)而必須中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)或放棄手術(shù)，因此，根據(jù)手術(shù)操作者水平、醫(yī)療設(shè)備、患者病變的特點采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合或輔助其他方式行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)成為神經(jīng)外科醫(yī)生的研究課題。石海平等[22]報道，在顯微鏡直視狀態(tài)下，吸盡腫瘤囊液后，置入Aesculap Axe1180型神經(jīng)內(nèi)鏡，探查腫瘤病灶周圍及背部毗鄰結(jié)構(gòu)，全面了解顯微鏡術(shù)野無法觀察到的死角區(qū)域，顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡相互輔助下完成腫瘤切除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡能彌補顯微鏡手術(shù)治療的缺陷，充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢，較好地集中兩者的優(yōu)點，發(fā)揮協(xié)同作用，有效切除顯微鏡死角殘余的腫瘤病灶，防止腫瘤復發(fā)。葉經(jīng)緯等[23]報道，術(shù)前將制定好的導航計劃數(shù)據(jù)傳入Fd1Mexcelim-04手術(shù)導航系統(tǒng)按術(shù)前計劃逐一進行注冊標記，與系統(tǒng)建立導航聯(lián)系，注冊完成后用導航探針指向眉弓根、鼻根等體表的標志來驗證導航的準確性，神經(jīng)導航輔助內(nèi)鏡下確定手術(shù)切口、入路至病灶，神經(jīng)內(nèi)鏡顯露腫瘤組織后分塊或沿假包膜外整塊切除，結(jié)果22例垂體腺瘤病例均成功完成手術(shù)，其中腫瘤全切除19例，次全切除3例，術(shù)后出現(xiàn)一次性尿崩癥7例，短暫性腦脊液漏2例，無顱內(nèi)感染和死亡病例，說明神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合神經(jīng)導航可最大范圍內(nèi)對顱內(nèi)腫瘤進行安全切除，明顯減少術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。韓鵬等[24]報道采用美敦力公司StealthStation/S7多模態(tài)影像導航融合技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡行顱內(nèi)腫瘤手術(shù)，術(shù)中導航棒適時導航、定位確定腫瘤邊界、兩側(cè)，神經(jīng)內(nèi)鏡照明下根據(jù)腫瘤邊界切除腫瘤，由于能提供病變及周圍組織結(jié)構(gòu)三維圖像，提供良好的視野和照明，增加了腫瘤全切率，減少了垂體功能損傷，縮短了手術(shù)時間。賈衛(wèi)華等[25]將80例顱內(nèi)腫瘤患者按治療意愿分為觀察組與對照組各40例，對照組行立體定向放射治療，觀察組行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鈥激光治療，即患者全麻后，采用定位系統(tǒng)對腫瘤定位后確定開孔點，將神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)切口置入病灶位置，將設(shè)定鈦激光功率為12 W，脈沖頻率為5～15 Hz的光纖在距離腫瘤3～5 cm處對準腫瘤均勻掃射，確定腫瘤組織汽化后生理鹽水沖洗，置引流管引流。結(jié)果顯示觀察組治療總有效率[92.50%(37/40)]明顯高于對照組[72.50%(29/40)]，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[10.00%(4/40)]明顯低于對照組[27.50%(12/40)]，兩組相比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組6、12個月生存率[95.00%(38/40)]、[77.50%(31/40)]明顯高于對照組[85.00%(34/40)]、[62.50%(25/40)]，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 總結(jié)與展望

隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)理念及神經(jīng)內(nèi)鏡器械發(fā)展的進一步深化，神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)治療方面由于微侵襲、微創(chuàng)性，對腦組織牽拉小、副損傷小，照明直視性強、手術(shù)視角大、視覺效果好等優(yōu)勢越來越顯現(xiàn)，但仍存在操作空間狹窄、術(shù)野深，移動過程中容易損傷臨近的神經(jīng)血管，對操作者熟練度要求高等局限性[26]。此外，隨著科技的進步，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合立體定向技術(shù)[27]、B超、神經(jīng)導航等設(shè)備和技術(shù)的進一步研究和應用，以及3D神經(jīng)內(nèi)鏡[28]的使用等將使手術(shù)更加精確精準，更能減少術(shù)后神經(jīng)功能缺損和并發(fā)癥的發(fā)生，使神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療步入一個嶄新的階段。因此建議：①操作者臨床手術(shù)前必須接受過神經(jīng)內(nèi)鏡操作培訓，熟悉神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)的局部解剖結(jié)構(gòu)；②由于神經(jīng)內(nèi)鏡成像僅能獲得二維圖像，近眼觀察會出現(xiàn)魚眼效應，應改良內(nèi)鏡技術(shù)克服；③神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中操作者需單手操作，應進一步研究使神經(jīng)內(nèi)鏡與人工智能相融合，發(fā)展成為智能內(nèi)鏡技術(shù)；④發(fā)展多學科相互滲透、聯(lián)合使神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)更加科學化。隨著醫(yī)學科學技術(shù)的不斷發(fā)展和神經(jīng)外科醫(yī)生對神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)使用經(jīng)驗的不斷積累，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的作用會越來越大，該技術(shù)在臨床的應用會越來越廣泛。