陳 虹 紀 嬌 高本林

分級診療是從根本上解決“看病難、看病貴”的重大舉措，“分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”是 “十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的目標之一。國家就分級診療的重要性和必要性已達成共識。依據(jù)2015年國務院出臺的分級診療制度的指導意見，可見分級診療制度以2017年為節(jié)點，分兩個階段推進，一是2017年全面啟動多種形式的的醫(yī)聯(lián)體試點；二是到2020年在總結試點的基礎上，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。醫(yī)聯(lián)體是分級診療制度下構建的科學的、合理的醫(yī)療資源整合模式。2017年4月23日國務院辦公廳《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》提出“全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體試點?！睘榉旨壴\療制度的推進與實施指明了方向，醫(yī)療體建設是開展分級診工作的有效載體。

1 分級診療實施壁壘

1.1 基層醫(yī)療機構衛(wèi)生資源不足

首診在基層既是分級診療的第一步也是分級診療的關鍵一步。我國衛(wèi)生資源稀缺、配置不合理導致基層醫(yī)療機構診療環(huán)境差、救治水平低、衛(wèi)生服務能力不足。優(yōu)質衛(wèi)生資源主要集聚在大城市中的大中型醫(yī)療機構，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力不夠、優(yōu)質衛(wèi)生人才匱乏、現(xiàn)代化的診療儀器短缺等現(xiàn)象[1]。患者趨利避害選擇資源優(yōu)厚的醫(yī)療機構，舍棄資源匱乏的基層。由此造成兩個極端，大型醫(yī)療機構門庭若市，基層醫(yī)療機構門可羅雀。由于分級診療制度還未完善，相關的制度未落實到位，首診在基層無法保證，在一定程度上造成了基層醫(yī)療資源的浪費。

1.2 基層醫(yī)療機構服務能力不夠

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員是分級診療的重要推動因素。基層衛(wèi)生機構能夠提供基礎常見病、多發(fā)病的診治，但是由于基層醫(yī)療機構大多基礎設施不完善、醫(yī)療診療設備陳舊、醫(yī)療技術人員缺乏、就醫(yī)環(huán)境不理想等，導致優(yōu)秀醫(yī)療人員不愿到基層醫(yī)療機構工作。此外，基層醫(yī)務人員的工資待遇、培訓體系、職稱晉升等制度不完善等，導致更加吸引不到年輕醫(yī)師，致使基層整體衛(wèi)生服務能力較弱?；鶎有l(wèi)生服務能力薄弱，同時患者對基層醫(yī)療技術水平不信任，這在一定程度上制約了分級診療的有效實施。

1.3 相關制度不完善

基層衛(wèi)生能力是分級診療的基石，基層人才的激勵保障機制不健全，是影響基層衛(wèi)生服務能力的根本原因。同時，基層衛(wèi)生機構服務能力不足也是醫(yī)保政策效果不理想的根本原因。差異化的醫(yī)保支付政策本為助推基層首診、分級診療而生，然而由于醫(yī)保政策導向性不夠及支付比例差異不大，在一定程度上引導患者就醫(yī)秩序起到分級診療的作用卻收效甚微?；颊呤歉鴥?yōu)質醫(yī)療資源走的，而不是跟著報銷比例走的。實行基本藥物制度后基層醫(yī)療機構更是無人問津。相關制度的不完善使得分級診療政策的實施舉步維艱。

1.4 醫(yī)療機構之間缺乏有效溝通渠道

各級醫(yī)療機構之間醫(yī)療信息的不能共享也在一定程度上阻礙了分級診療的進程。國家已制定了完善的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，不同層級的醫(yī)療機構均有明確的定位和職責，相互協(xié)作[2]；但上下級醫(yī)療機構之間暫未形成聯(lián)網，欠缺通暢的信息交流平臺，無法共享患者的各種診療信息，檢驗檢查結果不互認，導致重復檢查，造成了衛(wèi)生資源的浪費。

2 醫(yī)聯(lián)體助推分級診療的意義

2.1 促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉

基層醫(yī)療服務體系的建設是解決“看病難，看病貴”的關鍵，是分級診療制度實施的基礎。分級診療政策實施的第一步就是實現(xiàn)首診在基層，這就要促使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到基層。加強推進醫(yī)聯(lián)體的建設有利于促進醫(yī)聯(lián)體內部優(yōu)質資源的上下貫通，實現(xiàn)醫(yī)療資源的高效重組和均衡發(fā)展，最終實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療資源互通互享。優(yōu)質資源下沉到基層，有利于引導患者首診到基層，促進患者合理有序就醫(yī)，充分發(fā)揮不同級別醫(yī)療機構的功能，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效率利用，同時有效地控制醫(yī)療費用的不合理增長。

2.2 提升基層醫(yī)療服務能力

基層醫(yī)療服務能力的體現(xiàn)關鍵在于衛(wèi)生人才的能力和水平。推進醫(yī)聯(lián)體的建設將不斷完善與醫(yī)聯(lián)體相適應的人員保障和激勵機制，能夠使基層醫(yī)療機構改善人員緊缺、留不住人才的窘境。不斷加大力度完善與人才息息相關的人事薪酬制度和分配激勵機制，有利于達到引進人才、激勵人才、留住人才的目的。此外，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內部的醫(yī)療機構之間的分工協(xié)作機制，實施教育培訓、遠程診療、專家?guī)头鲎\等措施，不斷地推動優(yōu)質資源下沉，促進醫(yī)療人力資源有序流動，可對基層醫(yī)療服務能力的提升起到重要的支持作用[3]，能夠不斷地提升基層衛(wèi)生人才的衛(wèi)生服務能力和醫(yī)療救治水平。

2.3 實現(xiàn)醫(yī)療信息整合共享

真實可靠的信息是分級診療順利開展的強大支撐。在醫(yī)聯(lián)體內建立標準的數(shù)據(jù)信息平臺是推進分級診療實施的重要途徑。數(shù)據(jù)信息平臺包涵醫(yī)療機構、醫(yī)師、疾病救治等多方面的信息，不同醫(yī)療機構共享與本機構相關的以患者為導向的信息。讓患者充分了解不同層級醫(yī)師的醫(yī)療救治水平，理性地選擇就診機構。同時也讓醫(yī)療機構在分級診療活動中進行上轉下轉時為患者選擇合適的醫(yī)療機構和醫(yī)師。提高醫(yī)聯(lián)體內不同級別的醫(yī)療機構間的信息利用效率，為群眾提供更加高效的醫(yī)療服務。

3 醫(yī)聯(lián)體助推分級診療的策略

3.1 建立分工協(xié)作機制

患者就醫(yī)的盲目性在一定程度上阻礙了分級診療的有序開展，因此要建立醫(yī)療機構分工協(xié)作機制[4]。建立以大型綜合醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作機制,促進醫(yī)療資源縱向流動,有效實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通，把足夠的衛(wèi)生資源下沉到基層，把基礎常見病、多發(fā)病患者吸引至基層，確保分級診療實施中基層首診的關鍵地位。大型綜合醫(yī)院發(fā)揮專家支持和技術支持等方面的作用，不斷幫助提高基層醫(yī)療服務能力，確保在分級診療實施中的引領作用。通過調整區(qū)域內不同級別醫(yī)療機構的功能，科學高效地提高醫(yī)療資源的利用效率，推動建立大醫(yī)院與下級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的區(qū)域協(xié)作聯(lián)動機制，促使醫(yī)療體系的整體效能進一步提高。

3.2 建立信息共享平臺

衛(wèi)生信息資源共享是分級診療實施的關鍵支撐。建設以大型綜合醫(yī)院為中心端、以居民電子健康檔案和電子病歷為核心的區(qū)域信息共享平臺，能夠實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內部不同級別醫(yī)療機構衛(wèi)生信息實時采集與衛(wèi)生資源共享。在建立醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)中心和管理中心平臺時，依托大型綜合醫(yī)院設立遠程會診中心，連接下級醫(yī)療機構及基層衛(wèi)生機構，部署相關的軟硬件設施，選聘臨床相關專家建立專家?guī)?，運用信息化手段促進衛(wèi)生信息上下貫通，為基層衛(wèi)生機構提供預約診療、雙向轉診、健康管理、遠程醫(yī)療等服務。中心端信息共享平臺充分發(fā)揮遠程醫(yī)療作用，促進醫(yī)療資源向基層衛(wèi)生機構傾斜，促進遠程醫(yī)療服務可持續(xù)發(fā)展，不斷提升區(qū)域內分級診療的信息化建設水平，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源衛(wèi)生信息可及共享[5]。

3.3 完善相關政策制度

加快推進分級診療的實施和建立分級診療制度，需要政府全局把控，不斷完善與分級診療制度相關的政策制度，為分級診療的順利實施掃清阻礙。政府大力支持醫(yī)療機構制定完善的與衛(wèi)生人才相關的人事薪酬制度、績效考核機制和激勵保障制度等，做到留住人才、優(yōu)化人才，不斷提升衛(wèi)生機構服務能力，吸引患者。醫(yī)保中心需繼續(xù)加強醫(yī)保政策對基層醫(yī)療機構的傾斜和支持，盡管醫(yī)保政策在分級診療的過程效果不理想，但并非沒有效果，因此仍要不斷完善相關醫(yī)保支付政策，不斷提出新的醫(yī)保舉措。

相信在多方政策的協(xié)同努力下，分級診療制度的實施能夠圓滿成功。

4 結語

加強醫(yī)聯(lián)體建設有利于調整、優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，緩解“看病難，看病貴”現(xiàn)狀，提升基層服務能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源分配和診療模式，提升醫(yī)療服務體系整體效能，更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求[6-7]，也是推進分級診療的有力抓手和重要工具[8]。不斷加強醫(yī)聯(lián)體建設不僅是新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要步驟，也是積極推進分級診療的有效落實、加快促進合理有序就醫(yī)、滿足群眾不同層次的醫(yī)療服務需求的現(xiàn)實要求。因此，要逐步探索醫(yī)聯(lián)體建設在構建分級診療制度中的作用，落實配套支持政策,明確各級醫(yī)療機構分工以加強合作等[9]，不斷深化醫(yī)改在社會發(fā)展中的重大作用。