胡美洲 綜述 曲秀芬,2 審校

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

急性心肌梗死后心房顫動(dòng)是臨床上常見的并發(fā)癥，但急性心肌梗死后發(fā)生心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制并不明確。并且沒有一個(gè)簡(jiǎn)單易行的方法來預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)的發(fā)生?，F(xiàn)主要闡述通過CHADS2評(píng)分評(píng)估心房顫動(dòng)的發(fā)生。

1 急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率及臨床特征

心房顫動(dòng)是急性心肌梗死后常見的心律失常，其發(fā)生率為6%～21%[1-2]。事實(shí)上，通過植入長(zhǎng)程記錄儀器發(fā)現(xiàn)，新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率可能是現(xiàn)在數(shù)據(jù)的兩倍[3]。來自APEX-AMI 研究[4]的結(jié)果顯示：急性心肌梗死后發(fā)生心房顫動(dòng)的患者與沒有發(fā)生心房顫動(dòng)的患者相比，前者年齡更大、女性更多、有更低的收縮壓及舒張壓、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、有梗死相關(guān)動(dòng)脈、曾經(jīng)有心力衰竭、糖尿病、缺血性腦卒中等。由此可見，心肌梗死患者合并新發(fā)心房顫動(dòng)是增加住院率、死亡率以及其他不良心血管疾病的高危因素[5]。來自大型流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)清楚地表明，心房顫動(dòng)與死亡率和發(fā)病率增加有關(guān)[6]。急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)比不合并心房顫動(dòng)的預(yù)后差，且新發(fā)的心房顫動(dòng)比急性心肌梗死之前即合并心房顫動(dòng)的預(yù)后更差。

2 急性心肌梗死后發(fā)生心房顫動(dòng)的機(jī)制

目前的研究一致認(rèn)為，急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制特別復(fù)雜且尚不明確。Bulent等[3]研究認(rèn)為急性心肌梗死后心房顫動(dòng)發(fā)展的相關(guān)機(jī)制，有以下幾個(gè)因素值得關(guān)注：心房缺血及灌注減少，左室舒張末期壓和左心房壓增加導(dǎo)致牽張性心律失常，舒張功能障礙和自主調(diào)節(jié)異常。神經(jīng)體液因素也顯示與急性心肌梗死患者心房顫動(dòng)發(fā)生相關(guān)。另外一些研究也得出相似的結(jié)論，急性心肌梗死，特別是大面積心肌梗死后，心室收縮功能嚴(yán)重受損，同時(shí)冠心病患者往往有不同程度的舒張功能不全，使心房壓力增加導(dǎo)致急性的心房擴(kuò)張[7]。擴(kuò)大的心房可以發(fā)生電活動(dòng)改變，使心房的有效不應(yīng)期縮短，從而容易發(fā)生心房顫動(dòng)[8]。還有報(bào)道功能性二尖瓣反流及其嚴(yán)重程度與急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)也是直接相關(guān)的[9]。最近的研究也提出炎癥反應(yīng)(C反應(yīng)蛋白的增加)在急性心肌梗死后心律失常的發(fā)生中起著獨(dú)立作用，特別是在那些沒有左心房重構(gòu)的患者中[10-11]。

3 CHADS2評(píng)分與急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)的關(guān)系

很少有研究探討用CHADS2評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)[12]。CHADS2評(píng)分是一個(gè)有效的、常用的臨床預(yù)測(cè)工具來評(píng)估心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。CHADS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：充血性心力衰竭1分，高血壓病1分，年齡≥65歲1分，糖尿病1分，缺血性腦卒中2分[13]。盡管心房顫動(dòng)是急性心肌梗死后常見的并發(fā)癥；但用CHADS2評(píng)分預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者發(fā)生心房顫動(dòng)的數(shù)據(jù)是有限的。在一項(xiàng)724例的研究中，根據(jù)CHADS2評(píng)分將急性心肌梗死患者分為三組(0分、1～2分、3分)，隨訪其心房顫動(dòng)的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率從第一組的5.8%到第二組的11.3%再到第三組的14.3%，從而得出CHADS2評(píng)分可能是預(yù)測(cè)急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)的一種簡(jiǎn)便的評(píng)分系統(tǒng)[14]。Po?i等的研究中，在超過2 300例的急性冠脈綜合征患者中，1/5患者有心房顫動(dòng)，他還發(fā)現(xiàn)，那些有新發(fā)心房顫動(dòng)的急性冠脈綜合征患者比那些沒有心房顫動(dòng)的患者死亡率更高，從而得出CHADS2評(píng)分可用于預(yù)測(cè)那些急性冠脈綜合征患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不管他們有沒有心房顫動(dòng)。在2016年的一項(xiàng)基于人群的研究中指出：年齡、性別、高血壓、充血性心力衰竭、糖尿病和心肌梗死被認(rèn)為是心房顫動(dòng)的主要危險(xiǎn)因素[15]。由于這些危險(xiǎn)因素包括在CHA2DS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分中，所以該項(xiàng)基于人群的研究試圖評(píng)估CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分與之前不存在心房顫動(dòng)的新發(fā)心房顫動(dòng)患者之間的關(guān)系，該實(shí)驗(yàn)選取了106 273例未曾診斷為心房顫動(dòng)的患者，通過隨訪30 533 754人/年(發(fā)病率每100人年0.67)，其中23 223人發(fā)展為心房顫動(dòng)，患者新發(fā)心房顫動(dòng)的比例分別隨著CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分等級(jí)的增加而增加。在CHA2DS2-VASc評(píng)分從0分到9分的患者中，心房顫動(dòng)的發(fā)生率(每100人年)分別為0.17、0.21、0.49、0.94、1.65、2.31、2.75、3.39、4.09；在CHADS2評(píng)分從0分到6分的患者中，心房顫動(dòng)發(fā)生率(每100人年)分別為 0.20、0.59、1.34、2.14、2.33、3.13、5.25。CHADS2評(píng)分與CHA2DS2-VASc評(píng)分心房顫動(dòng)發(fā)生率結(jié)果相似。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果得出的結(jié)論是CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分直接與新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率相關(guān)[16]，同時(shí)該研究還觀察CHA2DS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分在預(yù)測(cè)新發(fā)心房顫動(dòng)的不同，通過曲線下面積來比較兩者的特異性和敏感性，結(jié)果CHADS2評(píng)分曲線下面積為0.728，CHA2DS2-VASc評(píng)分曲線下面積為0.744，兩者比較而言，CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)新發(fā)心房顫動(dòng)的敏感性和特異性均較高[17]。有研究顯示：CHADS2和CHADS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者新發(fā)心房顫動(dòng)，每個(gè)評(píng)分曲線下面積都為0.71 。導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生率相類似可能是由于上述研究中評(píng)分較高患者數(shù)量較少[18]。Po?i等[19]研究顯示急性冠脈綜合征后心房顫動(dòng)的患者預(yù)后差，與增加的死亡率和住院率有關(guān)，并且CHADS2評(píng)分可以預(yù)測(cè)那些伴或不伴心房顫動(dòng)的急性冠脈綜合征患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

4 展望

有相關(guān)的文獻(xiàn)指出：CHA2DS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分與心房顫動(dòng)患者左房重構(gòu)有關(guān)。由于心房重構(gòu)包括結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，從而導(dǎo)致心房顫動(dòng)[20-21]。更有研究：CHADS2評(píng)分可用作陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前，這是個(gè)有趣的概念：在急性冠脈綜合征中，CHADS2評(píng)分可能是一種簡(jiǎn)單快捷但又粗糙的評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)的方法[22]。這個(gè)概念還擴(kuò)展了近期的觀察研究，在那些沒有心房顫動(dòng)的患者中，CHADS2可預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，本文希望通過CHADS2評(píng)分這樣一個(gè)簡(jiǎn)單而易行的預(yù)測(cè)指標(biāo)來早期識(shí)別急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)及卒中的風(fēng)險(xiǎn)，特別是無癥狀性心房顫動(dòng)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，從而早發(fā)現(xiàn)早治療，減少住院率級(jí)死亡率，以及致殘風(fēng)險(xiǎn)。積極治療原發(fā)病比如高血壓、糖尿病、心力衰竭及開通梗死相關(guān)動(dòng)脈可能會(huì)防止心房顫動(dòng)的發(fā)生。此外，相關(guān)研究表示CHADS2評(píng)分≥1分的患者可能會(huì)獲益于上游治療。如他汀類藥物、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑；但是這些上游治療是否能減少急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生還需要大規(guī)模前瞻性研究。

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