郭若一 郭藝芳 綜述

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫(yī)院老年心臟科，河北 石家莊 050051)

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)于近期正式頒布了2018年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱新版ADA指南)[1]，其中關(guān)于心血管病防治方面的推薦建議要點(diǎn)如下。

1 血壓管理

1.1 篩查與診斷

(1)門(mén)診接診糖尿病患者時(shí)應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓升高≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)時(shí)，應(yīng)多日多次重復(fù)測(cè)量以確立診斷(B級(jí)證據(jù))。(2)所有糖尿病合并高血壓患者均應(yīng)堅(jiān)持監(jiān)測(cè)家庭血壓(B級(jí)證據(jù))。

1.2 治療目標(biāo)

(1)多數(shù)糖尿病合并高血壓患者應(yīng)將血壓控制在收縮壓<140 mm Hg、舒張壓<90 mm Hg(A級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于心血管病高?；颊?，在不增加額外負(fù)擔(dān)的情況下，將血壓降至更低水平(如130/80 mm Hg)可能是合理的(C級(jí)證據(jù))。(3)妊娠期糖尿病合并高血壓患者，降壓目標(biāo)值為120～160/80～105 mm Hg(E級(jí)證據(jù))。

1.3 降壓治療方案

(1)血壓>120/80 mm Hg的糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)首先采取生活方式干預(yù)，包括超重及肥胖者減重、低鈉高鉀飲食、減少酒精攝入以及增加體育鍛煉(B級(jí)證據(jù))。(2)診室血壓≥140/90 mm Hg時(shí)，除生活方式干預(yù)外，應(yīng)啟動(dòng)藥物治療以使血壓達(dá)標(biāo)(A級(jí)證據(jù))。(3)診室血壓≥160/100 mm Hg時(shí)，除生活方式干預(yù)外，應(yīng)啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療或采用單片復(fù)方制劑使血壓達(dá)標(biāo)，從而降低心血管事件發(fā)生率(A級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于糖尿病合并高血壓患者，推薦使用的藥物類型包括：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、噻嗪類利尿劑以及二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB)(A級(jí)證據(jù))。(5)多藥聯(lián)合治療有助于降壓達(dá)標(biāo)，但禁止聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB、ACEI和直接腎素抑制劑(A級(jí)證據(jù))。(6)對(duì)于糖尿病腎病合并高血壓患者，推薦采用ACEI或ARB的可耐受最大劑量治療(白蛋白肌酐比值≥300 mg/g者，A級(jí)證據(jù)；比值30～299 mg/g者，B級(jí)證據(jù))。一種藥物不能耐受時(shí)，應(yīng)采用另一種藥物替代(B級(jí)證據(jù))。(7)接受ACEI、ARB以及利尿劑治療的患者，至少每年檢測(cè)1次血肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)和血鉀(B級(jí)證據(jù))。(8)在接受3種藥物(包括1種利尿劑)后仍未能達(dá)標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(B級(jí)證據(jù))。

1.4 解析

在糖尿病患者的血壓管理策略方面，新指南與上版指南無(wú)明顯變化。首先，新指南再次強(qiáng)調(diào)糖尿病患者監(jiān)測(cè)血壓的重要性，并更加重視家庭自測(cè)血壓在血壓管理中的重要作用。其次，在降壓藥物選擇方面，新指南認(rèn)為ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑與二氫吡啶類CCB均可用于糖尿病患者的血壓控制；但對(duì)于合并腎臟損害的患者，則應(yīng)首選ACEI或ARB。新版ADA指南中關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與降壓治療目標(biāo)值是最值得關(guān)注的內(nèi)容之一。不久前美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合制定的2017年美國(guó)高血壓防治指南下調(diào)了高血壓的診斷界值與降壓治療目標(biāo)值，指出血壓≥130/80 mm Hg即診斷高血壓。包括糖尿病患者在內(nèi)的多數(shù)高血壓患者均應(yīng)將血壓控制在130/80 mm Hg以下。然而，新版ADA指南并未采納這種做法，仍將血壓≥140/90 mm Hg作為高血壓診斷界值。雖然新指南認(rèn)為部分合并心血管高危因素的糖尿病患者可將血壓控制在<130/80 mm Hg，但多數(shù)患者仍以血壓<140/90 mm Hg為降壓目標(biāo)值。新指南分析了包括ACCORD降壓研究、ADVANCE降壓試驗(yàn)、HOT研究、SPRINT研究以及現(xiàn)有薈萃分析結(jié)果，認(rèn)為目前缺乏充分證據(jù)支持將血壓<130/80 mm Hg作為多數(shù)糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)。這一觀點(diǎn)與ACC/AHA指南形成明顯反差。在此方面，中國(guó)即將更新的糖尿病防治指南與高血壓防治指南并未簡(jiǎn)單效仿美國(guó)指南的做法，仍舊以血壓≥140/90 mm Hg作為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將血壓<130/80 mm Hg作為多數(shù)糖尿病患者的降壓目標(biāo)值。

2 血脂管理

2.1 生活方式干預(yù)

(1)糖尿病患者應(yīng)積極改善生活方式，包括：超重及肥胖患者減重；減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸及膽固醇的攝入；增加膳食n-3脂肪酸、粗纖維和植物甾醇的攝入；增加體育鍛煉(A級(jí)證據(jù))。(2)高三酰甘油(≥1.7 mmol/L)及低高密度脂蛋白膽固醇(男性，<1.0 mmol/L；女性，<1.3 mmol/L)的患者應(yīng)加強(qiáng)生活方式干預(yù)及血糖管理(C級(jí)證據(jù))。

2.2 血脂監(jiān)測(cè)

(1)對(duì)于未接受降脂治療者，在診斷糖尿病時(shí)即應(yīng)記錄血脂水平并每5年復(fù)查一次進(jìn)行評(píng)估(E級(jí)證據(jù))。(2)在開(kāi)始接受降脂治療或調(diào)整治療方案后，應(yīng)每隔4～12周檢測(cè)血脂水平，此后應(yīng)每年檢測(cè)(E級(jí)證據(jù))。

2.3 他汀類藥物治療

(1)對(duì)于所有年齡段的糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上均應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀類藥物治療(A級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于40歲以下的糖尿病患者，若合并其他心血管病高危因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮使用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療(C級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)于未合并ASCVD的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮使用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療(年齡 40～75歲，A級(jí)證據(jù)；年齡>75歲，B級(jí)證據(jù))。(4)在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異來(lái)調(diào)整他汀類藥物的治療強(qiáng)度。對(duì)于不能耐受目標(biāo)強(qiáng)度他汀類藥物者，應(yīng)予以可耐受的最大強(qiáng)度治療(E級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)于糖尿病合并ASCVD者，若采用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后仍低密度脂蛋白≥1.8 mmol/L，則應(yīng)考慮加用依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑(A級(jí)證據(jù))。(6)孕婦禁用他汀類藥物(B級(jí)證據(jù))。

2.4 高三酰甘油血癥的治療

對(duì)于空腹三酰甘油≥5.7 mmol/L者，應(yīng)評(píng)估繼發(fā)性高三酰甘油血癥的可能性并采取藥物治療以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 聯(lián)合治療方案

(1)他汀及貝特類藥物的聯(lián)合應(yīng)用不能改善糖尿病患者心血管的預(yù)后，不推薦聯(lián)合應(yīng)用(A級(jí)證據(jù))。(2) 與他汀類藥物單藥治療相比，他汀及煙酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用不能提供更多的心血管保護(hù)作用，并可能增加卒中風(fēng)險(xiǎn)及其他副作用，不推薦聯(lián)合應(yīng)用(A級(jí)證據(jù))。

2.6 解析

在糖尿病患者血脂管理方面，新版ADA指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)在血脂異常防治中的基石地位。對(duì)于糖尿病而言，積極有效的生活方式干預(yù)不僅有助于降低血糖，對(duì)于高血壓與血脂異常等其他心血管病危險(xiǎn)因素也有可靠效果。2013年美國(guó)成人血脂異常防治指南放棄了降膽固醇治療目標(biāo)值，此舉引起了廣泛爭(zhēng)議；但此后每年一度更新的ADA糖尿病指南并未效仿這種做法，而是繼續(xù)保留降膽固醇治療目標(biāo)值。去年頒布的中國(guó)血脂異常防治指南也建議以低密度脂蛋白膽固醇水平為導(dǎo)向進(jìn)行降脂治療，這在臨床實(shí)踐中具有更好的可操作性，并可避免盲目使用大劑量他汀類藥物所致的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。新版ADA指南將他汀類藥物作為治療血脂異常的首選藥物，并推薦為所有確診ASCVD的糖尿病患者應(yīng)用高強(qiáng)度他汀類藥物治療，這種建議不適合中國(guó)國(guó)情。由于中國(guó)人群對(duì)于大劑量他汀類藥物的耐受性較差，中國(guó)血脂異常防治指南建議將常規(guī)劑量(中等強(qiáng)度)他汀類藥物作為多數(shù)患者的首選，必要時(shí)聯(lián)合使用依折麥布等非他汀類藥物。此外，ADA新版指南不建議聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特類藥物、他汀與煙酸類藥物，這是基于現(xiàn)有隨機(jī)化臨床試驗(yàn)結(jié)論而作出的推薦。

3 抗血小板治療

(1)對(duì)于糖尿病合并ASCVD的患者，應(yīng)給予阿司匹林(75～162 mg/d)作為二級(jí)預(yù)防(A級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于糖尿病合并ASCVD患者，若不耐受阿司匹林治療，應(yīng)給予氯吡格雷75 mg/d替代(B級(jí)證據(jù))。(3)急性冠脈綜合征患者應(yīng)給予雙聯(lián)抗血小板治療1年(A級(jí)證據(jù))甚至更長(zhǎng)(B級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于存在ASCVD高危因素但無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者可考慮給予阿司匹林(75～162 mg/d)作為一級(jí)預(yù)防(C級(jí)證據(jù))。

解析：對(duì)于確診ASCVD的患者，已有可靠證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防可減少不良心血管事件的發(fā)生，因此目前國(guó)內(nèi)外各種指南均推薦ASCVD患者應(yīng)用阿司匹林治療；但關(guān)于阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用仍存在一定爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外不同指南所做出的推薦建議也有明顯不同。新版ADA指南對(duì)此保持了謹(jǐn)慎推薦的態(tài)度，即在除外出血高風(fēng)險(xiǎn)之后，仍建議未合并ASCVD但心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增高的糖尿病患者接受阿司匹林治療。

4 冠心病

4.1 篩查

(1)對(duì)于無(wú)癥狀患者，在有效控制ASCVD危險(xiǎn)因素的情況下，常規(guī)行冠狀動(dòng)脈檢查不能改善預(yù)后，因此不推薦常規(guī)篩查冠狀動(dòng)脈疾病(A級(jí)證據(jù))。(2)若出現(xiàn)以下癥狀可考慮行冠狀動(dòng)脈檢查：不典型心臟癥狀(如難以解釋的呼吸困難、胸部不適)；出現(xiàn)血管病變的癥狀或體征(如頸動(dòng)脈雜音、短暫腦缺血發(fā)作、卒中、跛行、周?chē)鷦?dòng)脈疾病或心電圖異常)(E級(jí)證據(jù))。

4.2 治療

(1)對(duì)于已知合并ASCVD的糖尿病患者，可考慮給予ACEI或ARB類藥物治療以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于糖尿病合并既往心肌梗死的患者，可考慮給予β受體阻滯劑治療至少2年(B級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)于2型糖尿病合并穩(wěn)定性充血性心力衰竭的患者，若eGFR>30 mL/min應(yīng)采用二甲雙胍治療，但病情不穩(wěn)定或正在住院治療的充血性心力衰竭患者應(yīng)避免使用(B級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于合并ASCVD的2型糖尿病患者，應(yīng)將生活方式干預(yù)及二甲雙胍作為初始治療措施，隨后根據(jù)患者具體情況，可考慮加用能改善ASCVD預(yù)后的藥物，如恩格列凈及利拉魯肽(A級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)于合并ASCVD的2型糖尿病患者，在接受生活方式干預(yù)及二甲雙胍治療后，根據(jù)患者具體情況，可考慮加用能改善ASCVD預(yù)后的藥物，如坎格列凈(C級(jí)證據(jù))。

4.3 解析

新版ADA指南明確指出，不建議為無(wú)癥狀的患者常規(guī)進(jìn)行冠心病篩查。這一觀點(diǎn)值得借鑒。在中國(guó)冠狀動(dòng)脈CT檢查過(guò)度應(yīng)用現(xiàn)象較為普遍，很多無(wú)明顯臨床癥狀以及相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者被予以冠狀動(dòng)脈CT檢查。這種做法無(wú)助于改善患者預(yù)后，且具有造影劑過(guò)敏、造影劑腎病以及射線損傷等潛在風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于心力衰竭患者可否應(yīng)用二甲雙胍治療一直存在爭(zhēng)議，新版ADA指南推薦病情穩(wěn)定且eGFR>30 mL/min的患者應(yīng)將二甲雙胍作為一線治療藥物，進(jìn)一步確立了該藥的臨床地位。與此同時(shí)，新版ADA指南充分采納了最新研究結(jié)果，推薦恩格列凈、利拉魯肽以及坎格列凈用于部分合并冠心病的糖尿病患者。

ADA在國(guó)際上具有重要的學(xué)術(shù)影響力，由其制定頒布的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)一直受到廣泛關(guān)注。然而，由于受到疾病流行病學(xué)特征、遺傳學(xué)背景、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況等多方面因素的影響，不同國(guó)家和地區(qū)的疾病防治策略也存在明顯差異，因而國(guó)外的疾病診療指南不能直接照搬到中國(guó)。由中國(guó)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制定的指南性文件應(yīng)作為中國(guó)臨床實(shí)踐的主要依據(jù)。

[1] American Diabetes Association.Cardiovascular Disease and Risk Management:Standards of Medical Care in Diabetes—2018[J].Diabetes Care,2018,41(Suppl 1):S86-S104.