張金剛，文兆峰，劉永國，周 健

(山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院泌尿外科，山東菏澤 274015)

2 討 論

腎癌轉(zhuǎn)移最多見于肺、骨、淋巴結(jié)、肝,也可發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移(同側(cè)為多)，常伴其他部位轉(zhuǎn)移，孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移者罕見,文獻(xiàn)報(bào)道腎癌根治切除術(shù)的標(biāo)本中腎上腺癌灶的發(fā)生率為1.8%～10.0%。

腎上腺腺瘤是一類發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)的良性腫瘤。國外文獻(xiàn)報(bào)道在腎細(xì)胞癌中腎上腺腺瘤有較高的發(fā)生率，為普通人群的4倍，其尸檢發(fā)生率為2%～8%。本組腎癌合并腎上腺腺瘤2例，發(fā)生率為0.3%(2/635)，也低于文獻(xiàn)發(fā)生率。

幾乎所有轉(zhuǎn)移癌均無腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)功能異常表現(xiàn)。而腎上腺腺瘤如為功能性腺瘤易被發(fā)現(xiàn)；無功能性腺瘤一般無明顯的癥狀與體征，易被忽略。

腎癌腎上腺轉(zhuǎn)移癌與偶發(fā)腎上腺皮質(zhì)腺瘤臨床影像學(xué)難以區(qū)分，常被誤診。兩者靜脈尿路造影(intravenous urography,IVU)均可表現(xiàn)腎上極腫瘤的壓迫。診斷通常依賴于計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)和超聲檢查結(jié)果[1]，即使這些成像技術(shù)，也很難區(qū)分腎上腺轉(zhuǎn)移或者原發(fā)性腫瘤。SIEMER等[2]對1 635例腎癌回顧性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT或磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging，MRI)診斷腎上腺轉(zhuǎn)移的敏感性為76.7%。臨床中腎癌合并多血供的腎上腺腫瘤患者，往往首先考慮腎上腺轉(zhuǎn)移，但不要忽略腎上腺腺瘤的可能。腎上腺腺瘤受腎上腺動脈供應(yīng)，血流豐富，也同樣可表現(xiàn)多血供的特點(diǎn)，有時(shí)血管造影也難以區(qū)分。雖然影像學(xué)技術(shù)水平的提高可能更有助于臨床上診斷腎上腺腫瘤，但始終有假陰性的存在。近年DEWITT等[3]研究并證實(shí)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺腎上腺腫物診斷占位性質(zhì)和分期惡性腫瘤是一種安全有效地方法。楊金校[4]則認(rèn)為正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography,PET)檢查對腎上腺轉(zhuǎn)移癌的診斷具有較高的臨床價(jià)值，但檢查費(fèi)用高，臨床普及受到一定限制。BROWNING等[5]研究證實(shí)D2-40在轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌表現(xiàn)為陽性，而在嗜鉻細(xì)胞瘤與原發(fā)腎上腺皮質(zhì)腫瘤為陰性，D2-40可能是一種有效鑒別腎上腺腫瘤性質(zhì)的敏感性和特異性標(biāo)志物。但是這些臨床檢查及檢驗(yàn)方法未能在臨床廣泛開展，需要更多的病例分析才可得出較明確合理的結(jié)論。

腎癌伴有腎上腺轉(zhuǎn)移者預(yù)后差，切除腎上腺轉(zhuǎn)移瘤是否有效仍值得探討。本組2例患者為轉(zhuǎn)移性腎上腺透明細(xì)胞癌，術(shù)前肺、骨骼及肝臟等檢查均未見轉(zhuǎn)移癌,腹膜后淋巴結(jié)也未見轉(zhuǎn)移。1例為同側(cè)發(fā)病，可能是通過腎與腎上腺交界處腎周筋膜血管叢的局部血管播散，隨訪5年，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；另1例為對側(cè)，可能為經(jīng)肺播散至對側(cè)腎上腺生長，隨訪0.5年，患者并發(fā)肺部轉(zhuǎn)移，呼吸衰竭死亡，考慮腎癌對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移同時(shí)已有肺部轉(zhuǎn)移。

腎癌合并腎上腺良性腫瘤時(shí)，可根據(jù)腫瘤的大小及是否為功能腺瘤等，選擇手術(shù)切除或密切隨訪。

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(編輯 王 瑋)