付曉亮，王 東，舒 濤，楊增悅，王 禾，崔 棟

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710600)

腎癌約占成人惡性腎腫瘤的2%～3%[1]，腎門部腫瘤更為少見，腎門部腫瘤是指距離腎門部小于5mm的腎臟腫瘤，不論腫瘤的大小及是否突出于腎臟表面[2]。隨著人民健康意識(shí)的提高以及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展和水平的提高，越來越多的早期腎門部腫瘤被發(fā)現(xiàn)。保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)是目前治療中早期腎門部腫瘤的主要手段之一，療效與根治性腎切除術(shù)相當(dāng)[3]。由于腎門部腫瘤位置特殊，傳統(tǒng)的腹腔鏡實(shí)施手術(shù)特別困難，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為三維視野，高清圖像，可將手術(shù)視野放大10～20倍，多關(guān)節(jié)機(jī)械臂能夠?qū)嵤┒喾N精細(xì)操作，因此更加適合治療腎門部等復(fù)雜位置腫瘤[4]。我們應(yīng)用此方法治療了19例腎門部腫瘤，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料腎門部腫瘤患者共19例，其中男性11例，女性8例；左側(cè)10例，右側(cè)9例；腫瘤位于前唇者10例，位于后唇者9例；腫瘤完全內(nèi)生1例；孤立腎病腎門腫瘤1例，均于術(shù)前體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)，均經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查證實(shí)(圖1A、B)；患者年齡32～80歲，平均(62.26±13.02)歲，體質(zhì)量指數(shù)19～28.12，平均(2.75±2.175)，腫瘤直徑1.1～4.5 cm，平均(2.76±1.00)cm，影像學(xué)檢查確定腫瘤邊緣距腎門5 mm以內(nèi)，R.E.N.A.L.評(píng)分6～10分，平均(7.73±1.05)分；術(shù)前檢查腎功能均正常；所有患者術(shù)前行多層螺旋 CT 血管成像檢查了解腫瘤與腎血管關(guān)系；機(jī)器人輔助經(jīng)腹腔入路10例，機(jī)器人輔助經(jīng)后腹腔入路9例，梅奧粘連指數(shù)(mayo adhesive probability Score)評(píng)分0～3分，平均(0.89±0.87)分。

1.2手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)腹腔入路 采用氣管插管全身麻醉，留置F16雙腔導(dǎo)尿管，體位選擇健側(cè)60°半斜臥位，抬高腰部，雙下肢下屈上伸。于臍上2 cm腹直肌旁作為鏡頭孔，橫形切開長約12 mm，Hasson法建立氣腹，于切開處置入12 mm Trocar于腹腔，置入鏡頭確認(rèn)穿刺進(jìn)入腹腔后，保持氣腹壓1.995 kPa，直視下，以鏡頭孔為中心，距鎖骨中線肋緣下、髂前上棘內(nèi)上方不少于兩橫指處分別置入8 mm機(jī)器人專用Trocar、頭側(cè)、尾側(cè)機(jī)械臂孔，形成斜向鏡頭孔的倒等腰三角。鏡頭孔與頭側(cè)機(jī)械臂孔連線中點(diǎn)下方置入12 mm常規(guī)Trocar為輔助孔。將機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)按與患者背部垂直線頭側(cè)成15°角移入位。將機(jī)械臂與Trocar連接，置入鏡頭、單極彎剪(1號(hào)臂)、雙極鉗(2號(hào)臂)，調(diào)整操作器械和視野至手術(shù)區(qū)，開始手術(shù)。直視下松解腹壁腸管及網(wǎng)膜等粘連，沿Toldt線打開側(cè)腹膜，切斷肝(脾)結(jié)腸韌帶，將右(左)半結(jié)腸及上段升(降)結(jié)腸翻向?qū)?cè)，探查腎靜脈，與腎靜脈后方仔細(xì)探查尋找腎動(dòng)脈并充分游離，顯露并切開腎周筋膜，尋找辨認(rèn)腫瘤，仔細(xì)保護(hù)腎門血管及腎盂輸尿管。助手將長約20 cm的尾端Hem-o-lock套環(huán)結(jié)扎的2-0 V-lock縫線置入腹腔備用，腹腔鏡下血管阻斷鉗阻斷腎動(dòng)脈，開始計(jì)時(shí)。距腫瘤邊緣0.5 cm處切開腎被膜，向心性楔形切除腫瘤和周圍部分腎組織，切除過程中保持腫瘤被膜完整。腫瘤切除后觀察切除創(chuàng)面(圖1C)，使用3-0可吸收線縫合創(chuàng)面血管斷端和集合系統(tǒng)，之后使用V-lock縫線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)，Hem-o-lock間斷加固，創(chuàng)面采用止血紗布?jí)浩?，開放腎動(dòng)脈(圖1D)，觀察無活動(dòng)性出血后將腫瘤(圖1E)及其周圍脂肪組織置入標(biāo)本袋中取出。

圖1腎門部腫瘤術(shù)前CTA、術(shù)中及術(shù)后情況

A：腎門部偏腹側(cè)腫瘤術(shù)前CTA；B：腎門部偏背側(cè)腫瘤術(shù)前CTA；C：機(jī)器人輔助經(jīng)腹途徑術(shù)中腫瘤切除后腎臟創(chuàng)面；D：機(jī)器人輔助經(jīng)腹途徑術(shù)中腎臟縫合后形態(tài)；E：腎門部偏腹側(cè)腫瘤大體標(biāo)本；F：機(jī)器人輔助經(jīng)后腹腔途徑術(shù)中腫瘤切除后腎臟創(chuàng)面；G：機(jī)器人輔助經(jīng)后腹腔途徑術(shù)中腎臟縫合后形態(tài)；H：腎門部偏背側(cè)腫瘤大體標(biāo)本；I：腎門部偏腹側(cè)腫瘤術(shù)后復(fù)查CT平掃；J：腎門部偏背側(cè)腫瘤術(shù)后復(fù)查CT平掃。

1.2.2經(jīng)后腹腔入路 麻醉及留置導(dǎo)尿管同經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)，體位選擇健側(cè)折刀位。取患側(cè)腋中線十二肋下至患側(cè)髂嵴連線中點(diǎn)作為鏡頭孔，置入0°鏡頭確認(rèn)穿刺進(jìn)入后腹膜間隙，建立后腹膜間隙，保持氣腹壓1.995 kPa。鈍性分離后腹膜間隙，直視下于12肋緣下腋前線及腋后線分別置入8 mm Trocar為機(jī)械臂孔，鏡頭孔與腋前線機(jī)械臂孔連線中點(diǎn)斜下方置入12 mm常規(guī)Trocar為輔助孔，形成斜向輔助孔的倒等腰三角形。將機(jī)械臂與Trocar連接，置入鏡頭、單極彎剪(1號(hào)臂)、雙極鉗(2號(hào)臂)，調(diào)整操作器械和視野至手術(shù)區(qū)，開始手術(shù)。游離并清理腹膜外脂肪，顯露腎周筋膜，后上后下打開腎周筋膜，于腰大肌與膈肌切跡處的弓狀韌帶內(nèi)側(cè)探查腎動(dòng)脈并充分游離，切開腎周筋膜，尋找辨認(rèn)腫瘤，仔細(xì)保護(hù)腎門血管及腎盂輸尿管。助手將長約20 cm的尾端hem-o-lock套環(huán)結(jié)扎的2-0 V-lock縫線置入腹腔備用，腹腔鏡下血管阻斷鉗阻斷腎動(dòng)脈，開始計(jì)時(shí)。距腫瘤邊緣0.5 cm處切開腎被膜，向心性楔形切除腫瘤和周圍部分腎組織，切除過程中保持腫瘤被膜完整。腫瘤切除后觀察切除創(chuàng)面(圖1F)，使用3-0可吸收線縫合創(chuàng)面血管斷端和集合系統(tǒng)，之后使用V-lock縫線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)，Hem-o-lock間斷加固，創(chuàng)面采用止血紗布?jí)浩?，開放腎動(dòng)脈(圖1G)，觀察無活動(dòng)性出血后將腫瘤(圖1H)及其周圍脂肪組織置入標(biāo)本袋中取出。

2 結(jié) 果

19例患者均成功完成輔助腹腔鏡腎門部腫瘤切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放及根治腎切除手術(shù)。手術(shù)時(shí)間90～196 min，平均(125.68±28.62) min(包含機(jī)器人安裝時(shí)間)，手術(shù)出血量20～200 mL，平均(53.16±42.03)mL，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間 8～30 min,平均(17.42±6.04) min，術(shù)后臥床時(shí)間 2～5 d,平均(2.89±0.99)d，術(shù)后引流管拔除時(shí)間2～11 d,平均(3.74±2.60)d，術(shù)后住院時(shí)間 6～9 d,平均(6.57±0.76)d病理回報(bào)：腎透明細(xì)胞癌13例(Fuhrman核分級(jí)1～3級(jí))，乳頭狀腎癌3例，血管平滑肌脂肪瘤2例，囊性腎癌1例。無切緣陽性病例。平均隨訪5.6個(gè)月(1～10個(gè)月)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查平掃CT(圖1I、J)均良好，術(shù)后無轉(zhuǎn)移、死亡、復(fù)發(fā)、漏尿等病例，術(shù)后復(fù)查腎功能均正常。

3 討 論

腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證和腹腔鏡、開放手術(shù)相似。絕對(duì)適應(yīng)證為孤立腎的惡性腎腫瘤、雙側(cè)腎惡性腫瘤且腫瘤直徑<4 cm 者或?qū)?cè)腎功能不全者。相對(duì)適應(yīng)證為遺傳性腎癌或?qū)?cè)腎臟可能出現(xiàn)腎功能損害者(合并高血壓、糖尿病等)。選擇適應(yīng)證為對(duì)側(cè)腎臟完全正常的腎腫瘤患者[4]。機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparo-scopic partial nephrectomy,RALPN)開展早期，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，可以降低轉(zhuǎn)開放的幾率。隨著技術(shù)的嫻熟，有經(jīng)驗(yàn)的中心適當(dāng)放寬適應(yīng)證，探索RALPN應(yīng)用于腎門腫瘤、腎多發(fā)腫瘤、高R.E.N.A.L.評(píng)分腎腫瘤等相對(duì)復(fù)雜病例，腫瘤直徑不作為絕對(duì)參考標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問題。

腫瘤的位置是決定手術(shù)入路的第一要素，經(jīng)腹及后腹腔入路均應(yīng)熟悉。腹側(cè)腫瘤優(yōu)先選擇經(jīng)腹腔途徑，而位于背側(cè)者選擇后腹腔途徑，這樣對(duì)于腫瘤的暴露、術(shù)中的操作均可做到最優(yōu)化原則[5]。但具體細(xì)節(jié)也有一些不同之處：①經(jīng)后腹腔途徑更容易暴露腎動(dòng)脈，且可兼顧腹側(cè)腫瘤，但手術(shù)空間較小，部分角度縫合困難；②經(jīng)腹途徑暴露動(dòng)脈較為困難，如果腫瘤為完全背生則更難處理。但該途徑對(duì)腎竇的暴露充分、手術(shù)空間大便于縫合是該術(shù)式的優(yōu)勢,兩種入路雖然在操作空間、解剖標(biāo)志、對(duì)腹腔器官的影響和術(shù)后恢復(fù)方面各有優(yōu)勢，但在麻醉方式、失血量和術(shù)后并發(fā)癥等方面無明顯差異。③經(jīng)后腹膜入路操作空間較經(jīng)腹途徑小,為避免機(jī)械臂碰撞,可通過以下方法進(jìn)行改善：升高腰橋，使髂嵴與肋緣間的空間盡量展開，充分推開腹膜及臟器，充分清理腹膜外脂肪組織；1、2臂鞘管與內(nèi)鏡孔間距離最好保持在8 cm(約4指寬)以上,兩臂鞘管與內(nèi)鏡孔的連線的夾角保持在大約120°(根據(jù)腫瘤的位置和患者的肥胖程度，可適當(dāng)進(jìn)行整體移動(dòng))；助手應(yīng)具備熟練的腹腔鏡操作能力，及時(shí)調(diào)整鞘管與機(jī)械臂位置。

原則上應(yīng)切除腫瘤和周圍0.5 cm以上的組織[6]。腎門腫瘤由于距離腎門結(jié)構(gòu)<0.5 cm或直接接觸腎門結(jié)構(gòu)，因此治療腎門腫瘤既要求完整切除腫瘤又要兼顧避免過度破壞腎門結(jié)構(gòu)增加修復(fù)難度。①術(shù)前多層螺旋CT血管成像(multiple spiral computed tomography angiography，MSCTA)：無創(chuàng)經(jīng)濟(jì)、安全準(zhǔn)確，檢測腎動(dòng)脈準(zhǔn)確性為98%，腎靜脈檢出率為96.6%，是必要的檢查。通過該檢查術(shù)者可以了解腫瘤的位置、患腎動(dòng)、靜脈結(jié)構(gòu)及屬支、腫瘤與集合系統(tǒng)的關(guān)系[7]。具體的手術(shù)方案提供影響學(xué)依據(jù)。若為完全內(nèi)生型腫瘤，術(shù)前應(yīng)預(yù)約術(shù)中超聲系統(tǒng)。②切除的順序及方向：GILL等[8]主張切除從腫瘤距離血管遠(yuǎn)端開始確保腎血管安全，而RICHSTONE等[9]主張先從腫瘤與血管接觸處開始避免過度切除腎實(shí)質(zhì)和血管。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：盡可能游離腎竇結(jié)構(gòu)，充分暴露動(dòng)、靜脈主干及分支，與集合系統(tǒng)關(guān)系密切的腫瘤還需游離輸尿管上段及腎盂。在腎門血管被控制后，沿腫瘤基底部及其周圍腎竇組織與腎血管或集尿系統(tǒng)之間的平面自腫瘤基底向腫瘤頂部的逆行切除，沿該解剖平面切除的優(yōu)點(diǎn)有：減少腎動(dòng)、靜脈損傷、減少尿瘺的發(fā)生；沿腫瘤假包膜外切除保證了腫瘤基底部的完整性，遵從無瘤原則；便于下一步縫合。③縫合方法：基于上述切除腫瘤的方向，縫合時(shí)應(yīng)用2-0 V-lcok線，進(jìn)針方向是從腎竇腎盂及腎盞、腎靜脈及其屬支、腎動(dòng)脈及其分支表面進(jìn)針，從腎皮質(zhì)表面出針，最大限度地減少腎竇重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷。

阻斷腎血管是腎部分切除術(shù)減少術(shù)中出血的有效方法，具體又分為主干阻斷和分支、段動(dòng)脈阻斷。術(shù)前應(yīng)用CTA了解腎臟及腫瘤血管情況，對(duì)于合適的患者可選擇段動(dòng)脈或腫瘤分支血管阻斷，但絕大部分腫瘤都需要?jiǎng)用}主干阻斷或同時(shí)阻斷腎靜脈。目前認(rèn)為安全的熱缺血時(shí)間為20 min，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，在腎部分切除術(shù)過程中，每分鐘都至關(guān)重要[10]。所以，如何減少熱缺血時(shí)間保護(hù)腎臟功能也是手術(shù)的關(guān)鍵所在。筆者的經(jīng)驗(yàn)如下：①充分游離腎臟：處極個(gè)別位置較好，外生型腫瘤外，充分的游離腎臟是很重要的，不僅增加了腎臟的移動(dòng)都，為縫合創(chuàng)造有利的角度和位置，而且可以減少由于變異或迷走血管未阻斷而引起的術(shù)中出血。②暴露瘤蒂脂肪：瘤蒂脂肪可以在切除的過程中提供可牽拉的組織，便于暴露腫瘤基底部。③單極電剪在腫瘤預(yù)切除范圍“劃痕”[5]：該方法不僅可以幫助術(shù)者在切除腫瘤的過程中更加迅速的判斷方向，而且可以在一定程度上固定切緣的腎包膜，便于縫合。④切除前的準(zhǔn)備：在進(jìn)行腫瘤切除前，應(yīng)把一切可能用到的設(shè)備及器械準(zhǔn)備到位，做到隨用隨到，最大限度的減少熱缺血時(shí)間。⑤血管的阻斷：可采用狗頭夾，也可采用阻斷帶，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣決定。⑥鈍、銳性結(jié)合切除：在切除的過程中，右手單極電剪刀銳性剪開后鈍性游離，助手吸引器吸引并幫助暴露，必要時(shí)可增加戳卡讓助手幫助暴露，“球冠形”剝離腫瘤組織，部分血管可用Hem-o-lok阻斷。該方法的優(yōu)勢在于，始終可以清晰的觀察到腫瘤切除過程，減少腫瘤破裂溢出的可能，減少術(shù)后切緣陽性的可能。⑦縫合的方法：腎門部腫瘤目前的縫合方法包括“裙邊”縫合，“V”字縫合，對(duì)邊縫合等方法[8-10]。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣縫線可選擇2-0單橋或倒刺線，針的弧度包括5/8弧或1/2弧。對(duì)于何時(shí)松開阻斷，一般可于縫合完第一層就松開，松開阻斷時(shí)一定要直視創(chuàng)面，若出現(xiàn)較嚴(yán)重出血，需再次阻斷，完成后續(xù)縫合。

腎部分切除術(shù)治療腎門腫瘤主要并發(fā)癥包括出血和漏尿，盡管有多種危險(xiǎn)因素與并發(fā)癥有關(guān)，但是創(chuàng)面修復(fù)不確切是主要原因[11]。本研究術(shù)后出血1例，術(shù)后反復(fù)肉眼血尿。在后期對(duì)手術(shù)視頻的反復(fù)研究中發(fā)現(xiàn)，可能是縫合過程中縫線貫穿較大血管與集合系統(tǒng)所致。該患者行選擇性動(dòng)脈栓塞止血成功?？梢钥闯?，上述出血患者，存在縫合不確切的問題，所以，精確縫合是減少術(shù)后并發(fā)癥的重中之重。

綜上所述，腎門部腫瘤行腎部分切除術(shù)需要術(shù)者具有較豐富的經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的手術(shù)技巧。腫瘤的徹底切除、腎功能的保護(hù)、減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)的關(guān)鍵所在。機(jī)器人因其多關(guān)節(jié)機(jī)械臂能夠?qū)嵤┒喾N精細(xì)操作，對(duì)解決上述問題有很大的幫助，因此機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)治療腎門部腫瘤是安全、可靠的，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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(編輯 王 瑋)