白濤，王迎春，呼瑞，張文生，龐軍

半月板損傷是常見的膝關節(jié)損傷，在任何年齡段均有可能發(fā)生，在年輕人中多為急性創(chuàng)傷性半月板損傷，在老年人中多為退變性半月板損傷[1]。目前，臨床治療半月板損傷主要有保守治療、半月板切除、半月板修補等3種方案。傳統(tǒng)開放手術需打開關節(jié)，往往切口長、創(chuàng)傷大、術后后遺癥多、效果差。近年內(nèi)鏡技術得到逐漸普及，在關節(jié)鏡下行切除、縫合術或切除與縫合相結合，革新了半月板損傷的治療方法，具有微創(chuàng)、手術時間短、療效好的優(yōu)點，且不會損傷滑膜，從而使術后滑膜炎性反應大大降低，使半月板損傷的治療質(zhì)量得到顯著改善[2]，受到醫(yī)生及患者的歡迎。因此，有必要對關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療膝關節(jié)半月板損傷的療效及優(yōu)點進行分析，為臨床的進一步推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2012年3月～2015年6月延安市人民醫(yī)院骨科收治的89例膝關節(jié)半月板損傷患者的臨床資料，患者均存在膝關節(jié)不同程度的疼痛、腫脹、絞鎖、彈響、活動受限等表現(xiàn)，術前經(jīng)壓痛部位檢查、回旋擠壓試驗、強力過伸或過屈試驗，以及常規(guī)行站立位膝關節(jié)正側(cè)位X線檢查和患膝MRI檢查證實，無合并關節(jié)內(nèi)韌帶損傷?；颊呔炇鹗中g同意書，排除有手術禁忌證者和術后失訪者。其中男57例，女32例；年齡19～62（35.1±8.0）歲；損傷類型：急性損傷（≤6 w）51例，陳舊性損傷（＞6 w）38例；內(nèi)側(cè)半月板撕裂41例，外側(cè)32例，內(nèi)外側(cè)均撕裂者16例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備患部滅菌，鋪無菌巾，準備關節(jié)鏡等手術器械，將沖洗灌注用生理鹽水固定（高于手術部位1 m），標記病變范圍及擬行入路位置。采取連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)大腿中段使用充氣止血帶（壓力為450～600 mmHg）壓迫止血，同時大腿用固定擋板固定，注意用海綿墊加以保護。

1.2.2 手術方法首先在髕骨外上方與股骨外髁交界處開一小切口，膝關節(jié)腔穿刺注入等滲鹽水，以擴張膝關節(jié)囊。然后采用膝關節(jié)前方內(nèi)外側(cè)標準入路，切口長約1 cm，置入關節(jié)鏡進行關節(jié)腔探查。通過膝內(nèi)側(cè)間隙或外側(cè)間隙觀察半月板損傷情況，勿損傷軟骨面。半月板損傷按形態(tài)分為：縱行撕裂、水平撕裂、半月板關節(jié)囊分離、桶柄樣撕裂、斜形或放射狀撕裂、復合損傷等，根據(jù)具體情況進行手術處理：（1）水平撕裂、斜形或放射狀撕裂、復合損傷，行半月板成形術，使用藍鉗將游離緣修整成生理弧形；（2）縱行撕裂、桶柄樣撕裂、小斜形撕裂、半月板關節(jié)囊分離，行半月板縫合術，Ⅰ區(qū)及Ⅱ區(qū)采取自內(nèi)而外的垂直褥式縫合，Ⅲ區(qū)采取自外而內(nèi)的水平褥式縫合，Ⅳ區(qū)采取全關節(jié)內(nèi)Faet-Fix垂直褥式縫合；（3）對于半月板嚴重撕裂而就診不及時，或半月板纖維變性萎縮者，行半月板全切除術，使用藍鉗咬除破損的半月板。

1.3 術后處理彈力繃帶適度加壓包扎，患膝冰敷48 h，以止血、消痛。對術后無關節(jié)腔積血者，可向關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉25 mg，1次/w，連續(xù)5 w，以改善術后早期關節(jié)活動度。早期功能訓練，抬高患肢，術后24 h進行膝關節(jié)活動。膝關節(jié)伸直受限者，宜早期進行伸膝訓練和股四頭肌肌力訓練。行半月板縫合者，應使用支具固定患肢于伸直體位24 d左右，術后2～3 d可在CPM機上進行被動關節(jié)活動（范圍在0～90°），16 w內(nèi)禁忌做深蹲動作。未行半月板縫合者，可于術后2 d下地行走，24 w內(nèi)禁忌膝關節(jié)屈曲超過100°。

1.4 觀察指標采用Lysholm評分標準[3]，對比患者術前和術后6個月時的膝關節(jié)功能進行評價。Lysholm評分系統(tǒng)共有8個項目：跛行、支撐、下蹲、腫脹、絞痛、疼痛、關節(jié)不穩(wěn)定、上下樓梯，評分越高說明膝關節(jié)活動能力越好。同時根據(jù)Lysholm評分判斷臨床療效：Lysholm評分＞90分為優(yōu)，70～90分為良，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計學方法病例數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學描述性分析；術前與術后Lysholm評分比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況本組89例中，行半月板部分切除成形術28例，占31.5%；半月板破裂縫合47例，占52.8%；全切除14例，占15.7%。手術時間37～103（80.13±4.30）min。術后2例切口感染，經(jīng)抗感染治療痊愈；未見關節(jié)內(nèi)感染、血管及神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。

2.2 臨床療效本組術后均獲隨訪6～18（10.14±2.09）個月。術后6個月Lysholm評分較術前顯著提高（P＜0.05，表1）。臨床療效評價結果：優(yōu)59例，占66.3%；良27例，占30.3%；差3例，占3.4%，優(yōu)良率為96.6%。

3 討論

膝關節(jié)兩側(cè)的半月板具有分散應力、維持膝關節(jié)穩(wěn)定等作用。膝關節(jié)在屈曲時做強力外翻或內(nèi)翻，內(nèi)旋或外旋時，半月板上面隨股骨髁活動幅度較大，而其下面與脛骨平臺之間形成旋轉(zhuǎn)摩擦剪力。如突發(fā)的動作力量很大，旋轉(zhuǎn)碾挫力超過了半月板所能承受的活動范圍時，即可引起半月板的損傷，進而造成膝關節(jié)生物力學功能改變，降低膝關節(jié)的穩(wěn)定性。扭傷時膝關節(jié)屈曲程度越大，撕裂部位越靠后[4]。膝關節(jié)半月板損傷易發(fā)生于搬運工、礦工、籃球、足球運動員等人群，臨床表現(xiàn)主要為股四頭肌萎縮、膝關節(jié)局限性壓痛，部分有膝關節(jié)交鎖現(xiàn)象或在膝關節(jié)屈伸時有彈響。在關節(jié)鏡診治技術出現(xiàn)之前，臨床對半月板損傷的診斷主要是依據(jù)病史、體征及MRI等輔助檢查等，但仍可能出現(xiàn)假陽性和假陰性。文獻顯示，MRI的準確度為90.2%，而在單純通過MRI診斷的患者中，20%左右無膝關節(jié)癥狀[5]。隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，目前關節(jié)鏡手術已成為關節(jié)外科的常規(guī)診療手段，通過關節(jié)鏡可直接觀察膝關節(jié)內(nèi)部結構，判斷半月板損傷部位、類型、嚴重程度以及有無合并傷等，明顯提高了臨床診斷準確性，并為選擇恰當?shù)氖中g方式提供參考，有利于避免盲目切除半月板。而半月板被切除后，關節(jié)面與關節(jié)面之間會滑動，易導致關節(jié)磨損[6]。

傳統(tǒng)的開放手術需打開關節(jié)，對關節(jié)的傷害較大，且視野受限，問題多，如過多切除半月板、半月板殘留后角形成舌瓣、術后關節(jié)僵硬、粘連、手術入路處的脂肪墊與瘢痕組織增生嵌入引起Hoffas征等[7]。本研究結果顯示，關節(jié)鏡微創(chuàng)術后僅少數(shù)出現(xiàn)切口感染，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；隨訪（10.14±2.09）個月，Lysholm評分明顯提高，臨床優(yōu)良率為96.6%，充分說明了關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的有效性，避免了傳統(tǒng)手術的缺點。

目前對半月板損傷的治療原則主要以保留半月板為重，應最大限度地保留半月板組織，盡量避免全部切除。治療上應首先考慮縫合修復法，其次考慮部分切除法。切除時應最大限度地保留形狀較完整、走形弧度較符合生理要求的穩(wěn)定部分，最后才考慮完全切除法。目前基本一致認為，半月板修補在功能、運動恢復及軟骨保護等方面明顯優(yōu)于半月板切除[8]。本研究中采用半月板破裂縫合比例最高（52.8%），其次為部分切除成形（31.5%），最低為完全切除（15.7%），符合半月板手術治療的原則。

關節(jié)鏡下半月板縫合方法較多，如自外而內(nèi)縫合、自內(nèi)而外縫合、生物可吸收材料內(nèi)固定Fast-Fix、半月板螺釘、半月板箭、全內(nèi)縫合等。有學者認為，直視下縫線縫合、自外而內(nèi)縫合及自內(nèi)而外縫合的縫合強度最佳；其次為生物可吸收材料內(nèi)固定，再次為半月板箭等[9]。根據(jù)半月板區(qū)域選擇縫合法，自外而內(nèi)縫合和自內(nèi)而外縫合更適用于Ⅰ～Ⅲ區(qū)，全內(nèi)縫合更適用于Ⅳ區(qū)。但各有利弊，如自外而內(nèi)縫合的進針點精準，有利于防止血管神經(jīng)損傷，但不便于修補Ⅳ區(qū)；而自內(nèi)而外縫合則可能損傷血管神經(jīng)；直視下縫線縫合需切斷部分髂筋束，創(chuàng)傷較大，對膝關節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定有一定影響。因此，本組綜合應用幾種縫合法，對Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)采用自內(nèi)而外縫合，Ⅲ區(qū)采用自外而內(nèi)縫合，Ⅳ區(qū)采用全關節(jié)內(nèi)Fast-Fix，不僅可保證縫合的精確性，而且還能防止損傷神經(jīng)血管。

綜上所述，關節(jié)鏡可幫助醫(yī)生根據(jù)半月板的具體損傷情況選擇恰當?shù)氖中g方式，有利于避免盲目切除半月板，創(chuàng)傷小、恢復快、療效好。

[1]陳東風,蔣建清,占鵬.關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療膝關節(jié)半月板損傷的效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,26(13):61-63.

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