梁紫薇 綜述,劉志賢 審校

(湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 411101)

我國現(xiàn)在約有1億人患有高脂血癥，隨著高脂血癥患者的日益增多及脂肪乳注射液的廣泛使用，臨床檢驗(yàn)工作中可常見各種含不同程度乳糜微粒的乳糜血標(biāo)本。大量的乳白色渾濁乳糜微粒會影響生化反應(yīng)的吸光度和產(chǎn)物顏色的變化，對采用比色和比濁方法檢測的生化結(jié)果產(chǎn)生明顯干擾，從而嚴(yán)重影響臨床的診斷、治療及預(yù)后。因此，研究消除乳糜血標(biāo)本對生化檢驗(yàn)項(xiàng)目干擾的方法，對于保證生化檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性及減少臨床醫(yī)生的誤診有十分重要的意義。

1 乳糜血形成的原因

乳糜血是指由于各種原因?qū)е碌暮写罅咳槊游⒘５囊环N血液標(biāo)本，其產(chǎn)生的主要兩大原因是高脂血癥和脂肪乳注射液的廣泛使用。高脂血癥是由于機(jī)體異常的脂肪代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)使血漿中脂質(zhì)水平升高，主要表現(xiàn)為膽固醇(TC)和/或三酰甘油(TG)的異常升高,是誘發(fā)動脈粥樣硬化、冠心病和高血壓等其他心血管疾病的重要危險因素。高脂血癥對機(jī)體糖代謝有一定影響，與糖尿病的發(fā)生和發(fā)展有密切的關(guān)系[1-3]。目前調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥與結(jié)直腸癌的發(fā)生率也有明顯的相關(guān)性[4]。根據(jù)我國《中國成人血脂異常防治指南》中一級預(yù)防人群血脂異常分層標(biāo)準(zhǔn):TC≥6.20 mmol/L；TG≥2.30 mmol/L為升高[5]。脂肪乳注射液是由大豆油經(jīng)卵磷脂乳化并加入甘油制成,可以為能量需求較高，如術(shù)后處于高代謝狀態(tài)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良的患者提供足夠的熱量和營養(yǎng),具有理想的臨床療效,對改善患者氮平衡有極其重要的意義[6]。高脂血癥患者增多和脂肪乳注射液的廣泛使用使患者血液中的乳糜微粒水平增高，渾濁的乳糜微粒血標(biāo)本離心后血清呈乳白色渾濁，影響生化反應(yīng)的吸光度和產(chǎn)物顏色的變化，明顯干擾生化項(xiàng)目的結(jié)果。

2 乳糜血對生化項(xiàng)目結(jié)果的干擾

乳糜血對生化項(xiàng)目檢測的干擾機(jī)制主要是不可溶物質(zhì)增多使標(biāo)本混濁，標(biāo)本的透明度下降,使入射光產(chǎn)生散射,從而影響化學(xué)反應(yīng)的吸光度或產(chǎn)物顏色的變化[7]。該類標(biāo)本主要是干擾生化項(xiàng)目中的比色法和比濁法,且干擾誤差與標(biāo)本濁度呈正相關(guān)。如測定乳糜血標(biāo)本中的總膽紅素(TBIL)時，渾濁的乳糜微粒使吸光度升高，導(dǎo)致TBIL結(jié)果偏高。渾濁的脂濁對于終點(diǎn)法也有一定干擾，所以在檢測乳糜血標(biāo)本中的氯離子時，常用離子選擇電極法代替終點(diǎn)法檢測[8]。但乳糜血對于干化學(xué)分析法、酶法、速率法等影響并不大。干化學(xué)分析法采用固相試劑技術(shù)，分析儀中的多層薄膜固相可以攔截血清中的乳糜微粒，能完全消除脂濁對于生化結(jié)果的影響。酶法專一性強(qiáng)且催化效率高，乳糜血對其影響極小。乳糜血對速率法影響相對較小，但對比色終點(diǎn)法和透射比濁法影響較大。當(dāng)處理乳糜血標(biāo)本時，部分生化項(xiàng)目可替換成原理不同的檢測方法進(jìn)行處理。但利用比色和比濁原理的生化檢測方法仍占主流，部分項(xiàng)目并不能被其他方法檢測，且在臨床檢驗(yàn)工作中應(yīng)優(yōu)先選擇快速、成本低廉、操作簡便的檢測方法。相對血液標(biāo)本正常的患者而言，生化項(xiàng)目的結(jié)果對于乳糜血患者來說其準(zhǔn)確性的價值更為重要，更需要定期監(jiān)測各項(xiàng)受乳糜血影響的生化指標(biāo)，綜合對患者進(jìn)行疾病危險度的評估和分析[9]。

3 乳糜血標(biāo)本的篩選

乳糜血標(biāo)本分為6型,其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型的血漿混濁為乳糜血,Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型的血漿可澄清或混濁[5]。渾濁的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型及部分Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型乳糜血標(biāo)本離心后血清呈乳白色，會干擾生化反應(yīng)的吸光度和產(chǎn)物顏色的變化，影響生化結(jié)果。目前主要是通過自動化儀器和人工肉眼識別兩種方式篩選乳糜血標(biāo)本。自動化儀器篩選標(biāo)本有精度高和高效的優(yōu)勢，在未來的標(biāo)本分析前篩選工作中占主導(dǎo)地位。然而，鑒于自動化儀器存在一定的局限性，部分乳糜血標(biāo)本仍不能完全精準(zhǔn)地篩選出來，仍需要人工肉眼進(jìn)行把關(guān)。因此，要求檢驗(yàn)人員能嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程，仔細(xì)、及時、高效地篩選出對生化反應(yīng)有影響的乳糜血標(biāo)本，并迅速對其進(jìn)行處理，這也體現(xiàn)了人工肉眼目測篩選的不可取代[10]。

4 常用消除乳糜血干擾的方法

不同程度的乳糜血標(biāo)本對生化項(xiàng)目結(jié)果產(chǎn)生的干擾不同。近年來，檢驗(yàn)技術(shù)、實(shí)驗(yàn)方法及儀器性能有了大幅度提高。對于檢測輕、中度乳糜血的抗干擾能力均明顯增強(qiáng)。但對于重度乳糜血標(biāo)本，其生化指標(biāo)還是會受到嚴(yán)重干擾，甚至無法測出結(jié)果。傳統(tǒng)的處理方法要求患者進(jìn)行降脂治療后抽血檢查，該方法實(shí)際操作復(fù)雜，受干擾因素多，并不適合于在臨床檢驗(yàn)工作中推廣。基于乳糜血的干擾機(jī)制，為消除乳糜血對生化檢測結(jié)果的影響，各研究學(xué)者進(jìn)行了大量的研究。目前主要有物理方法、化學(xué)方法及運(yùn)用其他檢測原理的方法進(jìn)行替換。

4.1物理方法 血清稀釋法是利用健康人血清對乳糜血標(biāo)本進(jìn)行稀釋，根據(jù)乳糜血中TC和TG的水平，按照一定的稀釋梯度進(jìn)行稀釋和換算。該方法的優(yōu)點(diǎn)在于使用健康人體血清不會增加或破壞原有標(biāo)本中待測物的水平，保證了結(jié)果的準(zhǔn)確性，且健康人血清獲取方便，操作簡單。其缺點(diǎn)在于對不同人之間的血清是否存在交叉干擾目前尚不明確。血清稀釋法滿足高效、成本低廉、操作方便的臨床檢驗(yàn)工作要求，具有一定的研究開發(fā)價值。

4.1.1生理鹽水稀釋法 生理鹽水稀釋法是用生理鹽水對乳糜血標(biāo)本進(jìn)行手工稀釋后再進(jìn)行生化檢測，測出結(jié)果后再乘以稀釋倍數(shù)。生理鹽水本身對于部分生化項(xiàng)目的檢測有影響，如Na+、Cl-等電解質(zhì)的測定，且該方法只是在一定程度上消除了乳糜血對于生化結(jié)果的影響，結(jié)果仍存在一定誤差，故此方法并不適合于所有受乳糜血影響的生化項(xiàng)目。

4.1.2高速離心法 高速離心法是設(shè)定離心速度為15 000～16 000 r/min，離心20 min,離心后取標(biāo)本上清液用于各項(xiàng)臨床生化常用指標(biāo)的檢測[11]。高速離心法能糾正乳糜血對葡萄糖、鉀、磷酸鹽、鎂等生化結(jié)果的干擾，比例誤差與恒定誤差均大大減少[12]。有學(xué)者試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，采用高速離心法對于去除乳糜血干擾十分有效，能夠?yàn)榕R床提供準(zhǔn)確的結(jié)果[13]。但離心后的下層清液中TG或TC減少，特別是TG水平會明顯下降，故該方法不適合對TG或TC進(jìn)行測定?？傮w來說，高速離心法能減輕渾濁乳糜血對檢測結(jié)果的干擾,但該方法耗時長,設(shè)備要求很高,不利于在普通醫(yī)院臨床檢驗(yàn)工作中開展。

4.1.3冷凍高速離心法和真空高速離心法 冷凍高速離心法和真空高速離心法是在高速離心的基礎(chǔ)上，改變離心的環(huán)境，前者是置于4 ℃環(huán)境下,后者是置于真空環(huán)境中進(jìn)行高速離心[14-15]。該類方法消除乳糜血對生化項(xiàng)目干擾的效果明顯，但其對于環(huán)境、溫度及設(shè)備要求非常高,適合實(shí)驗(yàn)室的科研使用，并不適合在普通醫(yī)院臨床檢驗(yàn)工作中推廣。

4.1.4低溫冷藏法 低溫冷藏法是將離心后的標(biāo)本上層液置于低溫(1～9 ℃)冰箱中靜置1 d后再進(jìn)行生化檢測。該方法可以有效降低乳糜血對生化結(jié)果的干擾,但耗時長，會延誤臨床治療的最佳時機(jī)。

4.2化學(xué)方法

4.2.1磷鎢酸-鎂法和聚乙二醇(PEG)法 磷鎢酸-鎂法和聚乙二醇(PEG)法是常用的化學(xué)方法。沉淀乳糜微粒和低密度交脂蛋白是磷鎢酸-鎂法消除干擾的原理,PEG法的原理目前暫不明確,兩種方法的協(xié)同作用可以去除乳糜血對常見生化項(xiàng)目的干擾。有研究結(jié)果顯示,該混合試劑的抗乳糜微粒干擾效果良好,但對于蒼白螺旋體(TP)和肌酐的檢測結(jié)果影響大,可通過優(yōu)選PEG種類(PEG2000，PEG8000)、水平及調(diào)節(jié)系統(tǒng)的pH來降低試劑對個別測試結(jié)果的干擾[16]。

4.2.2乙醚萃取法 乙醚萃取法對于大多數(shù)生化項(xiàng)目都有效果,經(jīng)乙醚處理過的乳糜血標(biāo)本,可排除乳糜微粒對天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、TP、TBIL、直接膽紅素(DBIL)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酐等生化結(jié)果的干擾。但其局限性在于乙醚是一種有機(jī)溶劑,可導(dǎo)致一些蛋白質(zhì)類變性，影響生化檢測結(jié)果[17]。也會干擾一些非蛋白氮化合物、無機(jī)離子、糖類樣本的測定,從而影響結(jié)果的真實(shí)性,如乙醚萃取法不能排除對清蛋白(ALB)、乳酸脫氫酶(LDH)、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、血尿素氮(BUN)、尿糖、鈣等結(jié)果的干擾。

4.2.3脂質(zhì)清除劑 脂質(zhì)清除劑是近年來新研發(fā)現(xiàn)的方法,國外文獻(xiàn)報道，使用脂質(zhì)清除劑LipoClear(無毒非離子聚合物)處理乳糜血標(biāo)本后，再檢測標(biāo)本中的銅藍(lán)蛋白、結(jié)合珠蛋白等生化項(xiàng)目，能有效減輕高脂濁的干擾[18]。但在葡萄糖、鈉、鉀、鎂、氯化物等的檢測中并不適合[12]?；瘜W(xué)方法的抗干擾能力強(qiáng),但使用范圍局限,不能適合于所有被乳糜血干擾的生化項(xiàng)目的檢測,試劑成本昂貴、操作復(fù)雜且部分試劑存在對人體有害的成分，目前不適合在臨床檢驗(yàn)工作中推廣使用,但該類方法仍有巨大的開發(fā)潛力。

4.3其他方法 目前除了可以通過物理或化學(xué)方法消除乳糜血對生化項(xiàng)目的干擾,也可以通過其他檢測原理的方法來消除乳糜血的干擾。

4.3.1時間分辨免疫分析(TR-IFMAs) 有國外學(xué)者在檢測C反應(yīng)蛋白時應(yīng)用TR-IFMAs,結(jié)果表明，TR-IFMAs在處理乳糜血標(biāo)本時抗干擾效果更好,可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法[19]。其局限性在于其使用范圍局限,不適合于大多數(shù)被乳糜血干擾大的檢測項(xiàng)目[20]。

4.3.2顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法(PETIA) PETIA可用于檢測被乳糜血干擾的血清胱抑素C,當(dāng)TG<12.87 mmol/L時,采用PETIA測定血清胱抑素C具有較好的抗干擾性(此時偏差小于10%,TG對PETIA無干擾),常用于血清胱抑素C的定量測定。

4.3.3高效液相色譜法(HPLC) 有學(xué)者在檢測被乳糜血干擾的同型半胱氨酸時發(fā)現(xiàn), HPLC與其他檢測方法相比，其結(jié)果更可靠。

4.3.4酶法 臨床上常使用堿性苦味酸法檢測肌酐,但該方法抗干擾能力較弱,許多干擾因素，如乳糜微粒、尿糖、維生素及某些抗菌藥物等可以使檢測結(jié)果偏高,可選擇酶法代替堿性苦味酸法來檢測乳糜血標(biāo)本中的肌酐,該方法對其他物質(zhì)有很強(qiáng)的抗干擾能力,當(dāng)TG=10 mmol/L時則無干擾。

4.3.5脂蛋白脂肪酶法(LPL) LPL是參與體內(nèi)脂質(zhì)和脂蛋白代謝的主要成分之一，能催化血清乳糜微粒和極低密度脂蛋白中的TG分解。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，以AST、ALT、LDH、CK-MB等生化項(xiàng)目為觀察指標(biāo)，LPL能消除乳糜血對結(jié)果的影響,同時保證了整個反應(yīng)體系基本穩(wěn)定[21]。但是血清標(biāo)本成分十分復(fù)雜，LPL對更多生化指標(biāo)的影響需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證[22]。

4.3.6干化學(xué)法 干化學(xué)法采用了多層膜試劑載體，能有效攔截血清中的乳糜微粒，消除乳糜血對于鈉、鉀、氯、鈣、血糖、BUN、肌酐、ALT、AST等生化結(jié)果的干擾。干化學(xué)法測試時間短、方便快捷、干擾因素少，但檢測成本相對較高，目前并不適合于大部分生化項(xiàng)目的檢測[23]。

另外，在消除乳糜血干擾時還可以選擇間接離子電極法與直接離子選擇電極法等其他方法，這些方法均對消除乳糜血對于生化項(xiàng)目的影響有一定效果,但基于使用范圍狹窄、成本高昂及操作復(fù)雜等原因,只適合于科研工作中對于消除乳糜血的干擾,并不能滿足臨床檢驗(yàn)工作的需求。

5 小 結(jié)

不同程度的乳糜血對于生化檢測結(jié)果有不同程度的干擾，這對于臨床檢驗(yàn)工作是一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)。檢驗(yàn)人員在對這些異常乳糜血標(biāo)本進(jìn)行處理時,不僅要充分了解干擾機(jī)制、選擇合適的消除乳糜血影響的檢測方法，還需積極與臨床溝通,充分重視檢驗(yàn)分析前、分析中和分析后的各個環(huán)節(jié)，找出產(chǎn)生問題的根本原因,結(jié)合自身專業(yè)，指導(dǎo)臨床采取有效的糾正措施。因?yàn)橹T多因素的發(fā)生都會造成最后的檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常,隨之醫(yī)療工作的質(zhì)量也會受到較大影響[24-25]。這樣才能真正提高實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量和效率，為診斷和治療疾病提供幫助。各學(xué)者為解決這一難題研究出多種方法，如血清稀釋法、生理鹽水稀釋法、高速離心法、冷凍高速離心法、真空高速離心法、磷鎢酸-鎂法、聚乙二醇法、乙醚萃取法、脂質(zhì)清除劑等,力求在提高檢測結(jié)果準(zhǔn)確性的同時提升檢驗(yàn)效率。其中血清稀釋法具備抗干擾性強(qiáng)、操作簡便、成本低廉、高效的優(yōu)勢，能滿足對普通醫(yī)院臨床檢驗(yàn)工作的各項(xiàng)需求，在消除乳糜血對于生化項(xiàng)目結(jié)果影響的方法中存在巨大開發(fā)潛力，有望成為未來處理乳糜血標(biāo)本方法的主流趨勢。

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