王文勇 屈松林 高天珍

（西安培華學院，陜西 西安 710125）

1 鄉(xiāng)村醫(yī)療改革面臨的困境

我國醫(yī)療改革已進行了30多年，群眾看病難、看病貴、醫(yī)療暴力事件仍時有發(fā)生。以下是筆者對2個甲等醫(yī)院病人的調(diào)查案例。

1.1 案例一

一個農(nóng)村85歲的老人到醫(yī)院就醫(yī)，需住院治療，首先預付了3 000元的門檻費。該老人共住院9 d，住院結賬時共計繳費1萬元。3 000元的門檻費不報銷，最終報銷5 000元，自己交5 000元，可見住院收費之高。病人的負擔過重，各地政府部門醫(yī)療政策不一致，形成了醫(yī)療收費不統(tǒng)一的混亂局面。

1.2 案例二

有一個病人在某甲等醫(yī)院診斷為腸息肉，經(jīng)醫(yī)生初步診斷要住院進行手術治療，預交住院費6萬元（等于本人一年半的工資）。經(jīng)手術治療花費7萬多元，后因醫(yī)生的治療失誤，導致病人手術感染，經(jīng)搶救無效死亡?；颊呋ㄙM了大量醫(yī)藥費，給家人帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和痛苦，醫(yī)院卻不承擔任何責任。病人家屬無可奈何，求助無門，因此有可能導致發(fā)生暴力事件。

2 破解鄉(xiāng)村醫(yī)療改革難題的對策

黨的十九大報告指出：中國特色社會主義進入新時代，我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。人民需要什么，需要解決什么，這是黨面臨的主要任務，是黨的奮斗目標，黨的十九大報告對此指明了方向。生老病死是人生常態(tài)，生而快樂、老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、死而安詳，無疑是人民美好生活的具體體現(xiàn)。上述兩個案例說明，我國醫(yī)療保障還有不如意的地方，30多年醫(yī)療改革還存在不夠徹底的地方。基于此，對進一步完善我國醫(yī)療改革提出如下建議。

2.1 堅定以人民健康為醫(yī)療方向，發(fā)揮公有制醫(yī)療機構的主導作用

我國醫(yī)療機構由兩部分組成，一部分是公有制醫(yī)療機構，另一部分是私人個體醫(yī)療機構。醫(yī)療改革應堅持公有制醫(yī)療機構的主導在位，充分發(fā)揮公有制醫(yī)療機構的主導引領作用，體現(xiàn)公有制的先進性、公益性，廢除醫(yī)療改革以市場為導向的利益觀念。社會主義醫(yī)療的優(yōu)越性只能由公有制醫(yī)療機構來承載，通過公有制醫(yī)療機構的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)風、醫(yī)德來體現(xiàn)，引領國家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展方向。

私人、個體醫(yī)療機構可以作為我國醫(yī)療體系的重要組成部分，是公有制醫(yī)療機構的補充和完善，不能與公有制醫(yī)療機構享有同等地位。在醫(yī)療領域，不能以市場經(jīng)濟的觀念來對待公有制醫(yī)療與私營、個體醫(yī)療。生病、看病不能看作是商品，不能由市場來主導，不能通過價格競爭、獨特服務，讓私人或個體醫(yī)療來引導或沖擊公有制醫(yī)療。

醫(yī)療改革怎么去改，是以市場為導向，還是以人民健康服務為目標，這可能是一個方向性問題。例如，某些公立醫(yī)院的醫(yī)生一聽說病人是公費醫(yī)療，就大量開藥，甚至開進口藥，有的藥根本與病人無關，使國家的經(jīng)費與病人的費用開支越來越大，給國家經(jīng)濟和病人家庭都帶來了沉重的負擔。醫(yī)院年終工作總結中，把醫(yī)院之間收費比高低、門診比數(shù)量、住院比人數(shù)、醫(yī)院收費多少等當成主要任務，而不是把醫(yī)療質(zhì)量、水平的提高當作自己的主要義務與責任，這一問題應引起高度重視。長生生物疫苗事件就是將醫(yī)藥與經(jīng)濟效益掛鉤的嚴重后果，不僅給很多家庭帶來了難以彌補的重大損失，也給我國醫(yī)療、藥品管理改革敲響了警鐘。

2.2 農(nóng)村醫(yī)療救助存在的問題

實施農(nóng)村醫(yī)療救助制度存在較多的問題，嚴重影響農(nóng)民中貧困群體衛(wèi)生服務利用的公平性和可行性，在降低農(nóng)村貧困疾病群體經(jīng)濟風險和消除貧困上大打折扣，無法從根本上解決農(nóng)村貧困群體的醫(yī)療保障問題。

2.2.1 在制度設計上存在的問題。管理體制不科學；定點醫(yī)院的限定使救助對象的選擇大大縮小，而且大病救助中病種限制的規(guī)定在很大程度上使救助范圍受到影響；制度法規(guī)不健全導致政策與實際脫節(jié)，增加了醫(yī)療救助病人的壓力。

2.2.2 合作醫(yī)療對貧困農(nóng)民沒有達到保障目的。資助的貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療后沒有達到獲得保障的目的。雖然地方政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有資助，但大多數(shù)貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療后沒有真正享受到實惠。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的起付線、封頂線、共付率等問題把大多數(shù)貧困農(nóng)民排斥在制度之外，影響了貧困農(nóng)民衛(wèi)生服務利用的公平性和可及性。

2.2.3 我國農(nóng)村醫(yī)療救助資金總量不足，不能完全解決受助群眾的困難。由于我國農(nóng)村地區(qū)需要救助的人群比較多，而我國農(nóng)村醫(yī)療救助資金總量不足，所以往往只有患大病的困難群眾才能享受醫(yī)療救助，其他困難群眾則得不到救助，受助群體范圍較小。而且救助資金最高限額較低，對患大病的農(nóng)民家庭來說是杯水車薪。

經(jīng)過多年的發(fā)展表明，只有將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助銜接，才能在最大程度上滿足全體農(nóng)民尤其是貧困農(nóng)民的需求，才能將農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度均等化，使全體農(nóng)民公平、切實地享受到農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度帶來的實惠。從救助對象的需求出發(fā)，從制度設計上將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助制度無縫銜接才是最根本的解決辦法。

2.3 堅持以農(nóng)村醫(yī)療改革為重點，解決缺醫(yī)少藥、經(jīng)費投入不足的問題

我國大部分人口集中在農(nóng)村。由于農(nóng)村人口分布較廣、較散，農(nóng)村的醫(yī)療機構較少，大多以鄉(xiāng)村醫(yī)療站或個體私人醫(yī)療為主，一旦生病，特別是大病、疑難病，就醫(yī)比較困難。經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，每天到某甲等醫(yī)院看病的外地人有1 000多人（來自于寧夏回族自治區(qū)、甘肅省、山西省、新疆維吾爾自治區(qū)等貧困偏遠地區(qū)），多數(shù)是農(nóng)民，而且主要是治療大病?？梢哉f他們看病極其困難。通常少則花費1萬元，多則花費十多萬元，按國家的報銷政策只能報50%，有的沒錢，或者帶錢不夠，只能求助于社會，但也并不能從根本上解決問題。經(jīng)對農(nóng)村醫(yī)療站的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療問題主要集中在以下3個方面：①大多數(shù)私人診所管理不善、醫(yī)療水平低、藥品價格混亂，有的甚至賣假藥；②醫(yī)療設施不完善，個人承包醫(yī)療站；③醫(yī)務人員無證上崗，甚至醫(yī)德敗壞。一些農(nóng)村醫(yī)生為了謀取更大的利益，不管什么病都要先掛吊針、亂開藥，不從根本上解決病人的實際問題，而是考慮利益問題。

農(nóng)民是醫(yī)療弱勢群體，農(nóng)村醫(yī)療改革是我國醫(yī)療改革較容易忽視的一環(huán)，但農(nóng)村人口占我國人口的絕大部分，因此，應將農(nóng)村醫(yī)療改革作為我國醫(yī)療改革的重點。首先，建議國家制定統(tǒng)一的醫(yī)療標準，統(tǒng)一配發(fā)農(nóng)村地區(qū)所需的醫(yī)療器械、設備、藥品，減少中間環(huán)節(jié)，并且要保證醫(yī)療設備、藥品的質(zhì)量。其次，加快農(nóng)村醫(yī)護人員的專業(yè)培訓，取得專業(yè)資格證方能上崗。最后，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源要向農(nóng)村及偏遠山區(qū)傾斜。醫(yī)療改革要落地有聲，使農(nóng)民看病難、缺醫(yī)少藥的問題能在醫(yī)療改革中得到解決。

2.4 堅決控制醫(yī)療、藥品價格，營造和諧的醫(yī)療環(huán)境

國家在價格上要統(tǒng)一標準，醫(yī)療不能以市場的價格來調(diào)節(jié)，確保醫(yī)療醫(yī)藥價格的穩(wěn)定性，醫(yī)療單位不能隨意定價、亂收費。制定相關法律，從源頭把控，在價格上要嚴格規(guī)定，對違反價格規(guī)定的給予違法處理。

國家每年在醫(yī)療改革上投入的經(jīng)費不少，但收效甚微，人民群眾對醫(yī)療改革的效果不滿意。國家投資的醫(yī)療經(jīng)費投入到哪，要嚴格督察把關，把經(jīng)費真正投入到人民群眾的醫(yī)療上?，F(xiàn)在各地的醫(yī)療價格不統(tǒng)一，很多醫(yī)院自行定價，個別官員不作為，搞利益輸送，把利益放在首要位置，導致醫(yī)藥費越來越高，病人難以承受。因此，為推進醫(yī)療改革，要堅決控制醫(yī)療、藥品價格，營造和諧的醫(yī)療環(huán)境，這是衡量醫(yī)療改革成功與否的晴雨表；進一步完善公共服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品體系，加大四位一體的投資建設，形成一個完整的綜合性醫(yī)療制度，四個體系相互補充；建立分工明確、責任到人、信息交流、資源共享、協(xié)調(diào)的公共事業(yè)服務體系，堅持以非盈利醫(yī)療機構為主體，以公有制醫(yī)療為導向，徹底從源頭上逐漸消除醫(yī)療中以市場為導向這個根本問題，不能頭痛治頭、腳痛治腳，實行人民醫(yī)療免費全覆蓋，逐步取締以盈利為目的的醫(yī)療機構，保障社會主義醫(yī)療事業(yè)蓬勃發(fā)展，使人民群眾能夠切實享受到改革開放帶來的實惠［1］。

3 結語

在習近平的領導下，中國進入了一個新時代，人民對美好生活的期盼，就是奮斗目標。因此，醫(yī)療改革應做到老百姓關心什么、期盼什么，改革就要抓住什么、推進什么。線上線下要全力以赴，以為了人民健康為出發(fā)點辦好醫(yī)療。醫(yī)療改革要牢牢堅持改革為了人民、改革讓人民受益這條主線，以人民健康為出發(fā)點，始終把握為人民服務主線不動搖。同時，還應加強公民的功德教育和社會主義理想信念教育，對醫(yī)務人員進行法制教育，使每個公民和醫(yī)務人員遵守法律，以德修身、以德施醫(yī)、以德為民、克己奉公，要有責任感、使命感，只有牢牢把握這個方向不動搖，國家和民族才能立于世界不敗之地。