文/孫玉林 中核遼寧核電有限公司 遼寧葫蘆島 125100

所謂的人因失誤是指工作人員在操作中偏離了規(guī)定的預(yù)期，或者超出了能夠接受的范圍，從而導(dǎo)致不良影響發(fā)生的人員行為。因此，為了有效的預(yù)防由于人為原因而產(chǎn)生的核電事故，應(yīng)加強(qiáng)對工作人員的管理，提升工作人員的安全意識，從而達(dá)到減少事故發(fā)生幾率，提高核電機(jī)組運(yùn)行安全的目的。

1、核電廠事故發(fā)生的原因

通常核電廠事故的發(fā)生需要具備以下幾種條件。第一，在核電廠的組織管理方面存在較大的不足，這種不足之處在平時不易察覺，也不能夠立即顯示出來，具有較強(qiáng)的隱匿性，當(dāng)達(dá)到某種條件時才會使這個不足得以顯現(xiàn)。第二，屏障存在一定的缺陷，簡單來說就是屏障不夠完善，再加上一些誘發(fā)事故的誘因，將會使這些潛在的因素爆發(fā)，從而產(chǎn)生人因失誤事件。綜上所述，要想有效的避免核電廠事故的發(fā)生應(yīng)該從以下幾個方面著手進(jìn)行管理。即彌補(bǔ)組織管理中的不足，完善保護(hù)屏障，加強(qiáng)對誘發(fā)人因失誤誘因的識別和控制，提升工作人員的安全意識。

2、核電廠人因失誤管理的要素

要想有效的進(jìn)行核電廠人因失誤管理，則必須建立完整的組織機(jī)構(gòu)，健全和完善相應(yīng)的管理程序，組織工作人員進(jìn)行有效的防人因失誤培訓(xùn)，從而進(jìn)行觀察指導(dǎo)和持續(xù)改進(jìn)。

核電廠人因失誤管理組織機(jī)構(gòu)主要是由五個角色和三個層級構(gòu)成，其中，三個層級分別為決策層、管理層和執(zhí)行層。五個角色分別為人因管理委員會、觀察指導(dǎo)員、培訓(xùn)教員、人因管理工作組以及工作人員組成。在管理程序中，應(yīng)對核電廠中的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)以及工作流程等方面進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定，并且對防人因失誤工具的使用方式、要求以及標(biāo)準(zhǔn)等做出規(guī)定。為了能夠讓核電廠的工作人員更加清楚直觀的了解防人因失誤工具中的內(nèi)容，通常會將管理要求和管理預(yù)期編制成手冊的形式發(fā)放到工作人員的手中，便于工作人員隨時查看和使用。在組織工作人員進(jìn)行防人因失誤的培訓(xùn)時，主要是在實(shí)驗(yàn)室中利用實(shí)驗(yàn)設(shè)施進(jìn)行培訓(xùn)，根據(jù)訓(xùn)練人員編制的訓(xùn)練方法，由學(xué)員進(jìn)行訓(xùn)練，并且訓(xùn)練人員會從中對學(xué)員操作不當(dāng)之處進(jìn)行指正，監(jiān)督其進(jìn)行反復(fù)的訓(xùn)練，幫助學(xué)員養(yǎng)成規(guī)范的行為習(xí)慣。

3、核電廠如何做好防人因失誤的有效管理

造成核電廠產(chǎn)生人為失誤的原因多種多樣，其中有客觀原因，也有主觀原因，因此核電廠應(yīng)切實(shí)做好防人因失誤的管理，才能夠?qū)⒑穗娛鹿实陌l(fā)生幾率降到最低。

3.1 加強(qiáng)防人因失誤屏障設(shè)計(jì)

核電廠中的防人因失誤屏障主要包括兩個方面，即實(shí)體屏障和行政屏障兩類。其中實(shí)體屏障是指通過對系統(tǒng)以及設(shè)備進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì)和優(yōu)化之后，將人機(jī)交互界面以及操作臺進(jìn)行改造，從而有效的降低發(fā)生防人因失誤的幾率。這種屏障的好處是具有較強(qiáng)的可靠性，防護(hù)的效果十分明顯，缺點(diǎn)就是需要投入的費(fèi)用較大，使用成本過高。另一種是行政屏障，行政屏障包括許多方面，例如個人屏障、組織屏障等，它能夠通過端正態(tài)度、完善工作流程以及糾正不良習(xí)慣等規(guī)范員工的操作行為，從而提升其安全意識。

3.2 加強(qiáng)對員工行為的規(guī)范

加強(qiáng)員工行為的規(guī)范能夠有效的減少防人因失誤發(fā)生的可能，因此核電廠應(yīng)主要從以下幾個方面進(jìn)行有效的管理。

3.2.1 加強(qiáng)員工對執(zhí)行規(guī)程的認(rèn)識

核電廠的員工應(yīng)對自身工作的執(zhí)行規(guī)程有清楚深刻的認(rèn)識，員工應(yīng)熟悉自身崗位的執(zhí)行任務(wù)操作流程，并且嚴(yán)格按照規(guī)定的操作規(guī)則，不能越權(quán)，也不能試圖“走捷徑”，如果遇到自身無法解決的問題時，應(yīng)及時向上級報(bào)告，禁止自作主張。

3.2.2 培養(yǎng)員工的自檢、互檢的習(xí)慣

員工在進(jìn)行操作之前，需要進(jìn)行必要的自我檢查，對操作的設(shè)備、地點(diǎn)以及時間等要素進(jìn)行認(rèn)真的確認(rèn)，看是否全部正常。同時，同一個班組的員工之間還需要進(jìn)行互相的檢查，這樣做能夠做到互相監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)同伴在操作中可能產(chǎn)生的問題，避免發(fā)生人因失誤。

3.3 消除誘發(fā)人因失誤的組織缺陷

根據(jù)對核電事故發(fā)生原因的統(tǒng)計(jì)結(jié)果能夠得出，有85%左右的失誤是由于人為原因?qū)е碌?，因此核電廠應(yīng)加強(qiáng)管理，消除誘發(fā)人因失誤的組織缺陷。應(yīng)積極完善核電廠的工作流程和管理制度，在管理中要考慮到人具有意識，難免會發(fā)生錯誤，因此應(yīng)本著嚴(yán)格而不嚴(yán)苛的原則進(jìn)行管理制度的制定。在工作流程中要注重與具體的實(shí)際情況相結(jié)合，對不完善的內(nèi)容進(jìn)行修改。

3.4 落實(shí)現(xiàn)場防人因失誤管理措施

3.4.1 落實(shí)防人因失誤培訓(xùn)與提升技能

核電廠所有工作人員應(yīng)接受防人因失誤培訓(xùn)，根據(jù)工作特點(diǎn)開展防人因失誤工具培訓(xùn)和行為訓(xùn)練，制定防人因失誤復(fù)訓(xùn)計(jì)劃，持續(xù)強(qiáng)化人員防人因失誤意識和提高技能。防人因失誤的實(shí)操和行為培訓(xùn)應(yīng)結(jié)合現(xiàn)場工作具體有針對性地開展，作為現(xiàn)場作業(yè)技能提升必不可少的組成。

3.4.2 通過現(xiàn)場管理巡視和行為觀察指引正確方向

管理者通過現(xiàn)場巡視與行為觀察了解現(xiàn)場人員行為實(shí)際情況與期望偏差、糾正不規(guī)范行為、督促員工遵守行為規(guī)范，現(xiàn)場人員也可借此了解管理層的期望并改進(jìn)自身工作?，F(xiàn)場行為觀察應(yīng)包含防人因失誤工具應(yīng)用情況和人員行為規(guī)范執(zhí)行情況；通過管理者在現(xiàn)場的觀察與輔導(dǎo)強(qiáng)化并鼓勵人員的良好行為規(guī)范，樹立正向指引，糾正不良習(xí)慣。

結(jié)語：

綜上所述，近年來，由于我國核電事故發(fā)生多半是由于人為失誤而導(dǎo)致的，因此在日后的發(fā)展中，應(yīng)加強(qiáng)對員工的管理。在進(jìn)行人因管理時，應(yīng)本著“人人都是一道屏障，人人都是最后一道屏障”的原則，積極完善組織缺陷，加強(qiáng)對員工行為的規(guī)范，為我國核電事業(yè)的健康發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

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