劉 賀，宗亞雯，史 炯，曹月鵬，郭宏騫，燕 翔

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210093； 3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科，江蘇南京 210008)

膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤十分罕見，與膀胱尿路上皮癌相比，預(yù)后較差，就診時患者往往有肌層浸潤，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移。本文回顧性分析11例非副神經(jīng)節(jié)瘤的膀胱內(nèi)分泌腫瘤患者的病例資料，以提高對此疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年3月至2017年2月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院經(jīng)病理證實的11例膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床資料(表1)，患者發(fā)病中位年齡77(69～82)歲，其中男性6例，女性5例。臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿10例，腹痛1例。11例患者泌尿系B超或CTU提示膀胱壁增厚或膀胱占位性病變，專科查體均未見明顯異常。

1.2 治療方法 11例患者均接受手術(shù)治療，其中7例患者行膀胱腫瘤電切術(shù)，3例患者行根治性全膀胱切除術(shù)，1例患者行膀胱部分切除術(shù)。2例患者術(shù)后輔助鉑類化療，3例患者術(shù)后行表柔比星膀胱灌注治療，1例患者術(shù)后行卡介苗膀胱灌注治療。對全部患者進行電話隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 11例患者術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果均診斷為膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其中8例見肌層浸潤。2例患者腫瘤細胞呈巢團樣或菊團樣排列，細胞大小形態(tài)較一致，無顯著異型性，符合膀胱高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(類癌)；4例患者腫瘤細胞體積小，異型性明顯，其中2例呈巢團狀分布，均符合膀胱小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌；5例患者鏡下形態(tài)無法明確大、小細胞類型，結(jié)合免疫組化符合膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌。2例類癌未合并其他腫瘤，另9例膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌中3例單純合并高級別尿路上皮癌，1例單純合并膀胱腺癌，1例合并前列腺腺癌及高級別尿路上皮癌。11例腫瘤組織均進行免疫組化，突觸素(Syn)陽性10例，CD56陽性10例，嗜鉻蛋白(CgA)陽性9例(表2、圖1)。

表1 11例膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的臨床資料

No.性別年齡首發(fā)癥狀腫瘤部位手術(shù)方式1女68血尿右側(cè)壁膀胱腫瘤電切2女74腹痛三角區(qū)膀胱腫瘤電切3男48血尿左側(cè)壁膀胱腫瘤電切4男77血尿右側(cè)壁根治性全膀胱切除術(shù)5男82血尿前側(cè)壁及左右側(cè)壁根治性全膀胱切除術(shù)6男86血尿右側(cè)壁膀胱部分切除術(shù)7女86血尿三角區(qū)膀胱腫瘤電切8女74腹痛伴血尿右輸尿管開口處膀胱腫瘤電切9男80血尿右側(cè)壁及頂壁根治性全膀胱切除術(shù)10女82血尿左側(cè)壁膀胱腫瘤電切11男69血尿左側(cè)壁及三角區(qū)膀胱腫瘤電切

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪時間2～13月，中位隨訪7.5(2.75～11.25)月，3例患者失訪，另8例患者中4例死于全身腫瘤，3例患者隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，1例患者死于心臟衰竭。

圖1 腫瘤組織鏡下病理及免疫組化(×200)

A：膀胱類癌患者HE染色；B：免疫組化Syn陽性；C：CgA陽性；D：CD56陽性；E：膀胱小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者HE染色；F：免疫組化示Syn陽性；G ：CgA陽性；H：CD56陽性。

表2 11例膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌患者的病理資料

No.病理類型有無肌層浸潤免疫組化SynCgACD56腫瘤數(shù)量合并其他腫瘤1類癌無+++++++++單發(fā)無2類癌無+++單發(fā)無3小細胞癌有+++++++++多發(fā)高級別尿路上皮癌4小細胞癌無+++單發(fā)腺癌5低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌有++++++_多發(fā)前列腺腺癌、高級別尿路上皮癌6神經(jīng)內(nèi)分泌癌有+++++多發(fā)高級別尿路上皮癌7神經(jīng)內(nèi)分泌癌有++++++++單發(fā)浸潤性尿路上皮癌8小細胞癌有__+++單發(fā)無9高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌有+++-+單發(fā)無10浸潤性高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌有+++++單發(fā)無11小細胞癌有+++++++多發(fā)無

3 討 論

2016年WHO將膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類調(diào)整為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(類癌)、小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(small cell carcinoma，SmCC)、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及副神經(jīng)節(jié)瘤。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤大多數(shù)為良性病變，故較其他膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類型預(yù)后好。

膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病率占膀胱惡性腫瘤的0.5%～1%，平均發(fā)病年齡為60～70歲，臨床表現(xiàn)多為無痛性肉眼血尿，男性發(fā)病率高于女性，男女比例為2∶1～5∶1[1-2]。目前發(fā)病機制尚不清楚,可能與缺少腫瘤抑制基因的某些位點或含有致癌基因(例如c-Myc)異常擴增、腫瘤抑制因子甲基化等有關(guān)[1,3]。大多數(shù)患者有吸煙史，所以吸煙可能是導(dǎo)致疾病的原因之一。目前關(guān)于膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌的組織起源，最受學(xué)者支持的學(xué)說是起源于膀胱內(nèi)具有多種分化潛能的干細胞，可以解釋膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可表達不同的神經(jīng)內(nèi)分泌和上皮標記物，還常與其他類型惡性腫瘤合并存在的現(xiàn)象[4]。有研究指出70%～90%的神經(jīng)內(nèi)分泌癌可以出現(xiàn)CgA陽性，特異性達92%，敏感性達96%。NSE敏感性高，但特異性低，Syn在神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷中也有一定的意義[4]。

膀胱類癌目前以手術(shù)治療為主，由于發(fā)病率極低，隨訪資料十分有限，目前要對該病進行較為準確的預(yù)后評估尚有困難[5]。SmCC是膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中最常見的，大多數(shù)學(xué)者認為SmCC是混合型細胞癌，主張優(yōu)先手術(shù)治療。SmCC細胞惡性程度高，多數(shù)患者在診斷時已發(fā)生微轉(zhuǎn)移，故單純手術(shù)是不夠的，需結(jié)合放化療聯(lián)合治療。

膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有獨特的生物學(xué)特性，其診斷主要依據(jù)病理及免疫組化。目前手術(shù)仍是主要治療方案，但更好的選擇應(yīng)該是多模式綜合治療。膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后極差，早期檢測、診斷和治療是改善患者長期生存的關(guān)鍵。

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