謝敏凱，姚海軍，鄭大超，王 忠

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

膀胱陰道瘺是女性較常見的泌尿生殖道瘺，其主要表現(xiàn)為陰道持續(xù)漏尿、反復(fù)感染等癥狀對患者的身心健康造成了極大的影響，且陰道漏尿嚴(yán)重影響性生活。以往該病多由經(jīng)陰道分娩損傷所致，WHO估計在亞洲以及撒哈拉以南非洲每年新發(fā)13萬因分娩造成的陰道瘺患者，而未經(jīng)治療的患者則在200萬以上[1]。隨著產(chǎn)科分娩技術(shù)的改善及婦科手術(shù)的開展，分娩損傷引起的膀胱陰道瘺逐漸減少，而婦科手術(shù)、腫瘤放療、車禍外傷等導(dǎo)致的膀胱陰道瘺則呈現(xiàn)上升趨勢，其中婦科手術(shù)損傷逐漸成為最主要的原因。當(dāng)前，經(jīng)陰途徑是治療膀胱陰道瘺的主要方法。而對于手術(shù)失敗患者，單純經(jīng)陰道途徑難以滿足膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)的暴露清楚、瘺管切除徹底、無張力吻合等要求。經(jīng)腹途徑則創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、恢復(fù)慢。我們首先使用經(jīng)尿道膀胱電切聯(lián)合經(jīng)陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年8月至2016年11月期間，本院共收治了5例膀胱陰道瘺患者，年齡33～52歲，平均(42.00±6.96)歲。有患者均以不同程度陰道漏尿、反復(fù)尿路感染、膀胱刺激癥狀為主訴就診，患者長期會陰部包裹成人尿不濕，生活質(zhì)量極差。病因包括：婦科手術(shù)損傷4例(包括子宮肌瘤作子宮全切術(shù)2例，宮頸癌作子宮全切術(shù)2例)，經(jīng)陰道分娩損傷1例。5例患者均在外院行手術(shù)修補(bǔ)失敗:4例經(jīng)陰道修補(bǔ)，1例經(jīng)腹腔修補(bǔ)；其中1例患者經(jīng)過2次經(jīng)陰修補(bǔ)失敗。所有患者術(shù)前通過膀胱尿道鏡檢查、膀胱亞甲藍(lán)試驗、膀胱尿道造影得到確診。膀胱陰道瘺口最大徑均為1～2 cm，有3例患者瘺口位于膀胱三角區(qū)，2例位于三角區(qū)以上部位。

1.2 患者知情情況 該研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會通過，并經(jīng)過所有患者的同意?；颊咝g(shù)前均行膀胱鏡檢查，明確瘺口位置、大小以及瘺口邊緣與輸尿管開口的距離，如瘺口距離輸尿管開口位置大于0.5 cm，手術(shù)不會損傷輸尿管開口者適合本手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉后，先截石位，膀胱鏡下常規(guī)留置雙側(cè)輸尿管支架，防止術(shù)中輸尿管開口損傷，使用F26等離子電切鏡(思邁)環(huán)狀電極充分切除膀胱內(nèi)瘺口疤痕(圖1)，可使用鏟狀電極，潛行游離陰道前壁及膀胱壁之間的平面，以求達(dá)到無張力吻合的要求。此步驟完成后，留置F20/22三腔導(dǎo)尿管，術(shù)中轉(zhuǎn)俯臥胸膝位。假如瘺口位于陰道遠(yuǎn)端，可直視下縫合。若瘺口較深，直視不易，可借助膀胱鏡進(jìn)行間斷縫合。使用2-0可吸收線，縫合分3層：第1層為膀胱黏膜，第2層為肌層，第3層為陰道黏膜(圖2)?？p合完畢后，陰道內(nèi)填塞紗條壓迫止血，術(shù)后給予敏感抗生素3 d，術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管。

圖1 電切鏡經(jīng)尿道徹底切除瘺口瘢痕步驟

A：可見明顯瘺口，電切環(huán)位于瘺口上方；B：開始等離子電切瘺管；C：徹底切除瘺管。

圖2 患者術(shù)中膀胱鏡下觀

A：縫合膀胱黏膜層；B：縫合肌層；C：縫合陰道黏膜層。可使用2-0可吸收線，縫合分3層：第1層為膀胱黏膜(A)，第2層為肌層(B)，第3層為陰道黏膜(C)。術(shù)后2月復(fù)查尿道膀胱鏡。

2 結(jié) 果

術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管，患者術(shù)后無陰道漏尿、無尿失禁等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)作為手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后1月行膀胱美蘭灌注試驗未見陰道內(nèi)顯色，膀胱造影未見明顯瘺道，2月后行膀胱鏡檢未見明顯瘺口(圖3)。手術(shù)時間90～125 min；平均(106±13.93)min;術(shù)中出血15～30 mL;術(shù)后隨訪5～19個月，平均(12.6±4.84)個月，5例患者經(jīng)尿道膀胱電切聯(lián)合經(jīng)陰途徑治療膀胱陰道瘺患者100%治愈。

圖3 患者術(shù)后2月膀胱鏡下觀(未見瘺口)

3 討 論

膀胱陰道瘺的治療方法有很多種。當(dāng)膀胱陰道瘺直徑小于1 cm時，可以留置導(dǎo)尿，持續(xù)膀胱引流，15%～20%的膀胱陰道瘺能夠自行愈合[2]。留置導(dǎo)尿的時間尚未達(dá)成共識，我們一般認(rèn)為在10天至8周之間。

手術(shù)仍舊是治療膀胱陰道瘺的主要手段。手術(shù)分為緊急手術(shù)和延遲手術(shù)：緊急手術(shù)一般選擇在損傷后的72 h內(nèi)，此時水腫粘連尚不嚴(yán)重；延遲手術(shù)則在3個月后:此時局部炎癥情況好轉(zhuǎn)，水腫消失，組織軟化，易于解剖游離。本組患者均為延遲手術(shù)。但對于延遲手術(shù)，亦存在爭議，WAALDIJK等[3]在膀胱陰道瘺發(fā)生后3～75 d內(nèi)施行手術(shù)，在1 716例膀胱陰道瘺患者的報道中獲得95.2%的成功率。

膀胱陰道瘺的修補(bǔ)有多種途徑，包括單純經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)膀胱等手術(shù)途徑。大部分膀胱陰道瘺患者能通過單純經(jīng)陰途徑進(jìn)行修補(bǔ)，也能達(dá)到無張力、良好的水密性、多層組織覆蓋等要求[4]。當(dāng)暴露困難時，需采用陰道切開術(shù)。有時需要組織填充物，常采用陰唇脂肪墊、腹膜等。相對于其他途徑，經(jīng)單純經(jīng)陰道途徑，創(chuàng)傷小、手術(shù)時間、住院時間短、出血少。但單純經(jīng)陰道途徑也存在不足：暴露不夠清楚、切除疤痕不夠徹底，在某些復(fù)雜的膀胱陰道瘺：比如腫瘤術(shù)后、修補(bǔ)失敗后，瘢痕較廣泛，損傷較重時，以及當(dāng)膀胱陰道瘺非常接近輸尿管，需要行輸尿管再植時，單純經(jīng)陰道途徑并不能取得良好療效。有國內(nèi)外學(xué)者提出在膀胱陰道瘺修補(bǔ)中“瘺口不切除”原則或同樣有較高的成功率[5]，但本中心并沒有采用過，仍遵循泌尿外科修復(fù)膀胱陰道瘺傳統(tǒng)原則，切除瘺口，并利用鏟狀電極充分游離膀胱黏膜及陰道黏膜層，以達(dá)到無張力吻合，兩者之間的差異，需要進(jìn)一步研究體會。

經(jīng)腹途徑手術(shù)損傷大、出血多、手術(shù)時間、住院時間長，難免會增加腹腔臟器損傷、腹腔粘連或感染等并發(fā)癥發(fā)生的概率。但是，在某些復(fù)雜的膀胱陰道修補(bǔ)中是必要的，特別是經(jīng)過多次膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)、瘢痕廣泛嚴(yán)重，或累計輸尿管開口，需要行輸尿管再植時。傳統(tǒng)的經(jīng)腹途徑行腹正中切口，經(jīng)膀胱外在瘺口處將膀胱及陰道充分游離開，切除瘢痕，充分游離，以達(dá)到無張力吻合，使用2-0或者3-0可吸收線分別縫合膀胱及陰道，并在膀胱陰道間填充組織[6]。填充的組織包括大網(wǎng)膜、腹膜等。茅夏娃等[7]改良經(jīng)腹途徑通過腹腔鏡下修復(fù)膀胱陰道瘺，并可行大網(wǎng)膜移位。熊丙建等[8]經(jīng)膀胱進(jìn)行修補(bǔ)，而王林等[9]經(jīng)膀胱途徑聯(lián)合經(jīng)陰途徑，這些辦法需要切開腹部打開膀胱，會有開放性切口，且恢復(fù)較慢。

本研究針對手術(shù)失敗后的膀胱陰道瘺患者，首次報道經(jīng)尿道膀胱電切聯(lián)合經(jīng)陰途徑。其實，經(jīng)尿道途徑相對于單純經(jīng)陰道途徑，可通過經(jīng)尿道膀胱鏡的方法充分暴露瘺口，并通過電切的方式將瘢痕徹底切除，通過鏟狀電極將膀胱及陰道壁充分游離，以便于無張力縫合，之后通過陰道途徑使用2-0或3-0 可吸收線進(jìn)行逐層吻合，但陰道內(nèi)暴露不全時，一般采用陰道側(cè)切的方法以利于觀察，我們則采用通過內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行吻合。因為膀胱陰道瘺位于陰道前壁，術(shù)中更換體位，從最初的截石位，改為胸膝俯臥位，以便于暴露陰道前壁。經(jīng)尿道膀胱電切聯(lián)合經(jīng)陰途徑，完全通過人體自然腔道，在表面沒有切口，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，對于女性來說容易接受。經(jīng)尿道膀胱電切技術(shù)以及腹腔鏡技術(shù)是泌尿外科較常見的技術(shù)，各級醫(yī)院可熟練掌握。本研究5例修復(fù)失敗的膀胱陰道瘺患者通過經(jīng)尿道膀胱電切聯(lián)合經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)全部治愈。但該術(shù)式并不適用于瘺口可能累計輸尿管開口，或者是瘺口過大(>3 cm)需要更大游離的患者。

膀胱陰道瘺是否需要組織填塞，尚存在爭議。EVANS等[10]學(xué)者治療了39例膀胱陰道瘺患者，其中12例采用組織瓣填充，全部治愈，而27例未使用組織瓣的患者成功率僅為64%。但是許多學(xué)者對此提出了質(zhì)疑，PSHAK等[11]報道了49例未使用組織瓣的膀胱陰道瘺患者，41例成功修補(bǔ)，隨訪3～64個月，無復(fù)發(fā)。對于瘺道周圍組織纖維化嚴(yán)重、血供不良，須采用陰唇脂肪墊、大網(wǎng)膜、腹膜等組織進(jìn)行填充，改善血供并減少感染，從而促進(jìn)愈合。本研究中并未使用組織填塞，當(dāng)瘺口瘢痕切除后能夠做到無張力吻合，保證水密性，同樣能夠達(dá)到治療目的。假如必要情況下，可選取陰唇脂肪墊進(jìn)行組織填塞。

對膀胱陰道瘺患者施行充分的尿流改道，比如留置膀胱造瘺管或輸尿管支架，可減少膀胱內(nèi)尿液對吻合口的持續(xù)刺激，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[12]。我們一般在留置導(dǎo)尿管的同時留置雙側(cè)輸尿管支架引流。我們的經(jīng)驗是留置輸尿管支架1周左右，留置導(dǎo)尿管2周以上，以利于切口愈合。

總之，經(jīng)尿道電切聯(lián)合經(jīng)陰途徑修復(fù)膀胱陰道瘺具有暴露清楚、吻合確切，同時創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可能是一種頗具潛力的手術(shù)方式。但該術(shù)式僅適合于瘺口直徑小于3 cm的患者，同時并不適用可能累計輸尿管開口需行輸尿管再植的患者。本研究病例較少，為初步報道，需要有更多病例以及更高級別的研究證明該方法的優(yōu)越性。

[1] WALL LL.Obstetric vesicovaginal fistula as an international public-health problem[J].Lancet，2006，368(9542)：1201-1209.

[2] FRAJZYNGIER V，RUMINJO J，ASIIMWE F，et al.Factors influencing choice of surgical route of repair of genitourinary fistula，and the influence of route of repair on surgical outcomes：findings from a prospective cohort study[J].BJOG，2012，119(11)：1344-1353.

[3] WAALDIJK K.The immediate management of fresh obstetric fistulas[J].Am J Obstet Gynecol，2004，191(3)：795-759.

[4] MELLANO EM，TARNAY CM.Management of genitourinary fistula[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2014，26(5)：415-423.

[5] 沈宏.經(jīng)陰道途徑膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)[J].中國醫(yī)師雜志，2017,19(3):329-331.

[6] NESRALLAH LJ，SROUGI M，GITTES RF.The O’Conor technique：the gold standard for supratrigonal vesicovaginal fistula repair[J].J Urol，1999,161(2):566-568.

[7] 茅夏娃，張大宏，劉鋒，等.腹腔鏡下大網(wǎng)膜移位修補(bǔ)膀胱陰道瘺16例報告[J].中華泌尿外科雜志，2012，33(8):611-613.

[8] 熊丙建，賀大林，陶光晶，等.女性盆腔手術(shù)后尿瘺診治分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21(12)：932-935.

[9] 王林，撒應(yīng)龍，金重睿，等.陰道-膀胱聯(lián)合徑路修補(bǔ)膀胱陰道瘺的臨床觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2017，22(2)：108-111.

[10] EVANS DH，MADJAR S，POLITANO VA，et al.Interposition flaps in transabdominal vesicovaginal fistula repairs：are they really necessary? [J].Urology，2001，57(4)：670-674.

[11] PSHAK T，NIKOLAVSKY D，TERLECKI R，et al.Is tissue interposition always necessary in transvaginal repair of benign，recurrent vesicovaginal fistulae? [J].Urology，2013，82(3)：707-712.

[12] AGRAWAL V，KUCHEROV V，BENDANA E，et al.Robot-assisted laparoscopic repair of vesicovaginal fistula：A single-center experience[J].Urology，2015，86(2)：276-281.