甘金華 ，代凱利 ，葉繼彬 ，石匯敏 ，王文思 ，王娟 ，文彬 ，門華琳

（1四川大學華西第四醫(yī)院重癥監(jiān)護室，四川成都，610000；2天津中醫(yī)藥大學，天津，301617）

ICU獲得性衰弱（intensive care unit aequired weakness， ICU-AW）的發(fā)生率為 51.0～66.7%［1］，一旦患者發(fā)生ICU-AW，就會對住院期間的生活質量和后期康復產生非常大的負面影響［2］。護理人員需要重視預防ICU-AW的預防。調查顯示，11.5%的ICU護士完全不知道ICU-AW相關知識，僅約8.7%的ICU護士對ICU-AW相關知識知曉稍多［3］。筆者對ICU-AW的發(fā)病因素及護理干預方法進行整理，綜述如下。

1 ICU-AW的概念

ICU-AW是在ICU患者中出現(xiàn)的沒有明確原因的急性神經和肌肉功能損傷或缺失，包括多發(fā)性神經性、危重病性肌病，也可能兩者同時存在的危重病性神經肌肉病［4］。美國胸科協(xié)會臨床實踐指南［5］指出：獲得性衰弱是一種不明原因的肢體無力，獲得性衰弱患者平均英國醫(yī)學研究理事會（medical research council， MRC）肌力評分小于 4分。

2 ICU-AW相關高危因素

研究指出，發(fā)生ICU-AW的危險因素主要有使用長期制動、全身性炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）、神經肌肉阻滯劑藥物、血糖控制情況［6-8］。

2.1 長期制動

長期制動是發(fā)生獲得性衰弱的危險因素之一［9］。患者完全臥床時肌力每天降低速率為1%，每周降低速率為10%～15%，3～5周內肌力下降可高達20%～50%［10］。研究表明，長期制動可使骨骼肌重量減輕，肌纖維變細伴變性，結締組織增生，膠原形成增多，毛細血管部分轉變成有孔毛細血管且血管密度降低，酶的活性降低，氧化代謝能力下降，造成肌力降低和失用性肌萎縮［11］。

2.2 SIRS

SIRS是獲得性衰弱的最危險因素［12］。SIRS是指感染或非感染因素作用于機體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應綜合征［13］，由于免疫系統(tǒng)激活，患者的肌肉中會釋放促炎細胞因子和抗炎細胞因子。SIRS過強則導致炎性反應失控，使細胞因子由保護作用轉為損傷性作用，有毒物質對肌肉細胞和神經細胞造成損傷［14］。同時腫瘤壞死因子α、白細胞介素1和干擾素γ等物質可激活泛素蛋白酶解途徑，促進肌細胞分解代謝增加，導致蛋白質合成不足，從而可能導致肌無力或肌肉萎縮［15］。

2.3 神經肌肉阻滯劑藥物

研究證實，神經肌肉阻滯劑是ICU-AW的危險因素［16］，ICU-AW在使用大劑量神經肌肉阻滯劑的患者中更為常見［17］。神經肌肉阻滯劑主要通過以下機制對神經肌肉產生影響：活性代謝物和肌肉松弛藥的持續(xù)作用；藥物性去神經支配導致肌肉萎縮；神經肌肉阻滯劑與氨基糖苷類或皮質類固醇聯(lián)合使用時損害神經運動終板。

2.4 血糖控制情況

PATEL 等［18］研究表明，ICU-AW 患者血糖水平明顯高于非ICU-AW患者。高血糖對ICU-AW發(fā)病的影響可能與高血糖對神經肌肉功能的損害有關，引發(fā)神經肌肉功能障礙［19］。

3 獲得性衰弱在ICU的護理干預進展

3.1 護理干預的可行性

高春華等［20］對158例收入ICU的患者進行評估篩查，分層級進行安全管理，制訂早期恰當?shù)倪\動方案，相關不良事件和運動引起的不良反應占全部運動事件的1.4%，認為優(yōu)化管理流程，ICU機械通氣患者的早期運動是安全可行的。方秀花等［21］也指出只要按一定標準與流程，對ICU患者進行早期活動是安全、可行的。

3.2 干預前的評估

入住ICU的患者自身基礎情況不好，因此在進行各項干預前應加強患者病情全方面的評估［22］，通過評估選擇相應的功能鍛煉康復方式。在進行各項功能鍛煉過程中，要特別注意呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測，尤其關注心率、血壓和氧飽和度等指標的變化情況，即每次活動和鍛煉前評估患者的疾病情況和耐力，活動時患者平均動脈壓＜60mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞120 mmHg，心電圖上可見ST段壓低伴有胸痛、呼吸急促（頻率＞30次/分）。若患者SaO2＜90%，可暫時停止或延長活動間隔時間［23］。妥善固定所有的管道、監(jiān)護電纜線，留出可供患者移動、下床等運動時的長度。

采用不同ICU-AW量表對護理干預效果進行評定。例如，危重癥功能狀態(tài)評估量表（the functional status score for intensive care， FSS-ICU）［24］可用于評估ICU患者再進行護理干預協(xié)助運動的危險性；切爾西危重癥物理功能評估工具（the Chelsea critical care physical assessment tool， CPAx）［25］是目前評估獲得性衰弱干預運動中相對較好的量表。國內多采用國外判定的量表，尚缺乏適合中國文化、信效檢測的評估量表。

3.3 干預方法

3.3.1 打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)和床上被動活動 實行每日喚醒方法可防止因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過度或不足導致的危害，促進患者神經系統(tǒng)恢復，從而提前干預患者運動［26-27］。在實施每日喚醒時，每天定時中斷或減輕鎮(zhèn)靜藥物靜脈注射，使患者完全清醒，直到可以回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的行為動作，例如轉動眼睛、移動手指、伸展舌頭等。需要注意的是，如果患者意識情況非常差，只要能達到生命體征有變化就可以，如出現(xiàn)高血壓升高、脈率加速或非自愿運動增加，然后由受過專業(yè)訓練的醫(yī)師或床邊護士恢復原來一半的劑量和所需的鎮(zhèn)靜水平［28-29］，但目前對 ICU-AW 患者實施早期打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)和床上被動活動的干預研究中，尚缺乏個性化的干預指南。

3.3.2 搭橋運動和八步操 搭橋運動是預防危重患者下肢血栓和肌肉萎縮的療法。搭橋運動的肢體功能鍛煉步驟：平臥位→膝關節(jié)屈曲→脛骨和床面呈90度→抬起臀部股骨與床面平行→復原→重復運動［30］。八步操功能鍛煉先雙下肢關節(jié)：趾→踝→膝→髖；再雙上肢關節(jié)：指→腕→肘→肩。每個關節(jié)活動分別做1 min的外展、內收、旋轉運動。每天10:00 AM停用鎮(zhèn)靜劑，用棉簽刺激患者的四肢肌肉，使之產生自主收縮［8］。

3.3.3 懸吊運動療法 懸吊運動療法是神經激活技術，主要有增加上下肢關節(jié)活動度、感覺運動協(xié)調能力、肌力訓練等作用［31-32］。通過懸吊運動療法，可以主動訓練及治療肌肉骨骼疾患，針對薄弱環(huán)節(jié)訓練，有利于ICU-AW的康復。動作要領：右下肢和左側平行，左下肢受壓，保持身體平直；標準：雙上臂垂直床，肩部對稱，骨盆維持水平和體軸無彎曲，腰部保持生理凸起。耿希華［33］報道對于意識清醒能配合的ICU患者，住院早期應用床邊循環(huán)測力器將躺在床上的雙腿懸吊起，根據(jù)患者耐受情況決定每天訓練的時間，床位護士可以協(xié)助患者做20 min主動或被動的騎車動作，堅持到出院，結果發(fā)現(xiàn)干預組MRC肌力評分和獨立功能狀態(tài)恢復率明顯高于對照組。該研究提出分組的干預方案使結果的比較具有多樣性，更能體現(xiàn)出懸吊運動療法的具體效果。

3.3.4 器械拉力操鍛煉 ICU臥床患者通過器械拉力操的主動功能鍛煉，能有效預防ICU-AW，促進重癥患者康復。周茜等［34］采用自行設計床上拉力器在護理人員指導和協(xié)助下進行一個10節(jié)、每節(jié)4個8拍的拉力操鍛煉，結果顯示器械拉力操可有效降低ICU-AW發(fā)生率，縮短ICU患者康復時間。葉向紅等［35］借助臥床運動治療器和指導協(xié)助外科重癥患者做拉力操，結果發(fā)現(xiàn)患者肌肉總量和骨骼肌從鍛煉后第7天開始有顯著增加，CD4/CD8水平從鍛煉第3天即開始升高，首次下床時間、住ICU時間顯著減少。

3.2.5 互動視頻游戲 隨著科技的進步，一些先進的電子鍛煉儀器被治療師帶進ICU，幫助恢復患者肌力，預防ICU-AW的發(fā)生。在治療師或者床位護士的協(xié)助下，ICU機械通氣患者每日操作大約20 min的游戲互動，在視頻游戲中聽覺和視覺引導下，模擬視頻中出現(xiàn)的拳擊、旋轉手臂、擺動等去進行全身性的活動［33，36］。但該研究只是針對綜合目前臨床上比較有代表的干預措施提出的一種假設，尚缺乏具體的實驗結果作為支撐，有待進一步檢驗臨床的效果。

3.3.6 四級早期活動與康復鍛煉療法 四級早期活動和康復運動治療包括初期對患者能否進行主動運動和被動運動的評估，進行不同層級的功能鍛煉，能有效延緩患者的肌肉萎縮，提高肌力，較好地預防ICU-AW的發(fā)生［37-38］。第一級為患者無意識，由康復治療師對患者四肢關節(jié)進行被動聯(lián)合活動，每天2次，每個關節(jié)的主要方向重復10次。主要為上肢、手指的屈曲和伸展手腕的屈曲，肘屈曲、伸展、外展、內收，肩屈、外展、內旋，每2小時翻身一次；第二級為意識恢復，指導患者配合進行被動關節(jié)活動康復治療，每個關節(jié)的主要方向重復5次，鼓勵患者做抗重力和阻力運動，目標是向各方向前進至少重復5次，并協(xié)助患者過渡為端坐位，努力堅持至少20 min；第三級為患者意識清晰，可以舉起手臂反對重力，從第二級到第三級，增加幫助患者坐在床上；第四級為患者意識很清晰，可以反重力提升腿，指導患者行走練習，直至遠離床站立、獨立行走從第三級進入第四級。相比之下，四級早期活動與康復鍛煉療法對預防ICU-AW較好，鍛煉過程分級逐步加強、循序漸進，考慮到患者的耐受能力，值得臨床推廣。

3.3.7 控制血糖 有研究分析結果顯示與常規(guī)胰島素治療相比，強化胰島素治療可降低ICU-AW的發(fā)生率，干預效果好［18，39］。 對 ICU 患者進行流程化血糖管理，當連續(xù)兩次指尖血糖濃度>10 mmol/L時，通知主治醫(yī)師開始胰島素治療，每小時監(jiān)測1次血糖。血糖平穩(wěn)后每4小時監(jiān)測1次，血糖控制范圍為 4.44～6.11 mmol/L。

3.3.8 集束化干預法 集束化護理是對一組經過臨床證實有效的護理干預措施，集體實行效果以更好地改善患者治療結果。國內已有一些研究［40-42］將懸吊運動療、器械拉力操鍛煉、互動視頻游戲和音樂療法集束化應用于ICU-AW患者，結果顯示集束化護理可提高患者MRC肌力評分和獨立功能水平，降低ICU-AW的發(fā)生率。姜勤等［42］則在循證護理的基礎上，構建了6個維度36個條目的ICU-AW集束化干預策略，明確了各項條目實施的具體方式，為臨床ICU-AW患者護理提供可參考依據(jù)。

4 小結

ICU-AW是ICU危重癥患者的嚴重并發(fā)癥之一，其危險因素有使用長期制動、SIRS、神經肌肉阻滯劑藥物、血糖控制情況等。臨床護工、護士、護理質量評估小組等相關人員應加強重視護理干預的早期開展工作。ICU-AW的護理干預措施有很多，各有優(yōu)缺點。通過打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)和床上被動活動、搭橋運動和八步操、懸吊運動療法、器械拉力操鍛煉、互動視頻游戲、四級早期活動與康復鍛煉療法、控制血糖、集束化干預法等措施能夠增強患者肌力，降低ICU-AW發(fā)生率。相比之下，四級早期活動與康復鍛煉療法對預防ICU-AW較好，鍛煉過程分級逐步加強、循序漸進，考慮到患者的耐受能力，值得臨床推廣。