韓煒 魏夫超

Physical rehabilitation training after reconstruction of posterior cruciate ligament： Case study on an elite male judo athlete

HAN Wei1，WEI Fu-chao2

摘 要： 目的：對(duì)優(yōu)秀男子柔道運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)體能訓(xùn)練進(jìn)行研究和總結(jié)，以期為其他運(yùn)動(dòng)員后交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)體能訓(xùn)練目標(biāo)、任務(wù)和方案的制定提供借鑒和參考。方法：根據(jù)運(yùn)動(dòng)員術(shù)后傷病情況和康復(fù)目標(biāo)，從術(shù)后第3周開始設(shè)計(jì)了一個(gè)為期16周共三個(gè)階段的康復(fù)體能訓(xùn)練方案并予以實(shí)施，在整個(gè)訓(xùn)練期間，通過對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、最大屈伸力矩、下肢肌肉圍度和閉眼屈膝15°單腿站立時(shí)間等指標(biāo)的多次測(cè)試，了解左膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果并對(duì)康復(fù)體能訓(xùn)練方案設(shè)計(jì)的合理性提供評(píng)價(jià)依據(jù)。結(jié)果：通過康復(fù)體能訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)員左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度于術(shù)后12周恢復(fù)至正常水平;至術(shù)后18周，左側(cè)下肢肌肉圍度與右側(cè)相比幾無差距;左側(cè)閉眼屈膝15°單腿站立時(shí)間明顯增長(zhǎng)，但相比右側(cè)有13.6%的差距;左、右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸最大力矩明顯提高，且左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸最大力矩增長(zhǎng)尤為顯著，但與右側(cè)仍相差28.6%和30.4%;左右側(cè)屈伸最大力矩比值處于正常范圍內(nèi)。結(jié)論：通過16周康復(fù)體能訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)員左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、左下肢肌肉圍度和平衡能力恢復(fù)較好，左膝關(guān)節(jié)最大屈伸力矩與右膝相比尚有一定差距，在繼續(xù)加強(qiáng)左腿肌肉力量和本體感覺訓(xùn)練的同時(shí)可開始進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)訓(xùn)練。

關(guān)鍵詞： 柔道;膝關(guān)節(jié);后交叉韌帶;康復(fù)體能訓(xùn)練;男子柔道運(yùn)動(dòng)員

中圖分類號(hào)：G804.55?? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1006-2076（2018）05-0086-07

Abstract： By summarizing a physical rehabilitation training program designed for a judo athlete with reconstruction of the posterior cruciate ligament， the purpose of this study was to provide reference for other athletes with reconstruction of the posterior cruciate ligament. ?Methods： ?A physical rehabilitation training program of 16 weeks was designed and implemented. The training began at week 3 after the operation. During the training， indexes including knee ROM， maximum flexion and extension torque， lower limb muscle girth， standing time of single leg with eyes closed and knee bent 15 degrees were tested. Based on the tests， the rationality of the program and the rehabilitation efficacy

were evaluated. ?Results： ?ROM of left knee returned to normal after 12 weeks. After 18 weeks， there

was no difference between the left lower limb muscle girth and the right side. Standing time of left leg increased significantly， but there was still a gap of 13.6% between the right and the left. The maximum torque of knee flexion and extension of both lower limbs increased significantly， especially the left knee. However， the maximum torque of flexion and extension of left knee was 28.6% and 30.4% worse than that of right knee. The peak toque ration of knee flexion and extension of both lower limbs was in the normal range. ?Conclusions： ?ROM of left knee， muscle girth and balance of left lower limb were recovered significantly after 16 weeks of physical rehabilitation training. Compared with the right knee， the maximum torque of flexion and extension of left knee had a certain gap. While continuing to strengthen the left leg muscle strength and proprioception training， specialized technical training could be started.

Key words： judo; knee joint; posterior cruciate ligament; physical rehabilitation training; male judo athlete

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，斜向后下方，止于脛骨髁間隆起的后部和外側(cè)半月板的后角[1]，是膝關(guān)節(jié)最強(qiáng)大的韌帶，強(qiáng)度為前交叉韌帶的2倍。其主要功能是防止脛骨后移，其次有防止脛骨外旋和內(nèi)翻的作用[2]。后交叉韌帶損傷多發(fā)生于高強(qiáng)度、高對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)外傷和交通傷中[3]，在急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中占1%～44%，在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中占20%[4]，其中，30%是單獨(dú)損傷，70%是合并其他韌帶如前交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶復(fù)合體的損傷及合并半月板損傷。后交叉韌帶斷裂后會(huì)引起膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，并失去以后交叉韌帶為軸的旋轉(zhuǎn)作用，從而影響膝關(guān)節(jié)的功能，并導(dǎo)致一系列的后遺病變，損害膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)等[5]。因而，對(duì)于后交叉韌帶斷裂的患者，應(yīng)盡早手術(shù)，并盡快開展術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。目前關(guān)于后交叉韌帶損傷術(shù)后的康復(fù)治療方案尚沒有定論[7]。有文獻(xiàn)提示，膝交叉韌帶重建術(shù)后，2～6個(gè)月的積極康復(fù)治療與7～14個(gè)月的保守康復(fù)治療療效相比，兩者差別不大[8]。盡管當(dāng)前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)更趨向于采用4～6個(gè)月的激進(jìn)康復(fù)方案，但最有效的康復(fù)訓(xùn)練程序還是應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，制訂個(gè)性化的訓(xùn)練方案[9]。柔道是兩人身體直接接觸、徒手較量、以摔倒或制服對(duì)手為目標(biāo)的格斗對(duì)抗性項(xiàng)目，競(jìng)爭(zhēng)激烈，運(yùn)動(dòng)損傷在所難免。研究表明，膝部是柔道運(yùn)動(dòng)員受傷頻次最高的部位，且交叉韌帶、側(cè)副韌帶和半月板等損傷在膝部損傷中占近半數(shù)[10]，因此損傷后的治療與康復(fù)就顯得尤為重要。本研究針對(duì)優(yōu)秀男子柔道運(yùn)動(dòng)員后交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)過程制定了一份個(gè)性化康復(fù)體能訓(xùn)練方案，通過對(duì)不同階段患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢肌肉圍度、肌力水平和平衡能力恢復(fù)情況的系統(tǒng)評(píng)估，探討本方案在訓(xùn)練目標(biāo)、訓(xùn)練任務(wù)及具體訓(xùn)練內(nèi)容等方面設(shè)計(jì)的合理性與科學(xué)性，這不僅為運(yùn)動(dòng)員早日重返賽場(chǎng)、取得優(yōu)異的比賽成績(jī)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，而且可為其他運(yùn)動(dòng)員后交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)體能訓(xùn)練提供借鑒和參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

運(yùn)動(dòng)員李×，男，國(guó)家健將，山東男子柔道隊(duì)81 kg級(jí)重點(diǎn)運(yùn)動(dòng)員，身高178 cm，體重84 kg，曾獲全國(guó)冠軍賽81 kg級(jí)冠軍。

2015年5月1日，運(yùn)動(dòng)員因左膝內(nèi)側(cè)半月板損傷停訓(xùn)休息，未采取任何治療措施。5月7日實(shí)戰(zhàn)中膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻傷，左膝活動(dòng)受限，無明顯腫脹，不能行走，有不穩(wěn)感，不伴有絞鎖，當(dāng)即進(jìn)行冰敷。5月17日運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了“左膝關(guān)節(jié)鏡探查，自體STG四骨道雙束后交叉韌帶重建（骨膜包裹脛骨段韌帶），內(nèi)側(cè)半月板部分切除，滑膜切除術(shù)，腘肌腱探查術(shù)”。診斷結(jié)果為：左膝后交叉韌帶斷裂、左膝內(nèi)側(cè)半月板撕裂、左膝外側(cè)副韌帶損傷。術(shù)后無菌敷料及棉墊加壓包扎，用支具固定于屈膝位30°，進(jìn)入病房。

1.2 研究方法

1.2.1 康復(fù)體能訓(xùn)練干預(yù)

根據(jù)運(yùn)動(dòng)員傷病情況和下一步的訓(xùn)練目標(biāo)制定個(gè)性化康復(fù)體能訓(xùn)練方案。運(yùn)動(dòng)員術(shù)后傷口縫線，患肢石膏固定，于術(shù)后第2周拆線，故在術(shù)后第3周實(shí)施康復(fù)體能訓(xùn)練干預(yù)?？祻?fù)體能訓(xùn)練目標(biāo)為恢復(fù)左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、周圍肌群體積和本體感覺，盡量縮小左、右側(cè)下肢肌肉圍度、力量和靜態(tài)平衡的差距，加強(qiáng)核心肌群力量和穩(wěn)定能力訓(xùn)練，發(fā)展上肢肌肉力量，本階段康復(fù)體能訓(xùn)練結(jié)束后應(yīng)能夠順利過渡到專項(xiàng)基本技術(shù)訓(xùn)練階段，為重返賽場(chǎng)奠定基礎(chǔ)。訓(xùn)練方案共計(jì)16周，分三個(gè)階段實(shí)施。

1.2.1.1 第一階段康復(fù)體能訓(xùn)練目標(biāo)、任務(wù)及方案

第一階段康復(fù)體能訓(xùn)練時(shí)間為術(shù)后第3～7周。

訓(xùn)練目標(biāo)：恢復(fù)左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和周圍肌群圍度、力量，恢復(fù)上肢和核心肌群力量訓(xùn)練，能夠無痛站立和走路，lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分達(dá)到75分以上[11]。

訓(xùn)練任務(wù)：通過手法松動(dòng)、被動(dòng)牽拉和主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練恢復(fù)左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍;力量訓(xùn)練由靜力性練習(xí)向動(dòng)力性練習(xí)轉(zhuǎn)變，隨著膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增大，后期安排300°/s快速等速肌力訓(xùn)練，發(fā)展下肢肌肉體積和力量;加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)、腰背核心肌群力量練習(xí);發(fā)展上肢專項(xiàng)力量，增加爬繩、座位拉帶能力訓(xùn)練。

訓(xùn)練方案：第一階段康復(fù)體能訓(xùn)練的核心內(nèi)容是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌肌力的恢復(fù)和訓(xùn)練。在訓(xùn)練課的安排上，下肢訓(xùn)練安排5～6次課，上肢與核心肌群訓(xùn)練各安排3～4次課。第一階段6～7周康復(fù)體能訓(xùn)練方案見表1。

1.2.1.2 第二階段康復(fù)體能訓(xùn)練目標(biāo)、任務(wù)及方案

第二階段康復(fù)體能訓(xùn)練時(shí)間為術(shù)后第8～12周。

訓(xùn)練目標(biāo)：左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)至與右側(cè)相同角度，發(fā)展左膝本體感覺和穩(wěn)定性，提高下肢肌力和耐力，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)員使用患肢的信心，能夠無痛快步走、蹬臺(tái)階，lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分達(dá)到85分以上[11]。

訓(xùn)練任務(wù)：配合手法松動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)，使運(yùn)動(dòng)員的患膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)至正常水平;采用單腿站立、屈膝三點(diǎn)水等恢復(fù)運(yùn)動(dòng)員患膝的本體感覺，運(yùn)用繩梯等改善運(yùn)動(dòng)員下肢協(xié)調(diào)發(fā)力能力;進(jìn)一步提高下肢肌肉力量，完成180°/s、240°/s的等速肌力訓(xùn)練。

訓(xùn)練方案：第二階段康復(fù)體能訓(xùn)練的核心內(nèi)容是下肢肌力與本體感覺訓(xùn)練。在訓(xùn)練課的安排上，下肢訓(xùn)練安排5～6次課，上肢與核心肌群訓(xùn)練各安排2～3次課，簡(jiǎn)單技術(shù)訓(xùn)練安排2～3次課。第二階段11～12周康復(fù)體能訓(xùn)練方案見表2。

1.2.1.3 第三階段康復(fù)體能訓(xùn)練目標(biāo)、任務(wù)及方案

第三階段康復(fù)體能訓(xùn)練時(shí)間為術(shù)后第13～18周。

訓(xùn)練目標(biāo)：下肢肌力、本體感覺和平衡能力大幅提高，核心穩(wěn)定性進(jìn)一步提高，上肢肌肉力量得到顯著增強(qiáng)，能夠無痛慢跑，lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分達(dá)到90分以上[11]。

訓(xùn)練任務(wù)：進(jìn)一步增加左膝肌群等長(zhǎng)、等張收縮形式的訓(xùn)練，增加不穩(wěn)定平面的下肢本體感覺、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性等方面的訓(xùn)練;完成60°/s、180°/s的等速肌力訓(xùn)練;提高核心肌群多平面、多維度的穩(wěn)定和抗旋能力;提高上肢肌力的訓(xùn)練負(fù)荷與功能性;通過有氧單車或慢跑提高有氧代謝能力和心肺功能。

訓(xùn)練方案：第三階段康復(fù)體能訓(xùn)練的核心內(nèi)容是進(jìn)一步提高下肢肌力和本體感覺，強(qiáng)調(diào)上下肢與核心肌群相互協(xié)調(diào)的多關(guān)節(jié)訓(xùn)練，逐漸增加基本技術(shù)訓(xùn)練內(nèi)容。下肢訓(xùn)練安排5～6次課，上肢與核心肌群訓(xùn)練安排2～3次課，基本技術(shù)訓(xùn)練安排2～3次課。第三階段17～18周康復(fù)體能訓(xùn)練方案見表3。

1.2.2 測(cè)試

術(shù)后第7周、10周、12周對(duì)運(yùn)動(dòng)員的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行3次測(cè)試，術(shù)后第7周、10周、12周、14周、16周、18周對(duì)運(yùn)動(dòng)員的小腿圍、髕骨上緣以上5 cm和10 cm處圍度、膝關(guān)節(jié)等速肌力和閉眼屈膝15°單腿站立時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行6次測(cè)試，整個(gè)干預(yù)過程中的所有測(cè)試在山東省舉摔柔運(yùn)動(dòng)管理中心柔道館和山東省體育科研中心體能館完成。采用關(guān)節(jié)角度量角器對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試3次后取平均值，了解左、右側(cè)膝關(guān)節(jié)最大伸膝角度和最大屈膝角度的差值;采用皮尺測(cè)量小腿圍度以及距髕骨上緣以上5 cm和10 cm處大腿圍度，每部位測(cè)試3次后取平均值，了解腓腸肌和股內(nèi)側(cè)肌的圍度和雙側(cè)肌肉圍度差異;采用Biodex system 3多關(guān)節(jié)等速測(cè)試系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)員以60°/s的角速度進(jìn)行左、右側(cè)膝關(guān)節(jié)最大屈伸力矩的測(cè)試，了解膝關(guān)節(jié)肌群的力量和雙側(cè)肌力差異;采用秒表對(duì)閉眼屈膝15°單腿站立時(shí)間進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試3次后取最大值，了解下肢靜態(tài)平衡能力和雙側(cè)差異。為制定左膝關(guān)節(jié)的康復(fù)體能訓(xùn)練方案以及評(píng)價(jià)左膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度提供依據(jù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

由表4可見，通過術(shù)后約4周的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)員第7周左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到85°，雖略低于王慧芳[12]在研究中提出的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度第7周達(dá)到90°的標(biāo)準(zhǔn)，但在康復(fù)過程中膝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)積液腫脹現(xiàn)象，表明訓(xùn)練效果比較理想。第12周，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至正常范圍，與右膝僅相差3°。

2.2 下肢肌肉圍度測(cè)試與分析

由表5可見，第7周，反映腓腸肌圍度的小腿圍和反映股內(nèi)側(cè)肌圍度的髕上5 cm和髕上10 cm處圍度減小明顯，各部位與右側(cè)分別相差1.7 cm、3.3 cm和3.9 cm。第18周，左右腿小腿圍、髕上5 cm和髕上10 cm處圍度均有增長(zhǎng)，且增長(zhǎng)幅度顯著，左腿腓腸肌圍度和股內(nèi)側(cè)肌圍度已基本恢復(fù)至與右側(cè)相同。

2.3 等速肌力測(cè)試與分析

由表6可見，第7周，運(yùn)動(dòng)員左、右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸最大力矩有較大差距，左側(cè)屈伸最大力矩分別為右側(cè)的53.1%和46.6%，左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸力矩的比值（H/Q）為61.1%。第12周，左側(cè)屈伸最大力矩有所提高，與右側(cè)相差43.1%和44.8%。第18周，左、右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸最大力矩都有明顯增長(zhǎng)，特別是左側(cè)屈伸最大力矩增長(zhǎng)顯著，但仍與右側(cè)相差28.6%和30.4%，提示應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)左腿的力量訓(xùn)練。左右側(cè)H/Q比值分別為57.6%和56.2%，比值更趨于合理。

2.4 閉眼屈膝15°單腿站立時(shí)間測(cè)試與分析

由表7可見，運(yùn)動(dòng)員左膝關(guān)節(jié)損傷后平衡能力下降明顯，左側(cè)閉眼屈膝15°單腿站立時(shí)間僅為13.34秒，與右側(cè)相差78.7%。在加強(qiáng)本體感覺訓(xùn)練后，左側(cè)下肢平衡能力明顯改善。第18周，左側(cè)閉眼屈膝15°單腿站立時(shí)間較第7周提高81.6%，接近右側(cè)，但仍有13.6%的差距，提示應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)左腿本體感覺、穩(wěn)定性和平衡能力的訓(xùn)練。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)體能訓(xùn)練

正常膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍為：膝屈曲0°～120°至150°，過伸5°～10°[13]。但在膝關(guān)節(jié)及鄰近組織外傷或手術(shù)后，關(guān)節(jié)本身及其周圍的皮膚、肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生病理學(xué)改變，關(guān)節(jié)積液、腫脹，同時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)力學(xué)感受器受損，影響膝關(guān)節(jié)的本體感覺傳導(dǎo)通路，使機(jī)體對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)外各種刺激的反應(yīng)變慢，不能很好地控制關(guān)節(jié)周圍的肌肉運(yùn)動(dòng)，這些因素綜合導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的減小。因此，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)是后交叉韌帶重建術(shù)后首先要解決的問題。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)包括手法松動(dòng)、被動(dòng)牽拉和主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練。手法松動(dòng)以髕骨松動(dòng)為主，持髕骨邊緣位置沿上下左右四個(gè)方向緩慢推動(dòng)以防止髕上囊粘連。而被動(dòng)牽拉是后交叉韌帶重建術(shù)后活動(dòng)度訓(xùn)練的首選[14]。一方面是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)員在術(shù)后因疼痛而難以主動(dòng)完成訓(xùn)練計(jì)劃;另一方面是因?yàn)檫^早主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練會(huì)加重后交叉韌帶的負(fù)荷，不利于傷口愈合。術(shù)后第6周開始進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，可采用坐位頂墻、仰臥垂腿、仰臥伸膝、瑞士球坐位主動(dòng)屈伸膝等練習(xí)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練應(yīng)一直持續(xù)至運(yùn)動(dòng)員患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度完全恢復(fù)至與健側(cè)相同為止。

3.2 下肢肌力的康復(fù)體能訓(xùn)練

研究表明，外傷后制動(dòng)和疼痛使患肢既存在廢用性肌萎縮又有關(guān)節(jié)源性肌萎縮，從而導(dǎo)致患肢肌肉萎縮更加明顯[15]。手術(shù)只是盡量重建和恢復(fù)關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定的骨骼、韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，而肌肉才是關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置。肌力的強(qiáng)弱直接關(guān)系到關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定性。對(duì)于膝關(guān)節(jié)而言，它的主動(dòng)控制是由股四頭肌、腘繩肌和腓腸肌等肌肉共同收縮維持的。一旦膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)損傷，周圍的這些肌肉都會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮。因此，術(shù)后有針對(duì)性的肌肉圍度和基礎(chǔ)力量訓(xùn)練尤為重要。術(shù)后24小時(shí)后即可進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。2周后即可在膝關(guān)節(jié)伸直的情況下進(jìn)行仰臥位、俯臥位和側(cè)臥位的下肢抬高練習(xí)[16]。隨著關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度的增加，可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，并通過使用彈力帶增加負(fù)荷。當(dāng)運(yùn)動(dòng)員能夠脫拐行走后，可進(jìn)行站位勾腿、輕負(fù)荷提踵、步態(tài)練習(xí)等閉鏈訓(xùn)練[17]，這對(duì)于發(fā)展下肢肌群肌肉圍度、刺激下肢關(guān)節(jié)本體感受器、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)控制能力都有較好的作用。在股四頭肌肌力訓(xùn)練時(shí)應(yīng)特別注重股內(nèi)側(cè)肌的肌力訓(xùn)練。股內(nèi)側(cè)肌是股四頭肌組發(fā)生學(xué)中最晚發(fā)生的肌肉，也是種系發(fā)生中最弱的肌肉，在受到損傷、制動(dòng)或手術(shù)等因素的影響后，首先發(fā)生廢用性萎縮[18]。而且，股內(nèi)側(cè)肌萎縮是造成或加重髕骨內(nèi)外側(cè)拉力不平衡，導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂的重要因素[19]。本研究采用靜力蹲、夾球靜力蹲、小幅度單腿側(cè)蹬臺(tái)階等練習(xí)在逐步強(qiáng)化股內(nèi)側(cè)肌的訓(xùn)練中取得了較好效果。

膝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練在增加膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性、提高患肢運(yùn)動(dòng)能力等方面具有良好的效果。Timm[20]等報(bào)道了患者在膝關(guān)節(jié)術(shù)后進(jìn)行非訓(xùn)練、等長(zhǎng)訓(xùn)練、等張訓(xùn)練和等速訓(xùn)練等4種康復(fù)訓(xùn)練方案療效的比較。結(jié)果表明，等速訓(xùn)練組比其他訓(xùn)練組對(duì)肢體功能的恢復(fù)更有效。關(guān)于等速訓(xùn)練時(shí)角速度的選取，研究表明相較于慢速等速訓(xùn)練，早期康復(fù)階段選用對(duì)創(chuàng)面刺激較小的快速等速訓(xùn)練更為合適。Davies等對(duì)膝關(guān)節(jié)傷病運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行不同運(yùn)動(dòng)速度的等速康復(fù)訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，慢速訓(xùn)練會(huì)加大髕股關(guān)節(jié)表面的壓力，患者由于疼痛等因素往往不能堅(jiān)持訓(xùn)練，而快速訓(xùn)練時(shí)，整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練都能很好地堅(jiān)持下去[21]。因此本研究在設(shè)計(jì)康復(fù)體能訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，以300°/s的快速等速肌力訓(xùn)練開始，隨著患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增大和肌力的增長(zhǎng)，逐漸過渡至180°/s的等速肌力訓(xùn)練，在第三階段的后期采用60°/s的慢速等速肌力訓(xùn)練。

臨床上常把等速運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的峰值力矩作為膝關(guān)節(jié)損傷后康復(fù)治療中的一個(gè)重要觀測(cè)指標(biāo)。研究表明，兩側(cè)下肢肌力存在一定的生理差別，一般為 10%～15%，并且在不同測(cè)試速度下變化不大。如果兩側(cè)肌力的差值超過20%，表明兩側(cè)肌力不平衡，弱側(cè)的肌肉和關(guān)節(jié)容易受傷[22]。運(yùn)動(dòng)員傷愈重返賽場(chǎng)時(shí)，患側(cè)肌肉的力矩值如達(dá)到健側(cè)的 85%～90%以上，發(fā)生再損傷的機(jī)率將相應(yīng)減少[23]。在本研究中，經(jīng)過16周康復(fù)體能訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)員左、右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的峰值力矩都有提高，特別是左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的峰值力矩增長(zhǎng)明顯，但與右側(cè)相比仍有一定差距，提示下一步康復(fù)體能訓(xùn)練安排中仍應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)左腿的力量訓(xùn)練。此外，膝關(guān)節(jié)屈伸力矩的比值（H/Q）也是膝關(guān)節(jié)損傷后康復(fù)治療中的一個(gè)重要評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)。H/Q比率不平衡可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)的改變，從而降低運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)能力。H/Q的合理比值隨測(cè)試速度不同變化范圍為50%～70%，在60°/s測(cè)試時(shí)H/Q比值在60%左右[24]。在本研究中，運(yùn)動(dòng)員左右兩側(cè)的H/Q雖都在正常范圍內(nèi)，但與國(guó)外優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員的數(shù)據(jù)相比仍然偏低，表明運(yùn)動(dòng)員腘繩肌力量偏弱，故在今后訓(xùn)練中應(yīng)引起注意。

在下肢肌力的康復(fù)體能訓(xùn)練過程中，離心收縮力量訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷的預(yù)防和康復(fù)起著關(guān)鍵作用。研究表明，在損傷康復(fù)過程中進(jìn)行離心力量訓(xùn)練，可以使膠原組織重新進(jìn)行排列，使其具有“極性”，從而更好地増加肌肉損傷之后的抗?fàn)坷芰?、伸展性和彈性，降低他們被破壞的幾率，并且最大限度地保持膠原組織的結(jié)構(gòu)與功能[25]。有研究表明，通過對(duì)運(yùn)動(dòng)員下肢肌群進(jìn)行力量訓(xùn)練，特別是對(duì)腘繩肌進(jìn)行離心肌力訓(xùn)練，可以明顯增大腘繩肌離心收縮峰力矩與股四頭肌向心收縮峰力矩的比值[26]，并且在隨后的訓(xùn)練和比賽中可有效地降低腘繩肌損傷的發(fā)生率。離心力量訓(xùn)練應(yīng)注意“快起慢下”，即下臺(tái)階訓(xùn)練、各種蹲起訓(xùn)練中的下蹲過程是訓(xùn)練重點(diǎn)。

3.3 下肢本體感覺的康復(fù)體能訓(xùn)練

柔道比賽中各種技術(shù)的運(yùn)用都是以破壞對(duì)手支撐面的穩(wěn)定性來創(chuàng)造并獲取進(jìn)攻機(jī)會(huì)的。因此，如何控制好自身身體重心并破壞對(duì)手的重心平衡是柔道運(yùn)動(dòng)員技術(shù)運(yùn)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。身體重心的變化和控制與下肢本體感覺和關(guān)節(jié)肌肉穩(wěn)定性緊密相關(guān)。Hogervorst等[27]發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶損傷斷裂后所產(chǎn)生的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制能力、姿勢(shì)校正能力及平衡維持能力等的下降是由于韌帶斷裂后機(jī)械平衡改變和感覺傳入缺失引起的，其中本體感覺缺陷可能扮演了十分重要的角色。肌力訓(xùn)練可以恢復(fù)一部分受損的本體感覺，但相當(dāng)一部分本體感覺的恢復(fù)需靠特殊訓(xùn)練才能獲得[28]。膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練可分為四個(gè)階段：最初階段進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)角度回歸等練習(xí);第二階段以平衡練習(xí)和閉鏈練習(xí)為主;第三階段增加難度以進(jìn)一步刺激關(guān)節(jié)周圍本體感受器;最后階段加入慢跑練習(xí)，并逐步增加側(cè)向跑、變向跑等，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)場(chǎng)[29]。在本研究中，從第8周開始引入專門的下肢本體感覺訓(xùn)練，采用屈膝單腿站立、平衡墊雙腿站立、時(shí)鐘訓(xùn)練、臺(tái)階訓(xùn)練、屈膝三點(diǎn)水、平衡墊單腿站立、多向弓箭步蹲、繩梯腳步練習(xí)等訓(xùn)練手段，取得了較好的效果。目前對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后本體感覺訓(xùn)練的研究已證實(shí)，在術(shù)后第3～6周開始酌情增加本體感覺訓(xùn)練即可以取得較好的效果[30-31]，提示對(duì)后交叉韌帶重建術(shù)后患者的本體感覺訓(xùn)練可適度提前引入。

4 小結(jié)

針對(duì)優(yōu)秀男子柔道運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)過程，設(shè)計(jì)了一個(gè)為期16周共三個(gè)階段的康復(fù)體能訓(xùn)練計(jì)劃。第一階段以恢復(fù)左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和左下肢肌肉圍度的訓(xùn)練為主;第二階段以發(fā)展左膝關(guān)節(jié)本體感覺和穩(wěn)定性，提高左下肢肌力和耐力的訓(xùn)練為主;第三階段以大幅度提高左下肢肌力、本體感覺和平衡能力的訓(xùn)練為主。通過16周訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)員左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、左下肢肌肉圍度恢復(fù)顯著，與右側(cè)相比幾無差異;左下肢平衡能力明顯提高，與右側(cè)差異縮小至13.6%;左、右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸最大力矩顯著提高，但左膝關(guān)節(jié)屈伸最大力矩與右膝相比仍相差28.6%和30.4%。[JP+1]雖然左腿的力量和本體感覺訓(xùn)練仍應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)，但運(yùn)動(dòng)員已能夠無痛慢跑，并進(jìn)行墊上專項(xiàng)基本技術(shù)的訓(xùn)練，表明本研究所設(shè)計(jì)的康復(fù)體能訓(xùn)練方案訓(xùn)練效果比較理想，可以確保運(yùn)動(dòng)員在膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建術(shù)后4個(gè)半月達(dá)到進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)訓(xùn)練的要求。 [JP]

參考文獻(xiàn)：

[1]Edwards A， Bull AM， Amis AA. The attachments of the fiber bundles of the posterior cruciate ligament：an anatomic study [J]. Arthroscopy，2007，23（3）：284-290.

[2]容可，王友.膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶的解剖及生物力學(xué)特性的研究進(jìn)展[J].醫(yī)用生物力學(xué)，2009，24（1）：74-78.

[3]焦晨，敖英芳.后交叉韌帶損傷的臨床流行病學(xué)研究[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2008，27（4）：420-423.

[4]Shelbourne K， Davis T D. The natural history of acute， isolated， nonoperatively treated posterior cruciate ligament injuries. A prospective study[J]. American Journal of Sports Medicine，1999，27（3）：276-283.

[5]黃麗容，梁麗萍，韓青.膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2007，23（4）：75.

[6]Fanelli GC， Edson CJ. Combined posterior cruciate ligament-posterolateral reconstructions with Achilles tendon allograft and biceps femoris tendon tenodesis：2-to10-year follow-up[J].Arthroscopy，2004，20（4）：339-345.

[7]永生，丁晶.后交叉韌帶損傷的治療進(jìn)展[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2015，25（2）：223-225.

[8]伍剛，張長(zhǎng)杰，湯長(zhǎng)發(fā).膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷與康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（2）：154-155.

[9]陶澄，蘭純娜，何愛詠，等.人膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建后康復(fù)治療的生物力學(xué)研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（7）：602-604.

[10]姜巖. 211名優(yōu)秀柔道、摔跤、拳擊運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷調(diào)查分析[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（5）：542-546.

[11]王亦璁. 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的評(píng)估[J].中華骨科雜志，1997，17（8）：536.

[12]王惠芳.膝關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建手術(shù)后的康復(fù)[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000，4（1）：26-27.

[13]謝光柏.膝關(guān)節(jié)功能的測(cè)試及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1998，13（4）：189-191.

[14]趙金忠，蔣垚，沈?yàn)?，?采用腘繩肌肌腱和微型鋼板紐扣重建后十字韌帶后的康復(fù)訓(xùn)練[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2002，24（6）：3684-3685.

[15]翟宏偉，鞏尊科，周敬杰.加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（12）：1120-1121.

[16]荀建軍.后交叉韌帶損傷與康復(fù)[J].河北醫(yī)藥，2006，28（9）：858-859.

[17]李玉周，胡英琪，李國(guó)平. 8周常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和本體感覺加強(qiáng)訓(xùn)練對(duì)半月板術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)本體感覺和肌力影響的比較[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（11）：962-966.

[18]董啟榮，鄭祖根，王以進(jìn).髕骨關(guān)節(jié)排列異常的生物力學(xué)特性變化的實(shí)驗(yàn)研究[J].醫(yī)用生物力學(xué)，1999，14（1）：41-44.

[19]董啟榮，鄭祖根，龔建平，等.股四頭肌對(duì)髕骨關(guān)節(jié)影響的臨床和實(shí)驗(yàn)觀察[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15（2）：106-108.

[20]Timm K E. Postsurgical knee rehabilitation. A five year study of four methods and 5，381 patients[J]. American Journal of Sports Medicine， 1988， 16（5）：463.

[21]馬利華，姚頌平. 等速測(cè)試在肌肉力量評(píng)定上的應(yīng)用（綜述）[J].體育科學(xué)，1993，13（1）：59-63.

[22]吳毅，范振華，李云霞，等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等速肌力測(cè)試的研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1995，10（4）：145-148.

[23]蘇雄兵.屈伸肌峰力矩比值測(cè)試和等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)損傷后康復(fù)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，2010，22（2）：19-21.

[24]牛雪松，白燁，任四偉.李妮娜膝關(guān)節(jié)前十字韌帶重建術(shù)后康復(fù)性體能訓(xùn)練的研究[J].中國(guó)體育科技，2015，51（6）：114-120.

[25]李學(xué)軍.等動(dòng)向心離心訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸力矩影響研究[J].北京體育大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30（9）：1221-1223.

[26]Arnason A， Andersen T E， Holme I， et al. Prevention of hamstring strains in elite soccer：an intervention study[J]. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports， 2008， 18（1）：40-48.

[27] Katayama M， Higuchi H， Kimura M， et al. Proprioception and performance after anterior cruciate ligament rupture[J]. International Orthopaedics， 2004， 28（5）：278-281.

[28]Bonfim TR，Jansen Paccola CA，Barela JA. Proprioceptive and behavior impairments in individuals with anterior cruciate ligament reconstructed knees[J].Arch Phys Med Rehabil，2003，84（8）：1217-1223.

[29]張鵬，王惠芳，錢風(fēng)雷，等.游泳運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)損傷康復(fù)中本體感覺訓(xùn)練的應(yīng)用[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，29（6）：640-642.

[30]Petersen W， Taheri P， Forkel P， et al. Return to play following ACL reconstruction：a systematic review about strength deficits[J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2014，134（10）：1417-28.

[31]單萍，肖海濤.本體感覺訓(xùn)練在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者中的應(yīng)用研究[J].臨床與病理雜志，2016，36（1）：1-6.