王建新，朱 坤，高 峰，李文強(qiáng)

（南陽市骨科醫(yī)院小兒骨科，河南 南陽 473000）

兒童肱骨髁上骨折是小兒骨科最常見疾病，占兒童肘部骨折的30%～40%［1］。Gartland將其分為3型：Ⅰ型：無移位；Ⅱ型：有移位，但后方骨皮質(zhì)相連；Ⅲ型：完全移位［2］。保守治療（包括石膏固定和夾板固定）適用于GartlandⅠ型兒童肱骨髁上骨折。但保守治療對GartlandⅡ、Ⅲ型骨折效果欠佳，保守治療后易出現(xiàn)骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)再移位，導(dǎo)致后期肘內(nèi)翻畸形。閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)外側(cè)3根克氏針交叉固定治療兒童肱骨髁上骨折是治療GartlandⅡ、Ⅲ型骨折的首選方法，可以減少肘內(nèi)翻，且不必過度屈肘，避免了Volkmann攣縮的發(fā)生。本研究采用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)外側(cè)3根克氏針交叉固定治療兒童肱骨髁上骨折，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇南陽市骨科醫(yī)院小兒骨科2010年6月至2015年7月106例住院治療的兒童肱骨髁上骨折患者為研究對象，將所有患者分為對照組和觀察組。對照組50例，其中男31例，女19例，年齡1～9（5.0±2.4）歲；左側(cè) 29例，右側(cè) 21例；致傷原因：平地跌倒受傷39例，從自行車或高處墜落傷11例；多發(fā)骨折3例，合并橈神經(jīng)損傷3例；GartlandⅡ型骨折27例，GartlandⅢ型骨折23例，均為閉合性骨折。觀察組56例，其中男36例，女20例，年齡3～9（6.0±2.0）歲；左側(cè) 35例，右側(cè) 21例；致傷原因：平地跌倒受傷41例，從自行車或高處墜落傷15例；多發(fā)骨折5例，合并橈神經(jīng)損傷4例；GartlandⅡ型骨折32例，GartlandⅢ型骨折24例，均為閉合性骨折。2組患者性別、年齡、骨折部位、致傷原因、骨折合并癥及骨折類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法2組患者均采用靜脈全身麻醉，麻醉成功后仰臥在手術(shù)臺上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)X線片所顯示的骨折類型和移位情況，分別采用反折、回旋、端提和扳正等手法予以復(fù)位［3］，復(fù)位后，通過C臂X線機(jī)透視。對照組患者選擇肱骨外髁為進(jìn)針點(diǎn)，選用直徑1.5 mm克氏針，用電鉆經(jīng)皮穿入，進(jìn)針方向在冠狀面與肱骨干縱軸線成40°～50°，矢狀面上向后傾斜10°，穿過對側(cè)肱骨內(nèi)上髁上骨皮質(zhì)1.0 mm［4］，外側(cè)植入3根克氏針，透視查看克氏針位置適宜后，沿皮外3 mm處折彎并剪斷克氏針。包扎后肘關(guān)節(jié)屈曲90°［5］，前臂中立位石膏外固定。觀察組患者選擇肱骨外髁為進(jìn)針點(diǎn)，選用直徑1.5 mm克氏針，用電鉆經(jīng)皮穿入，進(jìn)針方向在冠狀面與肱骨干縱軸線成40°～50°，矢狀面上向后傾斜 10°，穿過對側(cè)肱骨內(nèi)上髁上骨皮質(zhì)1.0 mm，外側(cè)植入2根克氏針。透視標(biāo)記肱骨內(nèi)上髁，可觸及內(nèi)上髁后的尺神經(jīng)溝，在尺神經(jīng)溝前，內(nèi)上髁最高點(diǎn)穿入1枚1.5 mm克氏針，進(jìn)針方向在冠狀面與肱骨干縱軸線成40°～50°，矢狀面上向前傾斜 10°～15°，穿過對側(cè)皮質(zhì) 1.0 mm，沿皮外3.0 mm處折彎并剪斷克氏針。包扎后肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位石膏外固定。術(shù)后3周拆除石膏，術(shù)后6周復(fù)查X線片，拆除克氏針。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄2組患兒治療前后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，0分：無痛；1～3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。（2）臨床治療有效率。根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評價標(biāo)準(zhǔn)［6］對臨床治療優(yōu)良率進(jìn)行評價：優(yōu)：骨折完全愈合，肘關(guān)節(jié)無畸形，功能恢復(fù)非常理想；良：骨折愈合時間延遲、斷端移位，功能恢復(fù)情況較好；差：骨折未見明顯愈合，肘關(guān)節(jié)畸形，功能恢復(fù)較差。治療有效率＝（優(yōu)+良）／總例數(shù)×100%。（3）術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒隨訪情況所有患兒術(shù)后均獲隨訪3～24（20.0±2.0）個月。對照組患兒術(shù)后骨折愈合時間為（6.0±1.0）周，觀察組患兒術(shù)后骨折愈合時間為（5.6±1.0）周；2組患兒術(shù)后骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較結(jié)果見表1。治療前2組患兒VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患兒VAS評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患兒VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患兒治療前后VAS評分比較Tab.1 Com parison of the VAS score between the two groups before and after treatment （±s）

表1 2組患兒治療前后VAS評分比較Tab.1 Com parison of the VAS score between the two groups before and after treatment （±s）

組別 n VAS評分t P對照組治療前 治療后50 5.45±1.02 2.12±0.32 10.120 0.009觀察組 56 5.38±0.98 1.25±0.24 15.559 0.005 t 0.077 5.557 P 0.556 0.021

2.3 2組患兒臨床療效比較結(jié)果見表2。觀察組患兒治療有效率為91.07%（51／56），對照組患兒治療有效率為74.00%（37／50），觀察組患兒治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.461，P＜0.05）。

表2 2組患兒臨床療效比較Tab.2 Com parison of the curative effect between the two groups

2.4 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組患兒出現(xiàn)肘內(nèi)翻3例，肘關(guān)節(jié)伸屈受限4例，復(fù)查發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失1例，無Volkmann攣縮、骨化性肌炎的發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%（8／50）；觀察組患兒出現(xiàn)肘內(nèi)翻1例，肘關(guān)節(jié)屈曲受限1例，無復(fù)位丟失、Volkmann攣縮、骨化性肌炎的發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%（2／56）；觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.624，P＜0.05）。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折是小兒骨科最常見的骨折類型。由于兒童肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，骨折部位位于關(guān)節(jié)、骨骺板附近，石膏或加小夾板固定不牢固［7］。閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定（外側(cè)2根克氏針，內(nèi)側(cè)1根克氏針）是治療GartlandⅡ、Ⅲ型骨折的首選方法［8］。有研究認(rèn)為，對于單純外側(cè)克氏針固定的患者，操作流程要求穿針的全程在透視下進(jìn)行，2根克氏針固定于骨折線的內(nèi)側(cè)1／3、外側(cè) 1／3處，這樣可以避免復(fù)位后再次移位［9］。但在現(xiàn)實(shí)工作中，基層醫(yī)院手術(shù)中缺少必要的鉛衣、鉛屏防護(hù)，導(dǎo)致醫(yī)生長時間暴露在X線下。故小兒骨科醫(yī)生多采用手法復(fù)位后，進(jìn)針時采用盲穿克氏針的方法，這樣仍能夠獲得良好的復(fù)位及固定。但是，由于基層醫(yī)院缺乏閉合復(fù)位穿針的經(jīng)驗(yàn)，操作時不能夠精準(zhǔn)固定骨折斷端的具體位置，這就導(dǎo)致固定后仍有斷端復(fù)位丟失，固定后斷端的不穩(wěn)定，直接導(dǎo)致單純外側(cè)3根克氏針固定后的VAS評分高于經(jīng)皮內(nèi)外側(cè)3根克氏針交叉固定。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒VAS評分低于對照組。內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定（外側(cè)2根克氏針，內(nèi)側(cè)1根克氏針）可以有效避免固定后尺偏移位和旋轉(zhuǎn)移位，不要求精確地把克氏針固定于骨折線的1／3處，可獲得更好的固定效果。內(nèi)側(cè)采用直徑1.5 mm的克氏針，在內(nèi)上髁最高點(diǎn)植入，傷及尺神經(jīng)的可能很小，即便有尺神經(jīng)刺激癥狀，也多為進(jìn)針過程中旋轉(zhuǎn)牽拉周圍組織刺激到尺神經(jīng)［10］，觀察1周后即恢復(fù)。

GartlandⅢ型髁上骨折后周圍組織腫脹及骨折端對血管的壓迫是發(fā)生前臂急性筋膜綜合征的因素，但更多的是因?yàn)槲磳钦奂皶r復(fù)位，未解除骨折端對血管的壓迫，或暴力復(fù)位加重血管損傷，或復(fù)位后石膏、夾板等固定肘部過緊導(dǎo)致血循環(huán)障礙而疏于觀察所致。肱骨髁上骨折大多為伸直型損傷，搬運(yùn)過程中采用半屈曲位石膏固定，入院后及時閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定能維持復(fù)位，避免骨折再移位，從而避免前臂筋膜綜合征的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組患兒骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組患兒治療有效率高于對照組。

本研究中，觀察組患兒出現(xiàn)肘內(nèi)翻1例，對照組患兒出現(xiàn)肘內(nèi)翻3例，且觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。肘內(nèi)翻是兒童肱骨髁上骨折常見的并發(fā)癥，主要是由于復(fù)位過程中冠狀面上復(fù)位不良，形成的遠(yuǎn)端尺偏移位或者骨折引起的肱骨斷端內(nèi)側(cè)柱塌陷未得到糾正［11］，也有骨折復(fù)位后固定不牢固，發(fā)生再次尺偏或旋轉(zhuǎn)移位，所以復(fù)位時要注意糾正骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾和尺偏，適當(dāng)使之矯枉過正為橈偏，這樣可以有效防止肘內(nèi)翻畸形，最好在C臂機(jī)下檢查、治療，應(yīng)用內(nèi)外側(cè)3根克氏針交叉固定骨折端，術(shù)后行石膏固定。

綜上所述，與閉合復(fù)位單純外側(cè)3根克氏針固定相比，采用閉合復(fù)位內(nèi)外側(cè)3根克氏針交叉固定治療兒童肱骨髁上骨折療效更為顯著，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

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