尹斌

（太原市第八人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

0 引言

并發(fā)膽囊頸部結石嵌頓的急性膽囊炎當前用腹腔鏡治療難度偏高，此類患者Calot三角局部炎癥嚴重且局部解剖結構模糊，如處理不當可引發(fā)多種并發(fā)癥，不僅對原發(fā)病治療有消極影響甚至惡化病情[1]?，F(xiàn)將本院近年來應用腹腔鏡膽囊切除術治療的伴膽囊頸部結石嵌頓的急性膽囊炎患者相關資料作如下總結，為以后臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析對象30例，為本院2012年至2017年收治確診并發(fā)膽囊頸部結石嵌頓的急性膽囊炎患者。男女例數(shù)對應為12例、18例；年齡31-74歲，平均（55.6±3.7）歲。有5例并發(fā)高血壓，2例并發(fā)糖尿病。入院時均有劍突下或者右上腹疼痛癥狀，程度不一；有17例體溫在38.5℃以上，有9例體溫在37.3-38.4℃，余下4例體溫正常。病程1-7d，平均（3.4±0.8）d。接受腹部超聲檢查確認膽囊異常增大。有21例超聲確診膽囊頸部結石嵌頓，5例術前CT檢查確認有膽囊頸部結石嵌頓，4例術前MRCP檢查確認膽囊頸部結石。所有患者均無腹腔鏡手術相關禁忌癥，接受急診手術治療并在術中確認膽囊頸部結石嵌頓。

1.2 手術方法

麻醉方式為氣管插管全身麻醉，取頭高腳低體位，左側傾斜。建立氣腹并選擇四孔法常規(guī)操作。手術操作前確認[2]膽囊周圍病變情況，如有與大網(wǎng)膜粘連情況的先采取分離處理并確認膽囊充分暴露。結合患者Calot三角粘連和周圍炎癥狀況，對膽囊頸部嵌頓結石所在位置進行評估判斷[3]。如膽囊張力偏高或者體積異常增大的對其膽囊底部先用電鉤切開，將存在于膽囊內的膽汁用吸引器清除干凈。對Calot三角進行解剖分離并觀察內部病理情況，根據(jù)患者實際情況選擇對應的解剖與分離處理，對膽囊三角區(qū)鈍性或者銳性的分離，將管道結構暴露，也可采取逆行法將膽囊切除以暴露膽囊頸管和膽囊壺腹[4]?；颊吣懩胰菂^(qū)如存在嚴重粘連并難以分離處理，可在膽囊體將膽囊切開后直接將結石取出。操作中盡量不對膽管造成損傷，將膽囊底體部存在的膽囊壁切除，膽囊壁黏膜用電凝手段處理，切除膽囊大部[5]。以膽囊頸部腔內掌握膽囊管開口的位置并用可吸收線縫合。術中膽囊三角粘連情況嚴重甚至導致解剖結構出現(xiàn)變異，需轉開腹手術治療。對于存在以下情況患者如炎癥嚴重、滲血滲液較多的則在右肝下間隙常規(guī)放置引流管。術后2-5d對患者應用頭孢美唑鈉抗生素預防感染。

2 結果

患者均在手術過程確認為膽囊頸部結石嵌頓，結石直徑在1.0-3.4cm，平均（1.6±0.5）cm。有29例順利完成手術，1例中轉開腹治療，為膽囊三角冷凍樣粘連。

手術所需時間52-128min，平均（75.3±8.7）min；術中出血量32-117mL，平均出血量為（65.7±4.5）mL。術后住院時間2-6d，平均（3.4±0.5）d。有23例術后防止腹腔引流管，留置時間1-3d。

術后對患者進行平均3個月時間隨訪，期間未出現(xiàn)如膽漏、出血、繼發(fā)性膽總管結石、膽管狹窄、腸梗阻并發(fā)癥。

3 討論

近年來微創(chuàng)理念在各層醫(yī)院外科中得到廣泛推廣，對患者手術治療除了要達到預期治療效果外，對機體創(chuàng)傷程度、術后康復以及安全性等均在考慮范圍內。相對于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術具備微創(chuàng)、恢復時間短、生理刺激低以及經(jīng)濟負擔小等優(yōu)點，受到醫(yī)生與患者的青睞，成為對膽囊良性疾病治療的主要方法[6]。腹腔鏡手術隨著醫(yī)療技術和操作手段的不斷提高，相關手術指征已經(jīng)有明顯放寬，以往如膽囊萎縮、急性結石性膽囊炎、膽囊頸部結石嵌頓等禁忌癥也可以該腹腔鏡微創(chuàng)手段治療。

大部分膽囊頸部結石嵌頓患者均存在膽囊急性炎癥，病情發(fā)展可引發(fā)膽囊壁水腫、膽囊積水、穿孔等情況，對并發(fā)膽囊頸部結石嵌頓的急性膽囊炎患者而言，采取腹腔鏡膽囊治療是否能夠順利的決定因素在于手術時機，一般在發(fā)病后3d內進行，可明顯降低難度[7]。

從本文研究中可知，有29例順利完成腹腔鏡膽囊切除術治療，無患者在手術期間或者隨訪期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，本院多年治療，有如下體會：對于發(fā)病不超過72h且以往沒有發(fā)病史患者，可選擇急診腹腔鏡膽囊切除術治療，此時患者解剖結構沒有被嚴重破壞，分離難度偏低；病程如果超過3d，術前應重視抗生素強化治療，和患者及其家屬詳細交代，術中耐心分離大部分是可進行腹腔鏡手術治療[8]。

綜上所述，對并發(fā)頸部結石嵌頓急性膽囊炎患者用腹腔鏡膽囊切除術治療具有高效、安全的優(yōu)點，確?；颊咝g后順利康復以及生活質量不受影響。

[1] 桑暢野,王燕鵬.腹腔鏡膽囊切除術治療伴膽囊頸部結石嵌頓的急性膽囊炎的臨床體會[J].醫(yī)學研究雜志,2015,44(9)：149-151.

[2] 李文彬.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的療效[J].包頭醫(yī)學院學報,2015,31(10)：15-16.

[3] 張晶.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的臨床效果[J].醫(yī)學信息,2017,30(13)：135-136.

[4] 黃新偉.腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎療效觀察[J].今日健康,2016,15(3)：140-141.

[5] 張坤.電視腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓、急性化膿性膽囊炎臨床研究[J].養(yǎng)生保健指南,2016,15(28)：10-11.

[6] 鄒英威.探討腹腔鏡膽囊切除術在膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎治療中的應用效果[J].世界最新醫(yī)學信息文摘：連續(xù)型電子期刊 ,2016,16(6)：71-72.

[7] 劉三虎,劉煜,陳鵬.觀察腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的療效[J].今日健康,2015,3(10)：10-11.

[8] 李自健.經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸管結石嵌頓的臨床效果探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生,2016,9(22)：27-28.