牟斌

在骨科上稱脛骨近端的干骺端與關(guān)節(jié)面處為脛骨平臺。脛骨平臺后柱骨折為臨床中較少見骨折類型，脛骨平臺骨折通常根據(jù)X線成像將脛骨平臺分為1～6型。脛骨平臺實(shí)際上是個立體結(jié)構(gòu)，人們對脛骨平臺認(rèn)識不充分，脛骨平臺后部骨折時造成內(nèi)部固定失敗，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。造成脛骨平臺骨折的原因多數(shù)為突發(fā)因素，如交通事故、跌倒、高空墜物等突發(fā)性事件。對于脛骨平臺骨折的救治通常采用后內(nèi)側(cè)入路治療，由于治療中受到其他因素限制，后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后柱骨折在臨床上廣泛應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取2015年1月—2017年10月治療脛骨平臺后柱骨折的患者80例進(jìn)行調(diào)查研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者平均分成兩組，實(shí)驗(yàn)組及對照組，每組40例患者。對照組采用后內(nèi)側(cè)入路治療，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療，對比兩組患者治療效果。兩組患者均經(jīng)過CT檢查確診患有脛骨平臺后柱骨折。實(shí)驗(yàn)組40例患者，男30例，女10例，年齡22～56歲，平均（40.2±2.3）歲，按照受傷原因跌傷、墜落傷、運(yùn)動傷、事故傷依次為9例、5例、6例、20例；對照組40例患者，男20例，女20例，年齡21～55歲，平均（40.2±4.3）歲，按照受傷原因跌傷、墜落傷、運(yùn)動傷、事故傷依次為8例、4例、7例、21例?；颊叩幕举Y料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

全身麻醉俯臥位，兩組均采用鋼板固定骨折處，將對照組采用常規(guī)后內(nèi)側(cè)入路治療，觀察組采用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外測入路治療[1]。

后內(nèi)側(cè)入路治療在患者膝關(guān)節(jié)輕度彎曲的情況下，沿腘窩橫紋內(nèi)側(cè)直切10 cm切口，切開腘筋膜后，將深部組織進(jìn)行鈍性深度分離，內(nèi)部神經(jīng)與血管向外側(cè)牽引，暴露出膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊并將其縱向切開[2]，剝離肌肉將后內(nèi)側(cè)平臺展露。

后外側(cè)入路治療將患者腘窩沿橫紋外側(cè)直切10 cm切口，切口與腓骨外側(cè)皮質(zhì)軸線平行，切口逐漸深入，切開腘筋膜后將腓骨外側(cè)皮神經(jīng)及總神經(jīng)向外側(cè)牽引，鈍性將深面組織分離并結(jié)扎外側(cè)外動脈。牽引脛神經(jīng)以及其他組織，露出后外側(cè)平臺[3]。

兩組患者在后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)平臺暴露后，修復(fù)破損關(guān)節(jié)面，填充植骨。固定鋼板，最后進(jìn)行縫合，加入引流管，繃綁彈力繃帶。

1.3 指標(biāo)觀察

通過術(shù)后1 h內(nèi)及術(shù)后12個月內(nèi)脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺后傾角的比較，根據(jù)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)和膝關(guān)節(jié)活動程度進(jìn)行評價(jià)術(shù)后治療效果，分?jǐn)?shù)值越高恢復(fù)能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行完整的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者不同時間點(diǎn)關(guān)節(jié)恢復(fù)情況及活動靈敏程度治療總有效率以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組及對照組各40例患者，骨折復(fù)位分為優(yōu)良及較差，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)分為優(yōu)良及較差，將兩組術(shù)后骨折復(fù)位與恢復(fù)效果進(jìn)行比較。觀察組中，骨折復(fù)位率優(yōu)良為37例（92.5%），較差為3例（7.5%）；膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良為34例（85.0%），較差為6例（15.0%）。對照組中，骨折復(fù)位率優(yōu)良為30例（75.0%），較差為10例（25.0%）；膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良為26例（65.0%），較差為14例（35.0%）。骨折復(fù)位χ2為4.051 3；P值為0.033 8。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)χ2為4.266 7；P值為0.038 8。實(shí)驗(yàn)組骨折復(fù)位與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

脛骨平臺后柱骨折位于膝關(guān)節(jié)后側(cè)，膝關(guān)節(jié)處于彎曲時，受到垂直暴力時，膝關(guān)節(jié)后側(cè)脛骨平臺易出現(xiàn)骨折、塌陷、劈裂等情況[4]。屬于特殊骨折，由于后柱骨位置的特殊性，臨床多采取鋼板內(nèi)固定的治療方法。如果入路暴露不夠充分將增大手術(shù)難度[5]，引發(fā)創(chuàng)傷性炎癥，并降低術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)靈活程度，因此，選擇一個良好的手術(shù)方案是治療脛骨平臺后柱骨折關(guān)鍵。經(jīng)過X線對脛骨平臺的檢查，脛骨平臺實(shí)際上是個立體結(jié)構(gòu)。脛骨平臺的前后方及內(nèi)外測投影相互重疊[6]，容易導(dǎo)致手術(shù)中后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷及內(nèi)固定失敗。

經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的后內(nèi)側(cè)入路治療的缺點(diǎn)較多，例如無法充分暴露脛骨平臺后外側(cè)、入路范圍暴露有限等問題[7]。若想手術(shù)成功并術(shù)后恢復(fù)良好，需在常規(guī)的手術(shù)治療上加入后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外測入路治療，可增加手術(shù)視線范圍。同時對內(nèi)側(cè)與外側(cè)進(jìn)行復(fù)位及固定，有助于提高復(fù)位優(yōu)良率[8]。

本次對后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后柱骨折的臨床療效進(jìn)行比對分析，實(shí)驗(yàn)組骨折復(fù)位率及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率皆大于對照組。采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路對治療脛骨骨折效果明顯。

[1]連紀(jì)文，王洪江，楊戰(zhàn)鋒，等. 后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療脛骨平臺外側(cè)柱及后柱骨折[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（11）：678-680.

[2]董勝利，張殿英，趙曉濤，等. 后內(nèi)側(cè)入路雙支撐鋼板治療脛骨平臺后柱骨折[J]. 天津醫(yī)藥，2015，43（10）：1179-1182.

[3]顧三軍，李海峰，芮永軍，等. 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療脛骨平臺后柱骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（4）：351-354.

[4]汪青，徐峰，楊小海，等. 后內(nèi)側(cè)和/或后外側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺后側(cè)柱骨折[J]. 中醫(yī)正骨，2017，29（6）：53-55.

[5]智春升，鄔波，金冶華，等. 前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒"L"形切口治療外側(cè)柱合并后外側(cè)柱脛骨平臺骨折[J]. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，8（4）：339-343.

[6]李迪，于學(xué)立，王緒凱，等. 脛骨平臺后柱骨折22例分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（3）：490-491.

[7]顧海倫，楊軍，丁立峰，等. 改良后內(nèi)側(cè)倒L形入路在脛骨平臺后柱骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（8）：836-838.

[8]林旺，林立姮，林成壽，等. 后內(nèi)側(cè)切口和后側(cè)倒“L”型切口在60例合并后柱骨折的脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折治療中的應(yīng)用[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2016，38（5）：15-17.