賀啟萌 孟 泳

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2 河南省中醫(yī)院肺病科，河南 鄭州 450002）

咳嗽是呼吸內(nèi)科門(mén)診中最常見(jiàn)的癥狀之一。在專(zhuān)科門(mén)診中，慢性咳嗽的比例高達(dá)10%～38%[1]。而慢性咳嗽（chronic cough）通常是指時(shí)間超過(guò)8周，根據(jù)胸部X線(xiàn)檢查有無(wú)明顯異常分為兩類(lèi)：一類(lèi)為X線(xiàn)胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類(lèi)為X線(xiàn)胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者[2]。

孟泳教授從事呼吸內(nèi)科臨床工作近30年，在呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病、疑難病診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤以治療咳嗽、哮喘等病證著名。筆者有幸跟隨孟泳教授臨床學(xué)習(xí)，其從氣機(jī)方面認(rèn)識(shí)治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，故將其治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 孟泳教授治療慢性咳嗽的理論基礎(chǔ)

慢性咳嗽的病因復(fù)雜多樣，許多患者初診時(shí)常常不能明確病因，僅僅對(duì)癥治療，沒(méi)有祛除病因，此后咳嗽持續(xù)發(fā)作，影響患者的日常生活和工作質(zhì)量。西醫(yī)認(rèn)為胸片正常且不吸煙的慢性咳嗽病人，大多由鼻后滴漏綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽等三種疾病引起[3]，由于其病因復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)也不盡相同，給治療帶來(lái)了一定的難度，而孟泳教授從中醫(yī)思維出發(fā)，重新認(rèn)識(shí)慢性咳嗽，從中醫(yī)方面治療慢性咳嗽積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

孟泳教授熟讀中醫(yī)經(jīng)典，其中對(duì)咳嗽的病因病機(jī)見(jiàn)解深刻。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·咳論》中提到:“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”孟泳教授認(rèn)識(shí)到人體是一個(gè)有機(jī)的統(tǒng)一的整體，其以五臟為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)把六腑、五官、九竅及全身組織器官有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，共同來(lái)完成人體各種正常的生理活動(dòng)。咳嗽雖然是肺系的疾病，但是其他臟腑經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)，都有可能影響到肺，引起肺氣的宣發(fā)和肅降失常，使肺氣上逆而作咳，故有孫思邈《備急千金藥方·咳嗽》中的“風(fēng)咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、厥陰咳”十咳說(shuō)。孟泳教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在臨床上一些久治不愈的慢性咳嗽，除久病多致體虛外，還可能與生活環(huán)境改變、工作及生活壓力過(guò)重、空氣質(zhì)量差等因素相關(guān)，從而引起機(jī)體臟腑功能失調(diào)，影響到肺氣，此種咳嗽的發(fā)生常與肺、胃、肝三者的氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。因此治療上應(yīng)注重疏肝氣，宣肺氣，降胃氣。

2 重視疏肝氣

慢性咳嗽者，多數(shù)患者因社會(huì)及生活環(huán)境改變、工作及生活壓力過(guò)重等影響情緒，終日郁郁，日久使肝木郁滯以致氣血運(yùn)行不暢，津液輸布失常，痰液停聚于肺，影響到肺的宣發(fā)和肅降功能，從而導(dǎo)致慢性咳嗽。其治之道，貴在疏理肝氣以解郁。孟泳教授總結(jié)了臨床上慢性咳嗽常見(jiàn)的郁證：氣郁和濕郁，其治法不同。

氣郁咳嗽，此型慢性咳嗽除了咳嗽外，往往伴有咽喉部梗阻感、時(shí)有胸悶、咳痰不爽，孟泳教授采用疏肝調(diào)氣法以調(diào)氣暢郁，止咳之效甚捷。中醫(yī)將咽喉部梗阻感，通常稱(chēng)為“梅核氣”。此乃肝氣郁結(jié)所致，當(dāng)從肝論治之。方以《太平圣惠方》金鈴子散為基礎(chǔ)方加減，其中僅有川楝子、延胡索二味藥組成，川楝子、延胡索皆可疏肝理氣，暢達(dá)氣機(jī)，而川楝子又能泄氣分之熱，延胡索又能行血分之熱，除疏肝解郁外尚有泄熱之功效。孟泳教授用此方加減治療咽炎導(dǎo)致的干咳、久咳，臨床上獲得了良好的療效。

濕郁咳嗽，此病機(jī)多為脾虛肝旺濕郁。孟泳教授發(fā)現(xiàn)，久咳患者長(zhǎng)期求醫(yī)，已經(jīng)用過(guò)多種中藥和西藥，其中不乏苦寒傷脾胃之藥，尤其是隨意去藥店自購(gòu)阿莫西林、頭孢、羅紅霉素等，錯(cuò)誤地認(rèn)為抗生素可治百病，未規(guī)范應(yīng)用抗生素的結(jié)果導(dǎo)致中焦脾胃虛弱，運(yùn)化功能失常，津液失布，濕邪停滯于機(jī)體，此時(shí)再服用大苦大寒傷正之品無(wú)異于雪上加霜，致使脾胃更虛，濕聚于中，土虛木乘，肝氣橫逆犯脾，進(jìn)一步使脾虛加重，導(dǎo)致咳嗽病程增長(zhǎng)成為慢性咳嗽。孟泳教授認(rèn)識(shí)到中焦脾胃乃生痰之源，痰濕內(nèi)生從而阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致咳嗽久治不愈。用疏肝解郁法以調(diào)氣化濕，使肝氣得疏，脾胃得養(yǎng)，則咳嗽自然慢慢恢復(fù)。方以《太平惠民和劑局方》二陳湯合張仲景《傷寒論》小柴胡湯加減。孟泳教授每于此方中加秦艽，秦艽屬于祛風(fēng)濕類(lèi)中藥，并不是止咳藥，而孟泳教授用之，在于藥理研究發(fā)現(xiàn)，很多祛風(fēng)濕類(lèi)藥物都有止咳、抗過(guò)敏的作用[4]。秦艽味辛、苦，性微寒，有祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)、清虛熱之功效，其味辛能行氣機(jī)，苦能泄熱，性寒能清熱，其補(bǔ)虛之功又能改善患者久病體虛的體質(zhì)，針對(duì)濕郁之慢性咳嗽，每加減用之，確有奇效。

3 重視宣肺氣

孟泳教授認(rèn)為，慢性咳嗽的病因病機(jī)還與外感失治誤治有關(guān)，加之過(guò)早使用抗生素史而致邪氣伏肺，稍有不慎，風(fēng)邪誘發(fā)，則伏邪外風(fēng)共發(fā)，咳嗽則作。此類(lèi)患者多表現(xiàn)為“風(fēng)盛”的體質(zhì)特色。故孟泳教授認(rèn)為臨床部分慢性咳嗽患者病機(jī)關(guān)鍵在于風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急。且肺氣以清肅為順，郁而不宣，肺氣上逆則為咳，宜宣肺氣理氣機(jī)，應(yīng)予程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》止嗽散為基礎(chǔ)方臨床加減用之，本方溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門(mén)驅(qū)賊之勢(shì)。

孟泳教授用此方加白僵蠶，其味辛、咸，性平，歸肝、肺兩經(jīng)，有息風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰解毒散結(jié)，且有祛風(fēng)止癢之功。僵蠶蛋白有刺激腎上腺皮質(zhì)、對(duì)抗炎性刺激的作用。尤善息風(fēng)化痰，宣肺止咳[4]；再加防風(fēng)，其所含主要成分揮發(fā)油、甘露醇等，除具有抗菌作用外，尚能消除黏膜腫脹，提高對(duì)刺激物反應(yīng)的閾值，降低氣道黏膜對(duì)刺激性氣體的敏感性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，能延長(zhǎng)氨水致豚鼠咳嗽的潛伏期，減少咳嗽次數(shù)[5]；孟泳教授應(yīng)用之，對(duì)治療慢性咳嗽每于咽癢劇咳者，確有佳效。

而遇咳嗽日久，兼有咽部干澀或刺痛，或有咽部痹阻之異物感，或咽部作癢有痰不去，口干不欲飲，或頻繁漱口不欲咽，或飲水即嗆咳，舌質(zhì)暗，邊有瘀斑，咽后壁濾泡色暗，孟泳教授更加當(dāng)歸、桃仁兩味，因當(dāng)歸有“主咳逆上氣”之效（《神農(nóng)本草經(jīng)》），桃仁亦有“止咳逆上氣”之用（《別錄》）；孟泳教授臨床加減應(yīng)用之，明顯改善患者咳嗽癥狀。

4 重視降胃氣

咳嗽的發(fā)生與脾胃功能失調(diào)有密切的聯(lián)系。首先，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀·痰飲》：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；肺與脾胃通過(guò)經(jīng)絡(luò)相連，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸還循胃口，上膈屬肺”，手太陰肺經(jīng)與足太陰脾經(jīng)，同屬太陰，“同氣相求，同聲相應(yīng)”，病理生理必然會(huì)相互影響，故《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·咳論》總結(jié)為“此皆聚于胃，關(guān)于肺”。因此，咳嗽與脾胃密切相關(guān)。

臨床觀察結(jié)果[6-7]顯示，以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方加減治療胃食管反流性咳嗽，可獲得較好療效。孟泳教授跟進(jìn)現(xiàn)代臨床研究結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典對(duì)咳嗽的論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·咳論》：“脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇”“脾咳不已，則胃受之；胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲(chóng)出”。沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘”，孟泳教授發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽，久治不愈者，脾土必?fù)p，故對(duì)于慢性咳嗽不論病因有無(wú)胃食管反流，但見(jiàn)有脾胃之明顯癥狀者，即可在張仲景《傷寒論》半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加減化裁。

基于以上中醫(yī)病因病機(jī)及臨床研究結(jié)果，臨床上孟泳教授用半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方加減治療慢性咳嗽以胃食管反流性咳嗽為病因者，多獲佳效。

5 總結(jié)

孟泳教授從氣機(jī)的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)上認(rèn)識(shí)慢性咳嗽，治療上則重視以“疏肝氣”“宣肺氣”“降胃氣”為治法，同時(shí)也兼顧“因人制宜、靈活化裁”的遣方用藥原則，根據(jù)患者病因不同，癥狀不同，靈活加減，臨床上對(duì)于以咳嗽變異型哮喘為因引起的慢性咳嗽，孟泳教授加炙麻黃、地龍等善于解痙平喘的藥物以減輕氣道痙攣從而使咳嗽得以緩解；以鼻后滴流綜合征為因引起的慢性咳嗽，孟泳教授酌加辛夷、白芷等芳香開(kāi)竅之藥以疏通鼻絡(luò)，宣散氣機(jī)，使咳嗽得以長(zhǎng)時(shí)間減輕。孟泳教授從氣機(jī)上分析治療慢性咳嗽，靈活化裁，使得患者癥狀明顯改善，給醫(yī)者較大啟發(fā)。