馬曉彤

(中國中醫(yī)科學(xué)院 中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

長期以來，中醫(yī)發(fā)展?fàn)顩r與社會對它的期待之間反差強烈。中醫(yī)之所以步履蹣跚、徘徊搖擺，不是政府不重視，也非公眾不支持，更不是中醫(yī)界不努力，而是對影響中醫(yī)發(fā)展的主要問題沒有從根本上認識清楚，因此往往措施乏力、不得要領(lǐng)。面對越來越大的壓力，中醫(yī)相關(guān)部門必須克服思維慣性，高揚理性與奉公的精神，深刻反思曾經(jīng)走過的彎路，真正找到問題的癥結(jié)，并下決心根除之。本文試圖在探索中醫(yī)發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，對當(dāng)下中醫(yī)事業(yè)遇到的戰(zhàn)略性難點做一拋磚引玉的分析，并嘗試提出針對性的對策建議。

一、中醫(yī)發(fā)展的基本規(guī)律

中醫(yī)學(xué)的發(fā)展從大處看，經(jīng)歷了漫長的原始經(jīng)驗積累、理論體系形成、獨立發(fā)展完善與多元碰撞融合四個主要階段。原始經(jīng)驗積累時期長達數(shù)千萬年，與其它文明的原始醫(yī)學(xué)基本情況相似，尚未表現(xiàn)出明顯的文化個性。進入春秋戰(zhàn)國之后，伴隨先秦文化的蓬勃發(fā)展，哲學(xué)與其它科學(xué)要素不斷與中醫(yī)經(jīng)驗融合，提升了它的理論水平，使其知識體系以較快的速度成長，中華文化的特質(zhì)也在這一階段逐漸凸顯。東漢成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)理論成型的標(biāo)志，隨后短時期內(nèi)在《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《周易參同契》和《針灸甲乙經(jīng)》等經(jīng)典著作的繼承與發(fā)展中，中醫(yī)學(xué)包含理、法、方、藥、針灸、導(dǎo)引等豐富內(nèi)容的完整知識體系得以形成。這個重要的歷史時期以東漢為中心，前朔可到春秋晚期與戰(zhàn)國初期之際，后延可達西晉早期。這與希臘羅馬文化以及印度文化的興盛時期基本重疊。德國思想家卡爾·雅斯貝爾斯在《歷史的起源與目標(biāo)》一書中，第一次把公元前500年前后同時出現(xiàn)在中國、西方與印度等地區(qū)的人類文化突破現(xiàn)象稱之為“軸心時代”[1]。先秦諸子推動的百家爭鳴以及其后中國古典科學(xué)的大發(fā)展便是這一時期的華彩篇章之一。西晉以降，中國社會與文化經(jīng)歷了跌宕起伏的復(fù)雜變化，中醫(yī)學(xué)也因時隨勢新陳代謝、吐故納新，但基本的整體論模式未有顛覆，始終以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為公認的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩[2]。近代以來，西學(xué)東漸打破了這一穩(wěn)定格局，中國傳統(tǒng)科學(xué)體系幾乎完整地被西學(xué)取而代之。中醫(yī)學(xué)雖然建制依存，但長期處在邊緣化地位，生存與發(fā)展舉步維艱。在多元文化的碰撞中，中醫(yī)學(xué)的基本處境可以概括為“內(nèi)部分化，環(huán)境不適”。雖有對固有文化的堅守者，但被強勢西方文化異化依然是主流。

(一)主體發(fā)展

正是在這樣自強圖存的背景下，中醫(yī)界才陸續(xù)涌現(xiàn)出歷史上不曾有過的反思性命題，如“文化自覺”、“中醫(yī)科學(xué)性”、“中醫(yī)現(xiàn)代化”、“中醫(yī)原創(chuàng)思維”、“中醫(yī)自身發(fā)展規(guī)律”、“中醫(yī)特色與優(yōu)勢”等。這些問題中的核心可以歸結(jié)為一個哲學(xué)命題，即“我是誰”。自從中醫(yī)理論體系形成以來，我是誰，曾經(jīng)長時間內(nèi)不是問題。而今天成為問題，主要有兩個原因，一個是經(jīng)過百年西學(xué)沖擊，傳統(tǒng)已經(jīng)斷裂，表現(xiàn)為不愿讀經(jīng)典、讀不懂經(jīng)典、隨意解經(jīng)典。另一個是走西化之路，不僅未解決自身問題，而且路越走越窄。形象比喻一下，這就是“邯鄲學(xué)步”。再不搞清楚我是誰，就會陷入泥潭不可自拔。所以這是一個迫在眉睫，不得不答的嚴峻問題。

我是誰，這一問題在醫(yī)學(xué)討論的語境中，其含義就是要搞清自己的模式。這就需要回到軸心時代去尋找答案。比較西方、中國和印度這三個最有代表性的文明，可以看出它們均有兩個基本知識類型，即整體論與還原論，但其中一個是主流，代表著該文明的傾向與特征。西方的主流是還原論，而中國和印度的主流則是整體論，又以中國的整體論更為典型。17世紀(jì)之后，西方還原論科學(xué)得到充分發(fā)展，通過實證與量化完成了傳統(tǒng)還原論科學(xué)向現(xiàn)代還原論科學(xué)的轉(zhuǎn)化，在隨后的全球化浪潮中成為主流科學(xué)模式。其中西方醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、病原學(xué)、免疫學(xué)、衛(wèi)生學(xué)等一系列專科性基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)發(fā)展，形成完整的預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用體系，覆蓋了健康保障的全領(lǐng)域，同時也與科學(xué)前沿保持著密切聯(lián)系，及時吸納最新的科技發(fā)展成就完善自身。在以機械化為主導(dǎo)的工業(yè)化時代，還原論更為適用，西方現(xiàn)代還原論醫(yī)學(xué)也更為成功地滿足了這個時代的健康訴求，如糾正以維生素缺乏為主的營養(yǎng)不良，防控以細菌感染為主的群體傳染病，運用無菌、麻醉、輸血技術(shù)強化外科救治大規(guī)模戰(zhàn)傷的能力等。相形之下，傳統(tǒng)的整體論中醫(yī)學(xué)便顯得力不從心。然而人類社會處在不斷變化之中，健康需要也非一成不變。當(dāng)下的問題已是慢病井噴式爆發(fā)，消耗社會健康保障資金85%以上。這些疾病令西方還原論醫(yī)學(xué)捉襟見肘，卻讓整體論的中醫(yī)學(xué)有了大顯身手的機會。

與還原論西醫(yī)不同的整體論中醫(yī)之所以能夠較好應(yīng)對慢病的侵害，在于它以“天人合一”觀念與“取象比類”方法為核心的認知模式，可以更為方便地把握復(fù)雜系統(tǒng)的各種變化。相對于前面所說的營養(yǎng)不良、細菌性傳染病、戰(zhàn)爭傷害等西醫(yī)擅長處理的因果分明的簡單性疾病，慢病都是些在還原論視角看來原因不明、機制復(fù)雜，無法用單一方法處理的難題，而在中醫(yī)看來，這些問題都有法可解。它不關(guān)心單一的因果關(guān)系，也不在乎局部的結(jié)構(gòu)異常，而是執(zhí)簡馭繁，抓大放小，從整體上進行系統(tǒng)辨識和過程干預(yù)，因而往往取得出人意料的效果。但傳統(tǒng)整體論中醫(yī)也存在不可忽視的現(xiàn)實問題，就是不像還原論西醫(yī)那樣完成了以實證與量化為特征的現(xiàn)代化，在現(xiàn)代社會不易得到公眾信任，需要付出極大的時間和物質(zhì)代價，才能取得西醫(yī)憑借少量科學(xué)實證與量化資料便可容易取信于人的效果。這里已經(jīng)不再是科學(xué)問題，而是社會學(xué)問題了。中醫(yī)長期采用西醫(yī)實證與量化方法，試圖通過這番科學(xué)化幫助自己取信于人，但至今不能奏效，問題出在丟失了自身主體性。西醫(yī)方法與其還原論的科學(xué)屬性相一致，故對其自身有用，而與中醫(yī)整體論科學(xué)不通約，故此無用。中醫(yī)現(xiàn)代化為了適應(yīng)社會發(fā)展是必要的，但其實證與量化方法必須與其整體論模式相符才能成功。也就是說，中醫(yī)現(xiàn)代化需要兩個條件：既滿足時代需要(實證與量化)，又不丟自身主體性(整體論模式)，兩者缺一不可。

(二)環(huán)境調(diào)適

在中醫(yī)發(fā)展的歷程中，遭遇了復(fù)雜的社會變遷，既有政治、經(jīng)濟的，也有文化、信仰的，呈現(xiàn)出波折的軌跡，治、亂、興、衰便是寫照。相對來說，政治、經(jīng)濟的變化對中醫(yī)發(fā)展的影響是外在的、非本質(zhì)的，而文化、信仰的變化對中醫(yī)發(fā)展的影響則是內(nèi)在的、本質(zhì)的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是在百家爭鳴中自然形成的，其后受到的文化影響主要包括儒家獨尊、佛教入華、西學(xué)東漸三次大沖擊，三者對中醫(yī)都產(chǎn)生了深刻的塑型作用。東漢問世的張仲景《傷寒雜病論》帶有明顯的儒家色彩，辨證論治、方證對應(yīng)、遣方用藥無不體現(xiàn)著圣賢把握天機，按照君臣佐使的倫理調(diào)治眾生的氣息，并為仕大夫喜歡的內(nèi)科(古稱方脈)奠定了完整的理論基礎(chǔ)與技術(shù)規(guī)范。而這一時期擅長解剖與外科的墨家則偃旗息鼓，沒有可以與之媲美的經(jīng)典傳世，僅留下三國時期名醫(yī)華佗刮骨療毒、麻沸止痛、投卷入爐的傳說。魏伯陽的道家丹經(jīng)《周易參同契》雖然成書于東漢，也與《黃帝內(nèi)經(jīng)》淵源密切，但在中醫(yī)界地位尷尬，雖有不少醫(yī)家研習(xí)與應(yīng)用于臨床實踐，卻不能享有與《傷寒雜病論》相同或相似的地位。直到西晉早期，另一位道家學(xué)者皇甫謐才打破這一僵局，寫出對后世影響深遠的《針灸甲乙經(jīng)》，為勞動者易于接受的針灸建立了系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)與技術(shù)規(guī)范。需要說明的是這部經(jīng)典既有道家風(fēng)格的圓機活法，也不缺少墨家主張的論之有據(jù)、行之有度。為何《針灸甲乙經(jīng)》偏偏此時成書？因為道家思想正代儒而成主流，形成了別開生面的、全新的時代精神[3]。

前面所論為中醫(yī)適應(yīng)環(huán)境的表現(xiàn)，現(xiàn)在還要談?wù)勚嗅t(yī)主動調(diào)整與改變環(huán)境的一面。佛教入華，一個最重要的舉措便是先看病，后傳教。最初，佛教是直接用自己的方式方法施治患者的，但中醫(yī)學(xué)在與佛醫(yī)的競爭中，既汲取它注重培養(yǎng)自主意識、放松身心的優(yōu)點，同時加強外因致病理論以及綜合治療方法的探索與應(yīng)用，使得佛醫(yī)不得不借鑒與使用中醫(yī)理法。在佛教盛行的年代，這樣的努力有效保證了中醫(yī)的學(xué)術(shù)發(fā)展與利益份額。西醫(yī)傳入中國之后，對中醫(yī)造成了更為顯著的沖擊。佛教傳入，同屬傳統(tǒng)東方文化的相互作用，而且還都是整體論模式，只是它更注重心理因素的發(fā)掘與利用罷了。西醫(yī)則不僅體現(xiàn)出還原論的西方人類學(xué)特質(zhì)，而且還帶有強勢的，以實證、量化、產(chǎn)業(yè)為特征的，現(xiàn)代化的社會學(xué)傾向。面對強大的競爭與異化力量，中醫(yī)圖強自保，采取了多樣化的措施，想方設(shè)法凸顯自身的特征與優(yōu)勢。結(jié)果不僅在本土爭取到了中西醫(yī)并重的憲法保證，而且在海外也獲得越來越多的合法地位。

從中醫(yī)數(shù)千年的歷程看，適應(yīng)與調(diào)整是相輔相成的，適應(yīng)為生存，調(diào)整求發(fā)展，兩者缺一不可。不適應(yīng)環(huán)境變化就會夭折，不積極調(diào)整環(huán)境，路子就越走越窄。從理論上說，適應(yīng)的基礎(chǔ)在于人類文明有共性，在相遇之時不存在絕對的你死我活式的不相容。而調(diào)整的基礎(chǔ)則是不同文明各有短長，其間一定有互補的空間。所以包括中醫(yī)在內(nèi)的各種知識體系都應(yīng)該把適應(yīng)與調(diào)整看做一條基本規(guī)律，自覺、自信、自強地實施，以保持競爭中的主動權(quán)。

(三)融合創(chuàng)新

中醫(yī)理論體系形成之后，也不是一成不變，在保持主體發(fā)展的同時，它也積極吸納自身體系缺乏但對自身發(fā)展有利的因素，例如金元四大家對中醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新與發(fā)展?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》形成之前以及形成之初，尚無本土之外的文化要素對中醫(yī)理論形成重要影響，但自東漢時期佛教傳入，它便持續(xù)不斷地直接或間接對中醫(yī)理論產(chǎn)生了不可忽視的沖擊。到了唐宋時期，佛教的影響已經(jīng)如日中天，為了保證本土文化與外來文化之間的協(xié)調(diào)，哲學(xué)界形成了融匯儒、道、佛的“理學(xué)”(也稱為宋明理學(xué)，其體系建構(gòu)發(fā)端于唐朝，中興于宋朝，完成于明朝)，這一融合體現(xiàn)在中醫(yī)界，就是以創(chuàng)新名垂青史的金元醫(yī)家的貢獻。理學(xué)中有“理”、“氣”、“心”三個學(xué)派[4]，分別傾向儒、道、佛，其中的理學(xué)派表現(xiàn)為對儒學(xué)的大力度復(fù)興，而之前，道和佛已經(jīng)長時間占據(jù)著中國的文化中心陣地，而氣學(xué)派和心學(xué)派雖然主體上也歸入儒學(xué)，但分別保留著較為明顯的道學(xué)和佛學(xué)痕跡。哲學(xué)上的這些變化，也不同程度體現(xiàn)在這一時期醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想上面。

明清時期，西方的科學(xué)技術(shù)已經(jīng)發(fā)生重要變化，全球化的推動已經(jīng)開始，傳教士進入中華本土，為中西兩個文化體系的交流搭建了橋梁[5]。與此同時，中國科學(xué)內(nèi)部也出現(xiàn)了由整體論向還原論的轉(zhuǎn)向，較為典型的是明朝的六部科技名著，即《農(nóng)政全書》、《天工開物》、《徐霞客游記》、《本草綱目》、《瘟疫論》和《樂律全書》[6]，幾乎都有一定的還原論風(fēng)格。這是一種內(nèi)外結(jié)合的綜合結(jié)果，西方的刺激是一方面，但它只是外因，中方內(nèi)部也存在變化的動因，否則孤掌難鳴。物極必反、兩極相通，當(dāng)整體論走到極致時，就會刺激與其對應(yīng)的還原論思想的復(fù)興，盡管人們這時對陷入隱學(xué)處境的還原論形式不再熟悉，但對其基本精神卻也并不陌生。

在醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)，除了明朝李時珍的《本草綱目》和吳又可的《瘟疫論》，還有清朝王清任的《醫(yī)林改錯》，它們都具有還原論特征，與主流的整體論模式之間形成一定的反差。不過三者均未成勢，僅僅是苗頭而已。如果沒有后來典型的還原論西醫(yī)進入中國，也許這些苗頭會按照自身規(guī)律繼續(xù)發(fā)展，從中醫(yī)學(xué)內(nèi)部成長出類似西醫(yī)的知識群落。然而歷史不能假設(shè)，真實的際遇是，中醫(yī)自身內(nèi)部的不協(xié)調(diào)已經(jīng)不再重要，它必須面對西醫(yī)的強力挑戰(zhàn)，自保圖存。這時問題的復(fù)雜性在于，兩個醫(yī)學(xué)體系的碰撞，已經(jīng)不是單純的東西方文化的相遇，其中還夾雜著傳統(tǒng)與現(xiàn)代文化差異的影響。這實際上是一種多因素纏繞的非線性關(guān)系，認識和理解起來相當(dāng)棘手。這就是為什么中西醫(yī)百多年來，走過中西醫(yī)匯通(中體西用)、中西醫(yī)結(jié)合(西體中用)與中西醫(yī)融合(中西醫(yī)平權(quán))多個階段，至今尚未最終解決問題的原因。

二、影響中醫(yī)發(fā)展的三個主要問題

通過前面的論述可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)的自身發(fā)展過程已經(jīng)被百多年前進入中國的西方醫(yī)學(xué)所打斷，它所能做的似乎只有救亡圖存了。兩個醫(yī)學(xué)體系相遇后，經(jīng)歷了三個主要階段：總體上中強西弱的中西醫(yī)匯通階段，西強中弱的中西醫(yī)結(jié)合階段，中西平權(quán)的中西醫(yī)融合階段。需要說明的是，這里所說的中西強弱，并非真正的絕對力量對比，只是在中醫(yī)相對靜止時，西醫(yī)的活力水平變化。中西醫(yī)匯通階段，中醫(yī)規(guī)模尚大，西醫(yī)所占比重較小，固有中體西用之說。中西醫(yī)結(jié)合階段，西醫(yī)相對漸漸壯大，中醫(yī)則相對漸漸退縮，西體中用之說抬頭。目前進入中西醫(yī)平權(quán)階段，西醫(yī)相對停滯，中醫(yī)相對逐步復(fù)興，以致有了平等的呼聲。在三個階段連續(xù)貫通的過程中，中醫(yī)學(xué)如何發(fā)展，一直是一個復(fù)雜而難以形成共識的問題?，F(xiàn)在由于西醫(yī)應(yīng)對健康需求的能力下降，成本又不斷提高，人們對中醫(yī)的期待有所提升。但長期以來，在中醫(yī)學(xué)發(fā)展問題上，有關(guān)各界普遍存在愿景代替目標(biāo)，呼吁代替研究，觀望代替行動的消極現(xiàn)象，其合乎邏輯的結(jié)果便是原地踏步，無法突破。本文希望從發(fā)現(xiàn)中醫(yī)自身發(fā)展規(guī)律入手，分析未按規(guī)律辦事導(dǎo)致的后果，并在此基礎(chǔ)上糾正偏頗，在符合規(guī)律的路徑上找到解決問題的辦法。

(一)主體缺失

歷史上的中醫(yī)雖然受到過外在因素的擾動，但主體地位沒有動搖，一直沿著《黃帝內(nèi)經(jīng)》確定的整體論軌道前進，盡管在整體論走到極端后曾經(jīng)出現(xiàn)糾偏的舉動，但依然保持著這種傾向未有偏移。西醫(yī)的沖擊，使中醫(yī)無法繼續(xù)按照原來的慣性運行，似乎它已經(jīng)不存在獨立的學(xué)術(shù)地位，只有按照西醫(yī)的還原論方式改造自己才能化險為夷。這就是中醫(yī)長期不能繼續(xù)前進的第一個問題，即主體缺失。在西醫(yī)的強力沖擊下，中醫(yī)分化為三個主要派別：主張讀經(jīng)典、做臨床的“繼承派”，運用西醫(yī)解析與驗證中醫(yī)命題的“西化派”，通過復(fù)雜性科學(xué)轉(zhuǎn)化中醫(yī)的“系統(tǒng)派”，其中西化派是三派中的主流派。

西化派的核心特征便是將整體論的中醫(yī)納入還原論的西醫(yī)框架，具體做法有三：細胞、分子的結(jié)構(gòu)測量，線性的數(shù)學(xué)分析，基于實驗的應(yīng)用推廣。經(jīng)過這樣的處理，中醫(yī)的臨床與病理學(xué)命題還是存在的，但是屬于生理學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血等基礎(chǔ)理論范疇則消失了。一系列以臨床應(yīng)用和病因、病機探索為出發(fā)點的問題，最終均歸結(jié)為基于細胞、分子的西醫(yī)生理學(xué)基礎(chǔ)之上，于是異化在不知不覺中悄然發(fā)生，其后果不僅未能為提高臨床效力做出貢獻，中醫(yī)理論的體系也逐漸化為碎片。與此同時，由于借鑒了西醫(yī)的實驗推廣模式，原本十分有效的中醫(yī)臨床經(jīng)驗也在不經(jīng)意中流失，代之以那些似是而非的實驗研究成果。

幸運的是，西醫(yī)目前已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)型，其中具有代表性的是“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”和“系統(tǒng)生物學(xué)” 轉(zhuǎn)向，它們分別取代了長期統(tǒng)領(lǐng)西醫(yī)學(xué)的“實驗醫(yī)學(xué)”和“分子生物學(xué)”綱領(lǐng)，這種轉(zhuǎn)變可以說挽救了中醫(yī)。其中“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”使重視臨床的“繼承派”獲得新生，而“系統(tǒng)生物學(xué)”則使注重復(fù)雜性科學(xué)的“系統(tǒng)派”不斷中興，而曾經(jīng)主流的“西化派”則迅速走向式微。在這個重要的轉(zhuǎn)變過程中，“繼承派”將恢復(fù)中醫(yī)的主體性，而“系統(tǒng)派”則可為中醫(yī)現(xiàn)代化提供可能的科學(xué)觀念與技術(shù)路徑。但要注意，西化派的積極作用也不能抹殺，它一方面強化了實證與量化的現(xiàn)代化觀念，另一方面證明了與中醫(yī)整體論模式不通約的西醫(yī)還原論方法不適用于中醫(yī)現(xiàn)代化。

(二)體制機制不適

阻礙中醫(yī)正常發(fā)展的第二個問題是體制機制不適，包括醫(yī)療、教育、產(chǎn)業(yè)三個主要方面，其中主要環(huán)節(jié)是醫(yī)療。目前的醫(yī)療體制是按照西醫(yī)還原論模式制定的，診療路徑、療效評價、定價機制概莫能外。結(jié)果中醫(yī)理法無法使用，只能遵從西醫(yī)體制。因為臨床的西化，導(dǎo)致兩個連鎖反應(yīng)，中醫(yī)學(xué)院不得不培養(yǎng)西化的學(xué)生，中醫(yī)藥企業(yè)不得不生產(chǎn)西醫(yī)適用的藥品和器械。于是中醫(yī)全鏈條異化，并最終走向整體弱化。導(dǎo)致這一局面的主要原因在于狹隘的科學(xué)觀，目前的科學(xué)界依然以還原論科學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)，否定科學(xué)的多元性，落實在醫(yī)學(xué)上，也自然將西醫(yī)作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)典范。中醫(yī)本身則被認為不科學(xué)，沒有自我制定標(biāo)準(zhǔn)的資格，只能將那些已經(jīng)證明安全、有效的臨床經(jīng)驗用來補充西醫(yī)的不足。

隨著后現(xiàn)代觀念的逐步深入人心，以及還原論科學(xué)局限性的日益凸顯，主張科學(xué)多元化的廣義科學(xué)觀正在得到越來越多的支持。規(guī)律之學(xué)就是科學(xué)，不論采用何種方法，只要能夠有效揭示規(guī)律并造福人類，就是具有合理性、合法性與創(chuàng)造性的好方法。不能再像過去那樣，刻板地以還原論方法為標(biāo)尺，而應(yīng)積極發(fā)展整體論模式的實證與量化方法，并在此基礎(chǔ)上建立適當(dāng)?shù)募夹g(shù)標(biāo)準(zhǔn)與行為規(guī)范，這將從根本上解決中醫(yī)的異化問題，并從此走上中醫(yī)現(xiàn)代化的良性循環(huán)之路。

(三)技術(shù)西化

醫(yī)學(xué)不是抽象的學(xué)問，而是技術(shù)性很強的問題解決之學(xué)。不論是在實驗求知階段，還是臨床應(yīng)用階段，適當(dāng)技術(shù)的運用都是不可或缺的。在這一方面，中醫(yī)也遇到嚴重阻礙。在實驗研究中，西醫(yī)的結(jié)構(gòu)化技術(shù)被簡單化地應(yīng)用在中醫(yī)命題的實證和量化分析之中，完全違背了中醫(yī)信息醫(yī)學(xué)的本征，與以結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)為本征的西醫(yī)混為一談，其結(jié)果既無中醫(yī)學(xué)意義，也無西醫(yī)學(xué)意義，僅僅是為中醫(yī)貼上了一枚證明其“科學(xué)性”的標(biāo)簽。大量臨床研究中普遍使用的統(tǒng)計學(xué)方法，是基于“歸納模式”的線性方法，而中醫(yī)學(xué)臨床實踐普遍屬于以取象比類為特征的“類比模式”的非線性方法，因此按照西醫(yī)模式進行的中醫(yī)臨床研究結(jié)果依然似是而非，難以有效說明問題，當(dāng)然也無法發(fā)揮真正的效力。

是不是中醫(yī)不需要實證與量化呢？非也。中醫(yī)在傳統(tǒng)熟人社會沒有技術(shù)中介，不影響醫(yī)療行為，但在現(xiàn)代生人社會，沒有技術(shù)中介難以得到患者信任，正常的醫(yī)療行為就無法保證。此外，傳統(tǒng)中醫(yī)的許多技能也都不是盡善盡美，也需要通過技術(shù)武裝使之更為強大，許多知識內(nèi)容也還不夠精細、深入，實證和量化勢必使之更為系統(tǒng)和詳盡。第三，如果不能建立現(xiàn)代化的技術(shù)體系，中醫(yī)藥的產(chǎn)業(yè)化也無法得到支撐，中醫(yī)藥事業(yè)的全局便難以獲得足夠的發(fā)展動力以及與西醫(yī)互動互補的作用。

過去由于西化的影響，中醫(yī)實證與量化分析的努力未能取得成功，這也使一些人產(chǎn)生了中醫(yī)不需實證、中醫(yī)不能實證的錯誤觀念。只要認識正確，中醫(yī)的實證與量化是能夠?qū)崿F(xiàn)的，只是要格外警惕，決不能采用不僅對中醫(yī)無益，而且有害的西醫(yī)化實證與量化方法，而要采用與自身本征通約的系統(tǒng)科學(xué)觀念與信息技術(shù)。與其不適當(dāng)?shù)貙嵶C與量化，不如不實證與量化，這卻是一個值得堅持的正確主張。

三、中醫(yī)分業(yè)管理的體制機制

前面討論的中醫(yī)發(fā)展問題，概括起來可以說是三個，即認知模式、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范。目前中醫(yī)之所以裹足不前，就是在這三個問題上受到西醫(yī)化的影響，也就是用西醫(yī)的還原論認知模式改造整體論認知模式的中醫(yī)，用結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)本征的西醫(yī)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)改造信息醫(yī)學(xué)本征的中醫(yī)，用成本定價適宜的行為規(guī)范要求療效定價適宜的中醫(yī)。所以要解決問題，就得將這些顛倒過來的規(guī)矩顛倒回去。而實行中醫(yī)分業(yè)管理是解決問題的適當(dāng)途徑，其中涉及體制機制兩個方面的問題。

(一)一醫(yī)兩制框架

中西醫(yī)在法律上地位平等，然后分業(yè)治理，這一點勢在必行。目前的中西醫(yī)混業(yè)治理，共同歸入一個健康保障體系之內(nèi)，沒有按兩個醫(yī)學(xué)體系的各自規(guī)律辦事，不僅不能發(fā)揮所期望的增強療效的正作用，而且還帶來兩個嚴重的副作用，其中一個是增加醫(yī)療風(fēng)險，另一個則是讓處在弱勢地位的中醫(yī)加速消亡。在憲法里已經(jīng)明確規(guī)定了“中西醫(yī)并重”的原則，但在具體落實的有關(guān)法律中，卻不能真正體現(xiàn)。所謂中西醫(yī)混業(yè)治理即西醫(yī)可以采用中藥、針灸等中醫(yī)技術(shù)，中醫(yī)也可以采用西藥、手術(shù)等西醫(yī)技術(shù)。但是這樣做，并未對醫(yī)者做出嚴格的學(xué)貫中西的知識與技能要求，只要經(jīng)過簡單的培訓(xùn)，就可以跨界服務(wù)。其風(fēng)險在于，不能熟練掌握對方知識，將給患者帶來身心傷害與經(jīng)濟損失。對弱勢中醫(yī)的危害在于，因為西醫(yī)容易得到患者理解與接受，而且學(xué)點兒基本的西醫(yī)也不困難，還可得到較大經(jīng)濟收益，中醫(yī)便自然而然地被丟棄了。

現(xiàn)在中西醫(yī)混業(yè)的一個重要認識誤區(qū)是，西醫(yī)是先進的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)是落后的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，西醫(yī)自然可以輕松掌握中醫(yī)，而中醫(yī)也要以西醫(yī)為本，將中醫(yī)作為補丁強化西醫(yī)。在這樣的觀念指導(dǎo)下，中西醫(yī)混業(yè)不僅是合理的，而且是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路。兩個醫(yī)學(xué)體系的傳統(tǒng)與現(xiàn)代之別被明確揭示了，但兩者間更重要的東方與西方文化的差異被忽略了。中西醫(yī)從認知模式、價值取向、技術(shù)路徑、療效評價、定價機制等各個方面均不通約，無法在一條軌道上正常運行。如果強制并行，勢必導(dǎo)致增加醫(yī)療風(fēng)險與加速弱勢中醫(yī)消亡的嚴重后果。值得關(guān)注的還有一點，由于醫(yī)療環(huán)節(jié)的混業(yè)政策影響，中醫(yī)教育和中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)環(huán)節(jié)也發(fā)生連鎖性的適應(yīng)性變化。中醫(yī)學(xué)院努力強化西醫(yī)內(nèi)容，消減中醫(yī)內(nèi)容，以保證畢業(yè)生更易于找到就業(yè)機構(gòu)；而中醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)重點偏向西醫(yī)適用，中醫(yī)不適用的產(chǎn)品，以增加商業(yè)利潤。這兩個果反過來又進一步強化因，惡性循環(huán)從此難以遏制。

西方以及韓國、臺灣等地一直采取分業(yè)治理的政策，對于保證醫(yī)療安全以及促進中醫(yī)師業(yè)務(wù)精進都發(fā)揮了積極作用。而且還有一點需要強調(diào)，因為西醫(yī)檢測技術(shù)中醫(yī)不能應(yīng)用，反而能夠促進按照中醫(yī)醫(yī)理研發(fā)的診斷設(shè)備的發(fā)展。目前韓國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)設(shè)備研發(fā)很有活力，而國內(nèi)因為缺少使用的動力，相關(guān)領(lǐng)域則較為沉悶。為了加強分業(yè)治理的積極作用，減少其消極作用，可在兩件事情上下大功夫。一是在中醫(yī)按照自身原理與方法進行診療的前提下為中醫(yī)設(shè)立與西醫(yī)平等的醫(yī)療保險制度，包括按照中醫(yī)規(guī)范救治失敗，可以由中醫(yī)判定死亡，不宜按西醫(yī)理法強制規(guī)范中醫(yī)；二是采取對中西醫(yī)均公平的療效定價方法，而不是繼續(xù)沿用當(dāng)下對西醫(yī)有利，對中醫(yī)不利的成本定價方法。當(dāng)然這涉及復(fù)雜的醫(yī)改等深層問題，但現(xiàn)在已經(jīng)到了看清方向，探索對策，積極推進的時候了。還有兩個歷史遺留問題需要說明：(1)對已經(jīng)不能熟練運用中醫(yī)技能有效診療的西化中醫(yī)師，則采取定向分化的方式，或者回歸中醫(yī)，進行必要的強化進修訓(xùn)練；或者走向西醫(yī)，也進行相應(yīng)的強化進修訓(xùn)練。(2)西醫(yī)院里的中醫(yī)科，按照中醫(yī)理法行醫(yī)，而中醫(yī)院里的西醫(yī)科室按照西醫(yī)理法行醫(yī)，如果需要結(jié)合，可通過相互會診或轉(zhuǎn)診解決，不宜簡單混用，以保證醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)化技能水準(zhǔn)。不必一刀切地要求中醫(yī)院和西醫(yī)院只能做一類醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)，管理體制上可以“一醫(yī)”，但在具體運行機制上需要“兩制”。筆者贊成陳其廣的意見，目前已經(jīng)廣泛興起的整合醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)在理論研究上可以大力倡導(dǎo)，但在臨床實踐上需要謹慎進行，提高門檻，從業(yè)者需要中西醫(yī)學(xué)雙執(zhí)照，如同西方從事科研的醫(yī)師需要MD與PhD雙學(xué)位一樣。一醫(yī)兩制是全方位的，需要中醫(yī)在教育、醫(yī)療、產(chǎn)業(yè)等多個環(huán)節(jié)全面采用中醫(yī)整體論認知模式確定教育方針，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范，與西醫(yī)還原論模式形成同一個醫(yī)療管理體制下不同的運行機制，以保證兩個醫(yī)學(xué)體系按照各自的規(guī)律正常運行。在此基礎(chǔ)上，再借助市場需要和科學(xué)發(fā)展的推力漸進形成兩者自然分工、互動、合作的合理機制。

(二)療效定價機制

療效定價是保證一醫(yī)兩制的重要基礎(chǔ)，也是醫(yī)改的重要議題。長期以來，成本定價是醫(yī)療定價的基本模式，由于資本逐利的極端化發(fā)展，這一模式的弊端日益明顯，危害極大。某些新產(chǎn)品的出現(xiàn)并非為了增強診療效力，僅僅為了增加盈利。結(jié)果形形色色的高科技成果堂而皇之地進入市場，取代了依然有效，但利潤較少的舊產(chǎn)品。因為高科技，理所當(dāng)然高成本、高價格，這就是世界性醫(yī)療成本攀升、醫(yī)療效果不顯的秘密。計算成本的依據(jù)是技術(shù)，技術(shù)背后的原理是科學(xué)，西醫(yī)主導(dǎo)著醫(yī)療市場的價格制定，而非主流的中醫(yī)只能依附于西醫(yī)，沒有話語權(quán)。一個奇怪的現(xiàn)象屢見不鮮，一些并未顯示強大效果的新藥因為利潤大，被眾多醫(yī)院引進，而許多效果顯著，但難以通過成本定價模式盈利的中醫(yī)診療方法被逐出醫(yī)院。越來越多的事實證明，不解決定價機制這個根本問題，醫(yī)療亂象與怪象就無法根除，醫(yī)改的愿景也將永遠是夢。

成本定價是舊工業(yè)模式的產(chǎn)物，它注重的不是知識，而是材料。在這個模式里，材料成本容易計算，知識成本不易計算，可以說是一個物大于人的模式。隨著知識經(jīng)濟時代的到來，情況發(fā)生了翻天覆地的變化，物料已經(jīng)不是主要成本的來源，知識成為成本的主體，最典型的便是軟件行業(yè)以及知識密集的各種服務(wù)業(yè)。評價其成本的依據(jù)是滿足市場需要的能力，人的價值得到空前體現(xiàn)，物的價值已經(jīng)無足輕重。人的能力又可以分為技術(shù)能力與智慧能力，前者如通過制藥體現(xiàn)技術(shù)價值，這是一種物化的價值；后者如通過談話與非藥物療法治愈疾病來體現(xiàn)價值，這是一種非物化的價值。在成本定價模式中，物化的價值可以體現(xiàn)，而非物化的價值則難以體現(xiàn)，因此物化的產(chǎn)業(yè)得到發(fā)展，非物化的服務(wù)難以存在。簡便廉驗的中醫(yī)，于是乎被迫增加成本，向物化程度高的西醫(yī)看齊，否則只有出局。

在成本定價的框架內(nèi)，不僅市場容易扭曲，而且道德也會淪喪。除了前面談到的價廉物美難以存在，低效高價可以橫行的市場怪象，還有為逐利舍公義的社會亂象。為了攫取暴利，通過合法定價機制侵犯消費者利益，同時以科學(xué)的名義維持一尊獨大的地位，排斥其它醫(yī)學(xué)體系參與定價的機會。如果采取療效定價的機制，這些弊端便可以自然消解。一方面科學(xué)文化多元化格局可以形成，合理的市場功能得以恢復(fù)，道德扭曲也能予以糾正。因為知識霸權(quán)已不存在，公平的價格討論有了可能。各種技術(shù)游戲不再有施展的機會，解決問題的真功夫可以大放異彩。各種醫(yī)療措施直指患者的核心需求，因為以療效定價格，多余的成本不被市場接受，技術(shù)過剩現(xiàn)象也自然銷聲匿跡。利用定價機制投機的企業(yè)不再有機會生存，一切都指向公平合理的目標(biāo)：最便宜、最有效、最安全、最舒適、最體面的醫(yī)療方法將是王者。

(三)信息化實證與量化方法

療效定價機制的確立將是一場革命，盡管目前世界上已有一些探索，但還十分初步，需要在法律、經(jīng)濟和科技等多個方面解決諸多難題。在這方面，中醫(yī)是能夠有所作為的。首當(dāng)其沖的是療效評價。西醫(yī)評價的方法主要包括患者主觀陳述與客觀指標(biāo)檢測兩個方面，其中檢測指標(biāo)主要是與疾病關(guān)系密切的局部指征，整體狀況則依據(jù)主觀陳述。在成本定價模式中，療效評價的意義僅在于學(xué)術(shù)改進，方法選擇與人員技能評判，不存在剛性的利益博弈，故要求不高。但在療效定價模式中，定價的依據(jù)是療效，于是醫(yī)患之間的剛性利益博弈出現(xiàn)。從理性的角度看，主觀陳述已不可靠，檢測指標(biāo)的價值也有了更高的要求。成本定價模式是利于醫(yī)者、不利于患者的模式，而療效定價模式則反了過來，利于患者而不利于醫(yī)者，這是傾向于保護弱者的原則體現(xiàn)。但不能從一個極端走向另一個極端，需要找到一個維護公平的實事求是的平衡點。此時，醫(yī)者成為弱者，因為他們必須拿出過硬的療效指標(biāo)，不能濫竽充數(shù)。于是排除增加自身利益的不實患者主觀陳述，尋找保護醫(yī)者合理利益的適當(dāng)檢測指標(biāo)將成為關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

在醫(yī)學(xué)實踐中，治療主要包括結(jié)構(gòu)修復(fù)與功能恢復(fù)兩個大的方面，因此療效評價的標(biāo)準(zhǔn)也需要從這兩方面入手制定。外科主要需要涉及行為能力的修復(fù)指標(biāo)評價，內(nèi)科與理療則主要需要涉及功能水平的恢復(fù)指標(biāo)評價。西醫(yī)指標(biāo)在外科評價中占據(jù)主導(dǎo)地位，而中醫(yī)指標(biāo)則在內(nèi)科與理療評價中可占主導(dǎo)地位。但需要說明的是，中醫(yī)在這里應(yīng)以現(xiàn)代化的檢測與量化方法作為評價的技術(shù)條件。不僅客觀公正，而且在學(xué)理上能夠與西醫(yī)和大科學(xué)進行順暢的溝通。還需要說明的是，雖然這時的中醫(yī)是現(xiàn)代化的，符合現(xiàn)代科學(xué)實證與量化的規(guī)范，但它同時也是與傳統(tǒng)整體論中醫(yī)學(xué)通約的，其基本形態(tài)是復(fù)雜性科學(xué)與智能化信息技術(shù)的新綜合?？梢姡驗榀熜гu價的需要，中醫(yī)現(xiàn)代化勢必得到加速，而且方向也更加明確清晰。

什么是適用的中醫(yī)現(xiàn)代化模式？簡言之便是信息化實證與非線性解析[7]。以前按照西醫(yī)結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)模式進行中醫(yī)現(xiàn)代化的努力至今未能取得突破，而以復(fù)雜性科學(xué)與信息醫(yī)學(xué)觀念引導(dǎo)的另一視角的工作卻不斷取得積極成果，其中的突破口是經(jīng)絡(luò)研究。自上世紀(jì)80年代中期開始，經(jīng)絡(luò)研究便在國內(nèi)大規(guī)模展開，經(jīng)過攻關(guān)計劃與攀登計劃的組織，多學(xué)科學(xué)者加入了該項目的合作探索。但這一激動人心的領(lǐng)域也充滿困惑與爭議，其中最突出的問題還在于還原論與整體論的沖突。按照西醫(yī)還原論立場，沒有在顯微鏡下見到類似血管、神經(jīng)那樣的有形結(jié)構(gòu)，就不算發(fā)現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)。而以中醫(yī)整體論觀點看來，在體表通過生物物理學(xué)方法檢測到的聲、光、熱、電、磁信號，就是經(jīng)絡(luò)存在的鐵證[8]。在理論界爭論不休的時候，實踐領(lǐng)域已經(jīng)悄然前行，應(yīng)用經(jīng)絡(luò)檢測技術(shù)在養(yǎng)生方法評價，藥性觀察以及環(huán)境變化對人體的影響等方面已經(jīng)出現(xiàn)一系列令人振奮的成果。沿著這條軌道繼續(xù)挺進，一定會在不遠的將來，建立基于中醫(yī)理論指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科技方法的療效評價體系，為真正實現(xiàn)療效定價新模式做出中醫(yī)學(xué)的獨特貢獻。信息化實證與量化方法的建立是該模式能否問世的核心環(huán)節(jié)，一旦相關(guān)技術(shù)問題得到解決，其它關(guān)于衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)以及衛(wèi)生法學(xué)的問題都會迎刃而解。