蔣孫路，黃強(qiáng)，翟東升

（1.湖北民族學(xué)院，湖北 恩施 445000；2.湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 恩施 445000）

惡性梗阻主要是由肝癌、膽管癌、胰腺癌及轉(zhuǎn)移性癌等壓迫到膽總管、肝總管或肝管主干導(dǎo)致膽管狹窄或閉塞，可引起膽汁淤積和肝功能損害[1]。膽汁排除受阻以及繼發(fā)的內(nèi)毒血癥，引發(fā)細(xì)胞因子浸潤(rùn)、活性氧自由基大量釋放及線粒體功能障礙，致使肝細(xì)胞受損出現(xiàn)凋亡并持續(xù)減少[2]。臨床上主要以全身皮膚黃染、皮膚瘙癢和陶土樣大便等為主要表現(xiàn)，后期甚至發(fā)生肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。由于黃疸癥狀發(fā)生較晚且早期缺乏特異表現(xiàn)和體征，大多數(shù)患者確診時(shí)已處于腫瘤晚期，失去根治性治療機(jī)會(huì)。本研究通過對(duì)比經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage PTCD）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）治療惡性梗阻性黃疸的臨床效果、并發(fā)癥及住院情況，評(píng)價(jià)兩種途徑治療惡性梗阻性黃疸各自的優(yōu)勢(shì)及不足，能對(duì)基層醫(yī)院在惡性梗阻性黃疸的治療提供一些臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院肝膽胰外科2012年9月-2016年9月收治的惡性梗阻性黃疸患者97例，按治療術(shù)式分為ERCP組54例和PTCD組43例。其中，男56例，女41例，年齡26～87歲，平均64.59歲?；颊呔?jīng)B超、磁共振胰膽管造影或內(nèi)鏡逆行膽管造影檢查顯示膽管梗阻，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)；②直接膽紅素升高，尿膽原減少或?yàn)殛幮?；③影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)外膽管占位或受壓情況，證實(shí)為梗阻性黃疸；④無法耐受外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受PTCD及ERCP操作；②良性疾病引起的梗阻性黃疸；③多次接受PTCD或ERCP治療者。梗阻部位及病因?yàn)楦呶还Ｗ?8例，低位梗阻49例。其中，肝癌并肝門部轉(zhuǎn)移1例，肝門部膽管癌29例，膽囊癌并肝門部浸潤(rùn)18例，膽總管中下段癌24例，胰腺癌23例，十二指腸乳頭癌2例。兩組在性別、年齡、血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）基本資料上對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 PTCD選擇右側(cè)腋中線，第8、9肋間隙或9、10肋間隙的肋骨上緣為穿刺部位，2%利多卡因5 ml局部浸潤(rùn)麻醉，CF-C 12Ga X 20 cm一次性使用中心靜脈導(dǎo)管穿刺套件，按超聲測(cè)量定位的進(jìn)針深度、冠狀面、橫斷面的角度進(jìn)針，超聲下見穿刺針到達(dá)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)時(shí)抽吸出膽汁。穿刺針引入0.89 mm導(dǎo)絲入膽管內(nèi)，外固定導(dǎo)絲，退出穿刺針并將2.95 mm擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張膽管內(nèi)。外固定導(dǎo)絲，退出擴(kuò)張管，將引流導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入膽管內(nèi)，進(jìn)一步將其送入膽總管內(nèi)。拔除導(dǎo)絲，抽出膽汁，固定引流管，接上引流袋。

1.2.2 ERCP常規(guī)行膽管造影的準(zhǔn)備，先行經(jīng)乳頭膽管插管，注入適量泛影葡胺溶液進(jìn)行膽管造影明確狹窄部位、程度及長(zhǎng)度。導(dǎo)絲穿過狹窄段，選擇進(jìn)入膽管擴(kuò)張顯著、引流最廣泛的膽管內(nèi)，根據(jù)患者具體情況選擇是否進(jìn)行膽管擴(kuò)張。沿導(dǎo)絲送入形狀記憶鈦鎳合金醫(yī)用膽管支架，支架下端一般以越過狹窄段各為20.00～30.00 mm。低位梗阻者，支架下端以出乳頭左右為佳；高位梗阻者，若累及二級(jí)膽管，可以將導(dǎo)絲分別插入左、右肝內(nèi)膽管內(nèi)，放置塑料雙支架。行造影檢查再次確定支架引流部位以及金屬支架的擴(kuò)張情況。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染、護(hù)肝護(hù)胃等對(duì)癥支持治療，癥狀改善后3 d復(fù)查肝功能。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者癥狀改善情況和血清TBIL、直接DBIL、AKP及GGT變化情況以及黃疸緩解率（術(shù)后1周內(nèi)TBIL下降1/3以上為緩解）[4-6]。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后患者舒適程度情況。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)外科術(shù)后舒適度評(píng)分設(shè)計(jì)評(píng)估調(diào)查表[7]，內(nèi)容包括腹痛腹脹、惡心嘔吐及引流管牽制，舒適度評(píng)分參考疼痛視覺模擬評(píng)分法[8]，分值從0～10，即0分為舒適狀態(tài)，10分為無法忍受，均在術(shù)后24 h內(nèi)完成填寫。記錄手術(shù)住院天數(shù)及手術(shù)費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組患者術(shù)后臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，鞏膜皮膚黃染情況減輕，皮膚瘙癢情況及飲食較前改善；生化指標(biāo)明顯下降，但下降程度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。ERCP組和PTCD組黃疸總緩解率為77.78%和79.07%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但ERCP組中低位梗阻患者緩解率高于PTCD組，PTCD組對(duì)高位梗阻緩解率高于ERCP組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)下降水平比較 （±s）Table 2 Comparison of decline of biochemical index between the two groups after operation （±s）

表2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)下降水平比較 （±s）Table 2 Comparison of decline of biochemical index between the two groups after operation （±s）

組別 血清TBIL差值/（μmol/L） 血清DBIL差值/（μmol/L） AKP/（u/L） GGT/（u/L）ERCP組（n =54） 139.55±84.72 101.69±62.61 173.92±141.98 199.98±168.77 PTCD組（n =43） 129.32±77.91 94.95±61.76 196.71±194.51 220.13±130.01 t值 0.62 0.53 -0.64 -0.66 P值 0.542 0.597 0.507 0.620

表3 兩組患者術(shù)后黃疸緩解率 %Table 3 Comparison of rate of jaundice remission between the two groups after operation %

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

ERCP組和PTCD組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為37.04%和16.28%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膽道感染、急性胰腺炎兩種并發(fā)癥對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），膽瘺和出血兩種并發(fā)癥對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。膽道感染患者抗感染治療，急性胰腺炎患者給予禁食水、抑酸抑酶，膽瘺患者保守治療，出血患者給予止血對(duì)癥處理后均得到好轉(zhuǎn)。見表4。

2.3 患者術(shù)后舒適度量表

兩組患者術(shù)后出現(xiàn)不同并發(fā)癥癥狀和不適，ERCP患者舒適度量表評(píng)分優(yōu)于PTCD組，ERCP組腹痛腹脹、惡心嘔吐評(píng)分高于PTCD組，PTCD組不適感覺和食欲不佳評(píng)分高于ERCP組，對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.4 住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較

住院時(shí)間ERCP組為（8.74±4.94）d，明顯短于PTCD組的（11.12±4.82）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.39，P=0.019）；住院費(fèi)用ERCP組（2.27±0.63）萬元，PTCD組為（2.19±0.34）萬元，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.75，P=0.454）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例Table 4 Comparison of complications between the two groups after operation n

表5 兩組患者術(shù)后舒適度量表評(píng)分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of comfort scale between the two groups after operation （score，±s）

表5 兩組患者術(shù)后舒適度量表評(píng)分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of comfort scale between the two groups after operation （score，±s）

組別 腹痛腹脹 惡心嘔吐 不適感覺 食欲不佳 總計(jì)ERCP組（n =54） 5.26±1.82 4.69±1.58 1.65±1.33 3.54±1.46 15.13±3.89 PTCD組（n =43） 4.07±1.39 3.70±1.08 4.21±1.20 4.64±1.51 16.60±3.15 t值 3.54 3.52 -3.59 -9.80 -2.02 P值 0.001 0.001 0.000 0.001 0.047

3 討論

膽道惡性梗阻患者臨床上有明顯的黃疸，長(zhǎng)期膽汁淤積也會(huì)對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致肝功能不全并進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)肝衰竭、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。出現(xiàn)惡性梗阻黃疸患者往往一般情況差，難以行根治性手術(shù)，姑息性治療成為緩解癥狀、延長(zhǎng)生存時(shí)間及改善生存質(zhì)量的主要治療手段。針對(duì)黃疸的治療包括膽道外引流及支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽-腸造瘺術(shù)和管腔內(nèi)射頻消融術(shù)，目前主要介入治療方式仍以膽道內(nèi)支架置入及膽管外引流為主[9]。兩者均可獲得滿意臨床效果，在降低黃疸指數(shù)上無明顯差異，通過這些手段的應(yīng)用患者中位生存時(shí)間延長(zhǎng)和生存質(zhì)量提高[10-12]。本研究中兩種方式對(duì)黃疸緩解均有顯著效果且兩種方式總體治療效果無明顯差異，患者住院費(fèi)用對(duì)比也無明顯差異。本研究對(duì)亞組分析表明，ERCP更適用于低位梗阻患者，而PTCD更適用于高位梗阻患者。兩組患者舒服度評(píng)分ERCP組明顯優(yōu)于PTCD組，在治療方法的選擇上臨床醫(yī)師應(yīng)該重視患者的主觀感受，使治療更具人性化。

SOEHENDRA等[13]首次報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡順利放置膽道金屬支架成功后，經(jīng)ERCP內(nèi)引流逐漸開始應(yīng)用于治療梗阻。ERCP同時(shí)還具有診斷作用，可為明確梗阻原因提供證據(jù)[14]。經(jīng)ERCP從十二指腸乳頭肌在狹窄膽管內(nèi)置入支架迅速解除梗阻，且未破壞膽汁正常代謝途徑，膽汁能夠通過膽道順利進(jìn)入十二指腸，故對(duì)消化功能的影響不大，術(shù)后患者食欲改善。放置支架引起患者不適感較低，提高了患者生活質(zhì)量。支架能夠在梗阻部位起到很好的擴(kuò)張作用，時(shí)間過長(zhǎng)也會(huì)出現(xiàn)脫落或再次狹窄，但膽瘺的發(fā)生少見。十二指腸乳頭肌的損傷破壞了正常生理結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)返流導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。臨床研究表明ERCP后胰腺炎的發(fā)生與患者自身因素和操作因素均有相關(guān)性[15]。自身因素包括反復(fù)胰腺炎病史、括約肌功能障礙、壺腹周圍憩室等，在保證操作精細(xì)的情況下應(yīng)盡量避免因患者自身因素導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。

PTCD途徑在超聲引導(dǎo)下操作能夠安全準(zhǔn)確定位擴(kuò)張的膽管，順膽汁流動(dòng)方向成功率較高且高位梗阻病例中效果優(yōu)于ERCP途徑。文獻(xiàn)報(bào)道PTCD在肝門部惡性腫瘤梗阻取得顯著效果[16]，但在穿刺過程中容易誤傷血管。PTCD將梗阻處的膽汁引流出體外，患者容易出現(xiàn)消化不良以及水電解質(zhì)紊亂，在治療過程中需警惕其發(fā)生。臨床研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)患者通過PTCD外引流治療后再次入院發(fā)生率較高。PTCD會(huì)導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加，PTCD患者圍手術(shù)期護(hù)理需對(duì)多種因素采取相應(yīng)措施防止并發(fā)癥的出現(xiàn)[17]。

綜上所述，兩種方法各有利弊，在惡性梗阻性黃疸患者的治療選擇上應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，多角度權(quán)衡治療利弊包括心理因素及經(jīng)濟(jì)狀況并預(yù)估患者獲益大小，使患者切實(shí)受益。

[1]沈浩, 丁浩, 杜芳騰. 176例梗阻性黃疸病因及診治分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2016, 17(11)：1-4.

[1]SHEN H, DING H, DU F T. Etiology, diagnosis and treatment of obstructive jaundice：an analysis of 176 cases[J]. Practical Clinical Medicine, 2016, 17(11)：1-4. Chinese

[2]李達(dá)民, 關(guān)養(yǎng)時(shí). 梗阻性黃疸致肝細(xì)胞凋亡的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2014, 23(7)：967-971.

[2]LI D M, GUAN Y S. Hepatic cell apoptosis in obstructive jaundice[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(7)：967-971. Chinese

[3]ADDLEY J, MITCHELL R M. Advances in the investigation of obstructive jaundice[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2012, 14(6)：511-519.

[4]吳林波, 顧俊鵬, 迪里木拉提·巴吾冬, 等. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的療效觀察[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2012, 31(1)：116-119.

[4]WU L B, GU J P, DILIMULATI·B , et al. The clinical observation of interventional therapy for malignant obstructive jaundice[J]. Journal of Clinical Radiology, 2012, 31(1)：116-119. Chinese

[5]曹馳, 程隆, 李國(guó)均, 等. 膽道支架植入聯(lián)合高強(qiáng)度超聲聚焦刀治療惡性梗阻性黃疸[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2011, 20(10)：792-795.

[5]CAO C, CHENG L, LI G J, et al. Biliary stent implantation combined with high intensity-focused ultrasound ablation for the treatment of malignant biliary obstruction[J]. Journal of Interventional Radiology, 2011, 20(10)：792-795. Chinese

[6]趙秋盛, 黃少輝. 射頻消融導(dǎo)管聯(lián)合支架介入治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J]. 中華介入放射學(xué)電子雜志, 2016, 4(1)：32-35.

[6]ZHAO Q S, HUANG S H. Clinical study of percutaneous intraductal radiofrequency ablation plus biliary stenting for malignant biliary obstruction[J]. Chinese Journal of Interventional Radiology：Electronic Edition, 2016, 4(1)：32-35. Chinese

[7]張琪. 肝膽外科患者術(shù)后舒適度的調(diào)查及護(hù)理對(duì)策[J]. 臨床合理用藥雜志, 2012, 5(17)：136-137.

[7]ZHANG Q. The investigation of the comfort of patients with hepatobiliary surgery and the nursing countermeasures[J]. Chinese Journal of Clinical Rational Drug Use, 2012, 5(17)：136-137. Chinese

[8]高萬露, 汪小海. 患者疼痛評(píng)分法的術(shù)前選擇及術(shù)后疼痛評(píng)估的效果分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(23)：3892-3894.

[8]GAO W L, WANG X H. The selection of pain scoring method in the preoperative and the analysis of the effect of pain assessment in the postoperative in patients[J]. The Journal of Practical Medicine, 2013, 29(23)：3892-3894. Chinese

[9]李志杰, 張洪義, 黃子明. 介入治療在惡性梗阻性黃疸中的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)刊, 2013, 48(8)：17-19.

[9]LI Z J, ZHANG H Y, HUANG Z M. The research progress of interventional therapy in malignant obstructive jaundice[J]. Chinese Journal of Medicine. 2013, 48(8)：17-19. Chinese

[10]馬少軍, 翟仁友, 趙峰. 惡性梗阻性黃疸的介入治療進(jìn)展[J].中華介入放射學(xué)電子雜志, 2016, 4(2)：119-123.

[10]MA S J, ZHAI R Y, ZHAO F. Advances in interventional therapy of malignant obstructive jaundice[J]. Chinese Journal of Interventional Radiology：Electronic Edition, 2016, 4(2)：119-123. Chinese

[11]沈建偉, 張立明, 賈曉偉. 經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影置入支架治療惡性膽管梗阻的臨床研究[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(2)：180-183.

[11]SHEN J W, ZHANG L M, JIA X W. Clinical research of ERCP biliary stent placement for treating the patients with malignant biliary obstruction[J]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19(2)：180-183. Chinese

[12]楊生旭, 林雪燕, 王永忠, 等. 超聲引導(dǎo)下PTCD姑息治療惡性梗阻性黃疸[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2011, 9(4)：542.

[12]YANG S X, LIN X Y, WANG Y Z, et al. Palliative treatment of malignant obstructive jaundice by percutaneous transhepatic cholangio drainage under ultrasonic guidance[J]. Journal of General Practice, 2011, 9(4)：542. Chinese

[13]SOEHENDRA N. H. Joachim Burhenne Lecture. Common areas of interest between interventional biliary radiology and endoscopy[J]. AJR Am J Roentgenol, 1995, 164(3)：547-551.

[14]劉軍, 陳超伍, 陳娟, 等. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)導(dǎo)絲輔助膽道活檢技術(shù)在膽道惡性梗阻中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(5)：57-60.

[14]LIU J, CHEN C W, CHEN J, et al. Clinical application of guidewire-assisted biopsy through ERCP in treatment of biliary malignant obstruction[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(5)：57-60. Chinese

[15]肖茂林, 繆林, 李全朋. 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(6)：624-627.

[15]XIAO M L, MIAO L, LI Q P. Analysis of the risk factors for Post ERCP pancreatitis and its prevention[J]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19(6)：624-627. Chinese

[16]王晨, 劉江文, 王忠敏, 等. 經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)在肝門部惡性腫瘤膽道梗阻中的應(yīng)用[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2017, 26(4)：278-281.

[16]WANG C, LIU J W, WANG Z M, et al. Application of percutaneous transhepatic cholangial drainage in the treatment of bile duct obstruction with malignant hilar bile duct carcinoma[J]. Journal of Regional Anatomy and Operative Surgery, 2017, 26(4)：278-281. Chinese

[17]王桂珍, 齊少春, 劉洪珍, 等. PTCD治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理體會(huì)[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2011, 8(15)：67-68.

[17]WANG G Z, QI S C, LIU H Z, et al. The nursing experience of PTCD for malignant obstructive jaundice[J]. Nursing Practice and Research, 2011, 8(15)：67-68. Chinese