（浙江省舟山醫(yī)院 麻醉科，浙江 舟山 316021）

開胸手術(shù)往往具有手術(shù)時間長、對機(jī)體創(chuàng)傷大、術(shù)后患者疼痛感明顯和應(yīng)激反應(yīng)劇烈等特點(diǎn)。隨著技術(shù)的發(fā)展，一方面胸腔鏡的出現(xiàn)極大地簡化了開胸手術(shù)的操作步驟，有效減小手術(shù)創(chuàng)口；另一方面多種麻醉手段的出現(xiàn)也進(jìn)一步降低了患者術(shù)后疼痛感，減輕術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。胸腔鏡手術(shù)是使用現(xiàn)代攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，只需在胸部開微小切口即可完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)。即便胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)口已經(jīng)大大小于普通開胸手術(shù)創(chuàng)口，但是胸腔鏡術(shù)后患者仍然可以感到明顯疼痛，嚴(yán)重時甚至?xí)绊懟颊吆粑δ埽瑢?dǎo)致肺部通氣效率降低，嚴(yán)重時，甚至?xí)l(fā)肺部感染、高碳酸血癥、呼吸窘迫和肺不張等并發(fā)癥[3]。因此，選擇合適的麻醉方式非常重要。有報道顯示，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻（intercostal nerve block composite anesthesia，INB）患者術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量顯著少于普通全麻患者[4]。INB對患者術(shù)后血流動力學(xué)和免疫功能是否存在影響還有待進(jìn)一步研究證明。本研究旨在比較胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的患者行超聲引導(dǎo)下INB和普通全麻對患者血流動力學(xué)及CD4+和CD8+的影響，為胸腔鏡手術(shù)患者將來臨床選擇最合適的麻醉方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2014年1月-2016年1月來我院進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除治療的患者，按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后得到符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床資料100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，各50例。其中，對照組男31例，女19例，年齡22～47歲，平均（39.80±2.60）歲，平均體重為（62.30±4.70）kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級患者35例，Ⅱ級患者15例；實(shí)驗(yàn)組男30例，女20例，年齡23～46歲，平均（38.70±2.90）歲，平均體重為（63.00±4.10）kg，ASA分級為Ⅰ級患者33例，Ⅱ級患者17例。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有參與者均簽署知情同意書，整個研究過程在相關(guān)倫理委員會監(jiān)督下完成。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況對手術(shù)危險性進(jìn)行的分類（ASA分級），本研究所有患者均處于Ⅰ或Ⅱ級的患者；②患者入院檢查時心率（heart rate，HR）均小于100次/min；③術(shù)前沒有慢性疼痛史患者；④患者沒有麻醉藥物和酒精濫用史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①還存在身體其他主要系統(tǒng)耗損性疾病患者；②存在內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)病史的患者；③凝血功能異?；颊撸虎苄枰M(jìn)行雙側(cè)肺葉切除患者；⑤初次胸腔鏡手術(shù)治療失敗，術(shù)后48 h內(nèi)需要再次進(jìn)行手術(shù)患者。

1.3 研究方法

對照組患者接受單純靜脈誘導(dǎo)、靜-吸復(fù)合維持全身麻醉，實(shí)驗(yàn)組患者接受超聲引導(dǎo)下INB。

所有患者在進(jìn)行手術(shù)前12 h禁食，兩組患者均于入室前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。待患者進(jìn)入手術(shù)室立即常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測患者的HR、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。兩組患者均接受靜脈依次注射1.0 mg/kg羅庫溴銨、0.4μg/kg舒芬太尼和1.5 mg/kg丙泊酚誘導(dǎo)麻醉。注意及時給予患者氧氣面罩，以確?；颊哂行?。兩組患者都在靜脈注射維庫溴銨之后2 min開始?xì)夤懿骞?，而后患者通過氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。保持患者的呼吸頻率處于10～12次/min之間，吸/呼比保持在1/2左右，氧流量和潮氣量分別為2 L/min和8～10 ml/kg。術(shù)中持續(xù)給予患者七氟醚1高容許濃度（maximum allowable concentration，MAC）以維持麻醉。

實(shí)驗(yàn)組在入室進(jìn)行全麻誘導(dǎo)前由同一組胸外科醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)阻滯，分別選擇開胸切口處肋間、其上其下兩處肋間、術(shù)中用于放置胸腔引流管的肋間和其下 一處肋間，總共五處肋間，在所選五處肋間的上肋骨下邊緣距離肋椎關(guān)節(jié)外6～8 cm處，由壁層胸膜向外側(cè)方向采用5 ml 0.375%的羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯。注射后20 min檢查阻滯平面確保阻滯成功。

兩組患者術(shù)后均采用自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為200.0 mg氟比洛芬酯、8.0 mg昂丹司瓊和4.0μg/kg舒芬太尼，稀釋至100 ml生理鹽水中。

兩組患者圍術(shù)期全麻藥物用量總結(jié)如下：試驗(yàn)組患者阿托品用量為0.5 mg，苯巴比妥鈉用量為0.1 g，羅庫溴銨用量為（63.00±4.10）mg，舒芬太尼用量為（25.20±1.80）μg，丙泊酚用量為（94.50± 6.90）mg，羅哌卡因用量為5 ml；對照組患者阿托品用量為0.5 mg，苯巴比妥鈉用量為0.1 g，羅庫溴銨用量為（62.30±4.70）mg，舒芬太尼用量為（23.00± 2.00）μg，丙泊酚用量為（93.40±7.50）mg，未使用羅哌卡因。兩組患者除了羅哌卡因的用量有差異以外，其余全麻藥物的用量沒有差異。

1.4 觀察指標(biāo)

①靜息狀態(tài)下患者采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS），評價患者術(shù)后6、12和24 h 3個時間點(diǎn)的疼痛情況；②記錄術(shù)后不同時間點(diǎn)兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的變化：血流動力學(xué)指標(biāo)包括HR、SBP和SpO2；觀察時間點(diǎn)為術(shù)畢、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h；③記錄術(shù)后不同時間點(diǎn)血清中T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+含量：檢測儀器為流式細(xì)胞儀，得到結(jié)果后計(jì)算CD4+/CD8+值，觀察時間點(diǎn)為術(shù)前和術(shù)后24 h。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對本研究治療前后各項(xiàng)指標(biāo)之間的差異進(jìn)行評價。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較使用t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點(diǎn)患者VAS得分比較

兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的VAS得分比較如表1所示，結(jié)果顯示，術(shù)后不同時間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組患者VAS得分均明顯小于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同時間點(diǎn)兩組患者VAS得分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS scores at different timepoints between the two groups （score，±s）

表1 不同時間點(diǎn)兩組患者VAS得分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS scores at different timepoints between the two groups （score，±s）

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組（n =50） 5.36±1.25 3.76±0.67 2.41±0.45實(shí)驗(yàn)組（n =50） 1.79±0.43 1.08±0.53 0.57±0.24 t值 10.81 7.42 6.87 P值 0.000 0.008 0.011

2.2 不同時間點(diǎn)患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化

實(shí)驗(yàn)組和對照組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)變化如表2所示，結(jié)果顯示，術(shù)畢時對照組患者SBP和HR明顯高于實(shí)驗(yàn)組患者（P＜0.05）。

表2 不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes at different time points （±s）

表2 不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes at different time points （±s）

注：?與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 術(shù)畢 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h HR/（次/min）對照組（n =50） 93.64±8.83 80.32±7.58 80.34±7.92實(shí)驗(yàn)組（n =50） 84.41±7.52? 78.69±6.66 79.27±7.53 SBP/mmHg對照組（n =50） 144.64±8.81 129.26±8.23 134.66±7.88實(shí)驗(yàn)組（n =50） 127.72±6.92? 128.74±7.43 131.29±9.44 SpO2/%對照組（n =50） 95.34±6.3 96.31±3.43 96.77±2.76實(shí)驗(yàn)組（n =50） 96.43±5.4 94.25±4.96 94.87±4.34

2.3 兩組患者T細(xì)胞亞群含量對比

兩組患者的T細(xì)胞亞群含量對比如表3所示。通過對比，兩組患者在治療前體內(nèi)各種T細(xì)胞亞群含量均無差異，但治療后實(shí)驗(yàn)組患者的CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組（P＜0.05），而CD8+含量與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者T細(xì)胞亞群含量比較 （±s）Table 3 Comparison of T cell subsets content between the two groups （±s）

表3 兩組患者T細(xì)胞亞群含量比較 （±s）Table 3 Comparison of T cell subsets content between the two groups （±s）

CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組（n =50） 32.74±1.69 28.42±1.43 24.65±1.66 24.53±1.42 1.26±0.31 1.12±0.24對照組（n =50） 31.99±1.78 24.41±1.46 24.76±1.32 24.24±1.36 1.24±0.27 0.96±0.32 t值 0.54 10.73 0.27 0.76 0.52 6.14 P值 0.595 0.000 0.790 0.318 0.604 0.009組別

3 討論

普通開胸手術(shù)由于會破壞胸部筋膜和肌肉等組織，對機(jī)體損傷太大，術(shù)后患者痛感明顯。胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)極大地減小了開胸手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷。但是，胸腔鏡手術(shù)后患者仍然普遍反映有較強(qiáng)烈的痛感。胸腔鏡手術(shù)一般會有三個手術(shù)切口，其中兩個為手術(shù)操作孔，約1 cm長，另一個為相同大小的攝像孔，本研究所有患者進(jìn)行的是肺葉切除，在腋前線第3肋間還有一個直徑約3 cm的主要操作孔。胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)痛感十分明顯，這是由于進(jìn)行手術(shù)操作時對周圍肋骨的過度杠桿作用造成，嚴(yán)重時甚至可能造成肋間神經(jīng)瘤和神經(jīng)炎；同時，胸腔鏡的套管也安置在肋間，對肋間神經(jīng)也會產(chǎn)生壓迫作用，造成神經(jīng)損傷，若胸腔鏡套管的安置位置出現(xiàn)偏差，或安置操作不當(dāng)，則更會加大神經(jīng)損傷的概率，加重術(shù)后疼痛[5-6]。胸腔鏡手術(shù)后患者體內(nèi)放置的閉式引流管對胸膜產(chǎn)生刺激，由此引發(fā)的疼痛甚至遠(yuǎn)超過手術(shù)傷口帶給患者的疼痛感[7]。

本研究中，兩組患者術(shù)后都采用自控鎮(zhèn)痛模式。但是患者VAS得分還是顯示出實(shí)驗(yàn)組患者比對照組患者更加優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果。這是由于實(shí)驗(yàn)組患者在全麻前進(jìn)行了神經(jīng)阻滯。由此說明，神經(jīng)阻滯對胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果十分良好。神經(jīng)阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛有效的原因在于其超前的鎮(zhèn)痛減少了引起疼痛的傷害性刺激進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有效地避免了中樞的疼痛敏化[8]。本研究進(jìn)行神經(jīng)阻滯的羅哌卡因?qū)儆诰致樗幬?，它還可以與阿片類鎮(zhèn)痛藥物起到協(xié)同作用，一方面阿片類藥物可以與阿片受體結(jié)合，調(diào)節(jié)擬下行性疼痛，另一方面局麻藥可以阻斷通過脊神經(jīng)根傳入中樞神經(jīng)的疼痛信息[9-10]。因此，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后疼痛感明顯低于對照組患者。

本研究表明，術(shù)后對照組患者疼痛感明顯高于實(shí)驗(yàn)組患者，其術(shù)畢后血壓、HR指標(biāo)較實(shí)驗(yàn)組變化更加明顯。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后最初一段時間的過渡期血流動力學(xué)指標(biāo)更加平穩(wěn)。實(shí)際上，開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)引起的術(shù)后疼痛對于機(jī)體存在多種刺激作用。痛感明顯不僅給患者帶來心理上的不適感，患者生理上也會進(jìn)行一系列的應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)來應(yīng)對疼痛[11]。一方面，術(shù)后疼痛影響患者正常通氣、導(dǎo)致肺部異物無法正常排出、可能引發(fā)肺部、胸腔感染等；另一方面疼痛也會導(dǎo)致患者機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，分泌去甲腎上腺素和兒茶酚胺類物質(zhì)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓上升和HR加快等交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的生理現(xiàn)象[12]。

對患者進(jìn)行全身麻醉可能對術(shù)后患者免疫功能造成影響已經(jīng)是臨床上較為認(rèn)可的事實(shí)[13]。在本研究中，兩組患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞群含量均出現(xiàn)了不同程度的降低，由此說明全麻會一定程度上抑制機(jī)體的免疫功能?；颊咝g(shù)后免疫狀態(tài)的抑制是由多種生理因素共同作用的結(jié)果，全麻時使用的麻醉藥物、術(shù)后疼痛刺激、手術(shù)操作造成的機(jī)體創(chuàng)傷和全身應(yīng)激反應(yīng)等諸多因素都將導(dǎo)致術(shù)后免疫抑制[14]。一種好的全麻方案和術(shù)后疼痛可以有效地降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和疼痛刺激，從而減輕對免疫的抑制作用。因此，鎮(zhèn)痛作用更好的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞群含量較高，免疫功能較好。

綜上所述，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可以更好地控制胸腔鏡術(shù)后患者的心血管反應(yīng)，減輕對患者免疫功能的抑制，值得臨床推廣。

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