連展 王婷萍 杜鵑

據(jù)WHO調(diào)查顯示，全球2016年新增的結(jié)核病患者和多耐藥結(jié)核病患者，中國都占有非常高的比例[1]?；颊咭缽男允侵富颊叩男袨?如服藥、飲食合理、改變其他生活方式等)與醫(yī)囑的一致性，這也是醫(yī)療實踐和患者預后的一個重要過程[2]。由于抗結(jié)核藥物治療的療程較長，且大部分治療在院外完成，患者極易出現(xiàn)不規(guī)則治療，從而導致治療失敗和耐藥性出現(xiàn)[3]。為了解武漢地區(qū)涂陽肺結(jié)核患者藥物治療依從性的現(xiàn)狀和相關(guān)的影響因素，做了如下研究。

資料和方法

一、臨床資料

于2013年11月至2015年5月，采用簡單隨機抽樣法抽取在武漢市結(jié)核病防治所登記的356例肺結(jié)核患者為研究對象，患者均痰涂片陽性，經(jīng)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌。

二、問卷調(diào)查

采用問卷調(diào)查的方式，利用設計好的結(jié)構(gòu)式問卷，由經(jīng)過培訓的調(diào)查員采用一對一方式進行調(diào)查，并成立課題組長負責對問卷工作進行督導、檢查和復核驗收，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時糾正，確保問卷調(diào)查合格。調(diào)查內(nèi)容包括：(1) 人口學因素：年齡、性別、職業(yè)、文化程度、結(jié)核病知識的知曉情況，并發(fā)癥以及不良反應；(2) 采用Morisky依從性量表(MMAS)統(tǒng)計患者的藥物治療依從性[4]。共發(fā)出問卷356份，收回有效問卷342份，有效率96.07%。

三、判斷標準

規(guī)則治療(依從)指患者全療程在規(guī)定時間服用抗結(jié)核藥物的次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%以上；不規(guī)則治療(不依從)指在規(guī)定療程內(nèi)漏服抗結(jié)核藥物次數(shù)超過應服藥次數(shù)的10%或在規(guī)定療程結(jié)束前2周有停止服藥情況[3]。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、患者的一般情況

342例患者中男283例，女59例，年齡17～72歲，平均(46.73±13.67)歲；武漢市本地人口305例，暫住人口37例；初治涂陽患者273例，復治涂陽患者69例；肺結(jié)核并發(fā)糖尿病28例、慢性阻塞性肺疾病26例、支氣管擴張3例、肺癌2例、肺炎2例、慢性肺源性心臟病2例、急性呼吸窘迫綜合征1例、氣胸1例；初次X線胸部攝影結(jié)果顯示，病變部位主要分布于雙肺中上野201例、中下野96例、下肺野單發(fā)45例； 出現(xiàn)藥物不良反應患者為87例。

二、 患者藥物治療依從性情況的單因素分析

342例患者中，不規(guī)則治療的患者有39例，占11.40%， 其中不規(guī)則藥物治療累計時間<1個月者18例，不規(guī)則藥物治療累計時間>1個月者10例，自行停藥11例；規(guī)則治療的患者303例，占88.60%。不規(guī)則服藥的主要因素包括：對疾病的有關(guān)認識不足15例，藥物不良反應13例，忘記服藥10例，交通不便6例，其他原因(忘記買藥、心理抗拒等)10例。對規(guī)則治療和不規(guī)則治療患者的不同年齡、不同服藥方式、不同職業(yè)、不同參保類型和患者對疾病的認知情況等影響因素進行單因素分析，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，具體見表2。

三、 影響患者藥物治療依從性的多因素分析

以藥物治療依從性為因變量，以單因素分析的所有變量為自變量分別引入logistic回歸分析[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、對結(jié)核病防治知識有正確的認識為患者良好依從性的保護因素(P<0.05)，具體見表3。

表1 各變量的賦值情況

注a：包含無職業(yè)者、服務員、銷售人員、公司財務人員等;b：包含無醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險

表2 不同影響因素對規(guī)則與不規(guī)則治療肺結(jié)核患者藥物治療依從性的單因素分析

續(xù)表2

注a：包含無職業(yè)者、服務員、銷售人員、公司財務人員等;b：包含無醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險

表3 342例肺結(jié)核患者藥物治療依從性的多因素logistic回歸分析

討 論

肺結(jié)核是嚴重危害人類健康和生命安全的慢性呼吸道傳染性疾病，也是全世界面臨的重大公共衛(wèi)生問題之一。我國結(jié)核病疫情仍然十分嚴峻，據(jù)WHO統(tǒng)計，2016年全世界新發(fā)肺結(jié)核患者630萬例，我國居全球第三位[1]。

隨著抗結(jié)核新藥的不斷問世，以及“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”用藥原則的推廣，結(jié)核病的治愈率已明顯提高。然而，由于治療過程中大部分時間缺乏醫(yī)生監(jiān)管，且治療過程較長，患者極易出現(xiàn)不規(guī)則治療甚至退出治療；毋庸置疑，患者的治療依從性是影響其治療效果的關(guān)鍵因素[6]。本研究結(jié)果顯示，武漢市患者總體的治療依從性為88.60%，低于上海市(97.2%)[7]，與江蘇省接近(87.8%)[3]，略高于中國偏遠地區(qū)(83.2%) 和四川省自貢市(81.9%)[8-9]，明顯高于貴州省山區(qū)(72.1%)[10]。這提示武漢市整體結(jié)核病的防治工作取得了較好的成績，但仍低于“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃的治療率達到95%的要求。

本研究中，導致肺結(jié)核患者發(fā)生不規(guī)則治療的原因之一是對疾病認知不足，這也是較多臨床研究結(jié)果揭示的危險因素之一[11]，因此加強結(jié)核病相關(guān)知識的宣傳，提高患者的知曉率，對改善其依從性具有重要意義。

近年來，國外學者也對結(jié)核病患者治療不依從的相關(guān)因素展開了研究，發(fā)現(xiàn)年齡較大、遠離家庭生活、居住擁擠、缺乏家庭支持等都是引起患者不規(guī)則治療的原因[12-13]。這表明患者的社會生活狀況明顯影響了結(jié)核病的治療。本研究中，有家庭成員督促的患者其規(guī)則治療比例較高，與宋濤等[14]研究相似，也說明家庭支持的重要性。有人監(jiān)督的服藥人員比例低于50%，說明DOT雖然已經(jīng)逐步被納入我國結(jié)核病防治規(guī)劃的主要措施中，但其推廣還是存在一定難度[15]。從職業(yè)分布來看，農(nóng)民的服藥依從性最低，與多篇報道一致[16]，這不僅與患者本身文化水平較低、對疾病的嚴重危害認識不足有關(guān)，也因外界對其服藥督導不夠重視所致。

隨著我國居民保險意識的提高，保險的普及率不斷增加，本研究納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者藥物治療依從性最高。雖然目前國家對肺結(jié)核患者的部分治療實施免費政策，但在診斷和治療過程中需要做的某些檢查和輔助治療藥物仍需要患者自己承擔，這也加重了患者的經(jīng)濟負擔[17]?？梢姡瑪U大醫(yī)療保險覆蓋面，對于減輕肺結(jié)核患者的負擔，提高其藥物治療依從性具有重要意義。

值得注意的是，筆者發(fā)現(xiàn)17～歲不規(guī)則治療的構(gòu)成比相對其他年齡組較高，雖然在大部分調(diào)查中年齡并非是結(jié)核病患者藥物治療依從性的影響因素，但也有文獻報道青壯年肺結(jié)核患者存在明顯的就診延遲現(xiàn)象[18]。不規(guī)則治療的患者年齡層次下移，一方面說明中老年人對自身健康狀況的重視，而另一方面也反映了年輕人存在不良的生活習慣，同時，年輕患者流動性強、工作不穩(wěn)定、保健意識薄弱，也是他們難以堅持治療的原因[19]。

肺結(jié)核患者治療管理的依從性是決定化療效果和患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素之一，根據(jù)本研究的結(jié)果，探索適合武漢地區(qū)人群的結(jié)核病管理模式，減少復治和耐藥結(jié)核病患者的產(chǎn)生，對結(jié)核病的防治工作具有重要意義。由于本研究并未對患者的初治和復治、并發(fā)疾病、療程長短及不同的治療方案等進行分析，更全面的結(jié)核病患者依從性研究還有待更完整的臨床分析。

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