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移動醫(yī)療(mobile health,m-Health)是信息技術革命與生物醫(yī)學技術相結合產生的一種全新的醫(yī)療健康模式[1]。移動醫(yī)療應用大致可分為兩類：一類是電子病歷等主要為醫(yī)療機構所應用的，通過移動醫(yī)療技術、數據分析和技術改進醫(yī)院服務和管理；另一類是面向大眾的，通過移動醫(yī)療技術為公眾提供各類醫(yī)療健康服務，如個人保健、慢性病管理、家庭診療等[2]。本文調研了北京地區(qū)醫(yī)院移動醫(yī)療實施現狀，并針對存在問題提出了相應措施。

1 北京地區(qū)醫(yī)院移動醫(yī)療現狀

1.1 應用移動醫(yī)療提高醫(yī)療服務效率

移動醫(yī)療使用便捷，節(jié)省人力、物力，能大大提高醫(yī)療服務效率，再加上國家扶持，目前已在很多醫(yī)院應用。其優(yōu)勢主要體現在以下幾個方面。

1.1.1 線上掛號實現號源優(yōu)化配置

2016年北京市22家市屬醫(yī)院全面實施非急診預約制度，并于2016年年底前全部取消現場放號。這無疑是移動醫(yī)療應用推廣下醫(yī)療服務方式與流程的一項重大改變。患者可以通過各大醫(yī)院的 APP、微信公眾號以及第三方平臺等多種途徑進行市屬醫(yī)院號源的預約掛號。只要打開手機、電腦，就可輕松掛號，十分便捷。即使到某家醫(yī)院就診發(fā)現沒有號了，也能通過自助掛號機看到其他醫(yī)院相關科室的號源，有選擇地就醫(yī)。

1.1.2 線上支付便捷、省時

患者通過北京通·京醫(yī)通卡在自助機上交費，不再需要到收費窗口排隊交費，減少了排隊等候時間。

1.1.3 檢驗報告線上查詢方便、明晰

凡是通過微信掛號并進行檢查、化驗的患者，醫(yī)院會通過微信將報告推送到患者的手機上，使患者能夠及時了解自己的檢驗結果，并根據結果決定是否有必要再次前往該院就診，而無需專程前往醫(yī)院取報告，避免醫(yī)患雙方的無效診療。

1.1.4 日常病歷信息數字化

目前很多醫(yī)院已經廣泛采用了移動查房和移動護理，醫(yī)生利用手持移動設備(如平板電腦/掌上電腦(PDA))通過電子病歷了解患者相關數據及藥物反應情況進行病房查房，還可以遠程開具醫(yī)囑，既提高了查房效率，也提高了醫(yī)療過程的準確性。臨床醫(yī)生可以在查房時邊檢查邊開醫(yī)囑，從而避免在轉抄醫(yī)囑時出現差錯。北大人民醫(yī)院基本實現了移動PDA查房，通過PDA 掃描腕帶實時查看患者化驗單結果，抽血時實時記錄抽血時間。護士也可通過手中的移動設備實時更新、查看并執(zhí)行醫(yī)生開出的醫(yī)囑。移動護理系統還可以提供床邊體征錄入功能，減少護士在多次轉抄過程中出現數據差錯，并及時提醒護士醫(yī)囑的變化，便于護士及時查看、校對和執(zhí)行醫(yī)囑。目前，北醫(yī)三院、中日友好醫(yī)院、人民醫(yī)院都有移動護理車，北京醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院也在試用。電子病歷的廣泛應用不僅為患者在同一家醫(yī)院就診提供了方便，而且真正實現多家醫(yī)院互聯互通時，患者無需攜帶病歷即可在任何一家醫(yī)院就醫(yī)。

1.2 衛(wèi)生信息化建設與分級診療相互促進

國家“十三五” 規(guī)劃中建議探索新型健康服務醫(yī)療模式，實現“互聯網 + 健康醫(yī)療”的發(fā)展戰(zhàn)略目標，成為建設“健康中國”的一項重要任務，衛(wèi)生信息化建設發(fā)揮著重要的支撐和保障作用[3]。隨著北京市衛(wèi)計委2015 年出臺全市電子病歷共享平臺和部分區(qū)縣級平臺建設，希望實現 30 家以上醫(yī)院和 8 個區(qū)縣的互聯互通。北京市大部分醫(yī)院已經開始建立電子病歷系統，通過電子病歷系統醫(yī)生可以在線及時讀取患者的電子病歷，特別是一些影像資料和化驗結果、病理報告等，同時可以在很短的時間內把病歷數據傳送到需要的地方[4]。 2015年國家衛(wèi)生計生委下發(fā)的《2015 年衛(wèi)生計生工作要點的通知》中明確提出大力推進分級診療， 通過加強區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)衛(wèi)生服務站間的有序銜接， 建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的理想就醫(yī)模式[5]。

目前，北京市已有很多家市屬三級甲等醫(yī)院建立了分級就診制度。首都醫(yī)科大學北京友誼醫(yī)院與陶然亭、椿樹、大柵欄等社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了“北京友誼醫(yī)療聯合體”，友誼醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院預留轉診預約號源，社區(qū)醫(yī)生根據病情，通過轉診平臺預約該院號源，社區(qū)醫(yī)院的患者也可以通過轉診等方式到該院就診，為推進分級診療作了有益的嘗試。截至2017年2月，北京地區(qū)已建立53個區(qū)域醫(yī)聯體，以高血壓等4類慢性病和老年人為突破口，加強轉診服務和家庭醫(yī)生前夜服務。在地方政府對優(yōu)質醫(yī)療資源的引進與合作中移動醫(yī)療起到重要作用。 2016年4月8日，平谷區(qū)政府與北京市醫(yī)院管理局簽署協議，委托首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院管理平谷區(qū)區(qū)醫(yī)院，通過實行“區(qū)辦市管”新模式，全面提升了平谷區(qū)醫(yī)療服務水平。平谷區(qū)區(qū)醫(yī)院還與北京市內多家三甲醫(yī)院優(yōu)勢學科捆綁，先后同首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院成功簽訂協議，聯合建立平谷醫(yī)療分中心，再與區(qū)內一二級醫(yī)院層層捆綁，通過互聯網實現信息共享，將兩家或多家醫(yī)院變?yōu)橐患裔t(yī)院[6]，移動醫(yī)療在此過程中起到至關重要的作用。

另外，北京市多家三甲醫(yī)院都在遠郊區(qū)縣建立了分院，為移動醫(yī)療的發(fā)展奠定了需求基礎，但這些醫(yī)院的專家目前還需頻繁往返于主、分院之間。隨著互聯網、電子病歷等移動醫(yī)療設施的不斷完善，專家們完全可以實現異地診療，以更便捷的方式實現優(yōu)質醫(yī)療資源的下沉。

2017年4月8日起，所有在京公立醫(yī)療機構開始實施醫(yī)藥分開綜合改革，政府鼓勵居民更多地選擇到就近社區(qū)就醫(yī)，真正實現分級診療。在此過程中，移動醫(yī)療必會有其用武之地?；颊咴谏鐓^(qū)醫(yī)院就醫(yī)時，經診斷如需轉診，社區(qū)醫(yī)院可將患者的電子病歷通過網絡傳送到需要轉診的上一級醫(yī)院，從而減少患者二次就醫(yī)時不必要的重復檢查，提高效率，降低醫(yī)療費用，讓患者得到更及時有效的醫(yī)療服務。

2 移動醫(yī)療目前存在的問題

移動醫(yī)療在改變傳統醫(yī)療模式、簡化患者就醫(yī)程序、給予醫(yī)患群體便利的同時，也存在著安全性、保密性和穩(wěn)定性較差，準入制度不完善，醫(yī)生從事網上醫(yī)療的合法性存疑等一系列亟待解決的問題。

2.1 網絡安全、穩(wěn)定性問題應引起重視

移動醫(yī)療的應用方式、范圍與醫(yī)院網絡建設密切相關，特別是與醫(yī)院內網與外網的互聯互通程度(包含互聯網)密切相關，網絡互聯互通越好，移動醫(yī)療發(fā)揮作用也就越好[7]。市屬醫(yī)院往往由于建筑較舊等原因無法滿足移動醫(yī)療的網絡需求，雖經不斷完善，但離通暢仍有相當距離。同時，網絡互聯互通和信息安全是不可分割的矛盾體，而很多移動醫(yī)療的應用與實現都需要醫(yī)院的內、外網相互連接。如若想實現診間支付，就需要將醫(yī)院的網絡與銀行的網絡相連接；再如若想進行遠程診療，則各類醫(yī)療信息、患者信息都要通過互聯網互相傳遞，極易遭到病毒乃至黑客的攻擊，造成信息遺失、患者隱私泄露、信息內容被篡改等后果，甚至會威脅到患者的生命安全。連接的外網越多、越復雜，安全的風險越大，安全建設的任務也就越重。

2.2 醫(yī)師互聯網執(zhí)業(yè)可行性與合法性存疑

近年來，各大健康網站或APP相繼推出了網上問診和健康咨詢等服務，與國內多家醫(yī)院建立合作關系，聘請名醫(yī)進行專業(yè)的醫(yī)療問診和健康咨詢服務，使患者能得到較好的建議和幫助。但因為醫(yī)療服務的特殊性，新的醫(yī)療模式尚在探索中，因技術與互聯網醫(yī)療服務的醫(yī)學模式等限制，也出現了一些患者耽誤了病情，甚至造成無法挽回的后果，使醫(yī)生互聯網行醫(yī)的可行性與合法性受到質疑。

目前，醫(yī)生互聯網行醫(yī)與我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及衛(wèi)生計生委關于多點執(zhí)業(yè)的相關規(guī)定存在沖突，眾多高水平專業(yè)醫(yī)生不愿冒險涉足該領域[8]。由于網絡的虛擬性，各大網絡平臺中各類“名醫(yī)”“專家”的真實身份難以考證，出現問題追責更是難上加難。因此，適時的立法和監(jiān)管體系的建立是極為必要的。

2.3 各醫(yī)院間缺乏必要的互聯互通

目前，每個獨立的醫(yī)療機構都有各自的管理系統，不同的應用系統所采集的數據信息及患者病歷分散在這些獨立的應用系統之中，患者醫(yī)療信息碎片化問題嚴重。加之很多醫(yī)院間的檢驗結果并未做到互相承認，特別是低一級別的檢驗結果無法得到認可，互通互享尚未實現。

2.4 缺乏成熟的保險機制

目前，我國移動醫(yī)療的飛速發(fā)展與醫(yī)療保險體系的相對落后形成鮮明對比，醫(yī)保資金的付費規(guī)則更是無法跟上。從商業(yè)保險上看，我國的商業(yè)保險只是對基本醫(yī)療保險的補充，覆蓋面低，保險種類少，參保人員少。此外，由于移動醫(yī)療需要采用微信、支付寶等移動支付，患者身份、支付地點等識別困難，導致醫(yī)保和商業(yè)保險的舉步維艱。而線上診療的醫(yī)生一旦出現醫(yī)療事故，其保險難度則更大。

3 對北京市醫(yī)院施行移動醫(yī)療的建議

針對移動醫(yī)療的上述問題，提出如下解決建議。

3.1 完善相關法律和監(jiān)管體系

移動醫(yī)療為解決“看病貴、看病難”的問題提供了新思路，但最大痛點就是懼怕觸碰法律的“紅線”。新版《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》[9]在2017年4月1日正式執(zhí)行，其中的一大改變就是實行醫(yī)師電子注冊管理，從而使所有的醫(yī)生都可以任意掛靠到任何一家互聯網醫(yī)院從事合法的在線醫(yī)療。醫(yī)生在線執(zhí)業(yè)合法化是未來的發(fā)展趨勢，國家應適時修訂《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[10]，允許醫(yī)生開展移動醫(yī)療咨詢服務，以法律規(guī)定的形式消除移動醫(yī)療的“灰色地帶”，讓醫(yī)生從事網絡醫(yī)療合法化。同時，對醫(yī)師在線行醫(yī)的資格加以考核，適時推出資格考試制度。相關部門應頒布《移動醫(yī)療管理辦法》，明確在線行醫(yī)的范圍與職責。

3.2 構建更加完善的區(qū)域性信息平臺

應充分利用現有的衛(wèi)生綜合信息平臺、公共預約掛號平臺。如可通過電子病歷系統引導患者分流，推廣家庭醫(yī)生的診療模式?；ヂ摼W醫(yī)院推出的家庭醫(yī)生，可以服務于各類慢性病患者(目前我國有近2億的高血壓患者和6 000萬糖尿病患者)。由于慢性病患者一般病程較長，且病情相對穩(wěn)定，除了定期去醫(yī)院取藥外，并不需要經常去實體醫(yī)院就診，而是需要一位能夠了解患者病情、能隨時進行線上交流、可以對患者疾病進行長期跟蹤管理的醫(yī)生。這樣患者既可以得到專業(yè)的指導，又省去了往返醫(yī)院的奔波，也緩解了各大醫(yī)院的壓力。

將不同系統的資源無縫連接是構建區(qū)域性醫(yī)療信息平臺首先要解決的問題。由于北京市醫(yī)療機構繁多，且分屬不同的管理機構，各醫(yī)院信息化程度大不相同，所運用的管理系統各異。如何將現有各大醫(yī)院信息化系統融合到一起就成為擺在面前的難題。北京市衛(wèi)生計生委已經在平谷區(qū)建立了北京醫(yī)學影音中心，將北京各著名醫(yī)院手術、討論、講座傳輸到影音中心，儲存并再傳到北京各家醫(yī)院，希望能夠實現會診、教學、科研一體化[6]?？梢栽诖嘶A上建立一個更為完善的區(qū)域性信息平臺，在充分保護患者隱私的前提下，將患者的健康檔案、電子病歷、檢驗結果等納入統一數據庫，實現同一患者各醫(yī)院電子病歷的相互查閱。該平臺可以采用基于云計算的醫(yī)療信息交換(HIE)平臺，將來自眾多渠道的患者信息、數據整合到單一的系統中，為醫(yī)生提供較為全面的患者信息，并實現遠程醫(yī)療應用的實時接入。同時,政府部門也能較為全面地掌握轄區(qū)內慢性疾病的數據情況，進行區(qū)域化慢病管理，全面提高轄區(qū)居民的健康水平，真正惠及民生。

3.3 建立適合移動醫(yī)療的醫(yī)院安全網絡設施

各市屬三甲醫(yī)院建立新的醫(yī)療院區(qū)時，應從長遠考慮，充分考慮到電子病歷的使用時間相對集中(大夫查房主要集中在早晚時段)、數據傳輸量大、反應時間短、無死角覆蓋(醫(yī)院面積較大，病房、門診、醫(yī)生辦公室分散，要達到信號不留死角)、安全性、便于管理等眾多因素，建立較為完善的網絡設施。 移動醫(yī)療需要完善的網絡支持，遠程診療服務對通信的要求極為苛刻，需要容量高且可靠性強的網絡。因此建議由北京市政府牽頭，“軟(件)硬(件)兼施”，建立和完善公共網絡設施。在提供寬帶接入服務、部署WLAN 網絡提升數據傳輸能力的同時，建立良好的安全防范措施，保護信息安全及患者隱私，達到醫(yī)療法規(guī)的要求。此外，還應增強網絡安全意識，并著手培養(yǎng)移動醫(yī)療的相關技術人才和管理人員,促進移動醫(yī)療的健康發(fā)展。

3.4 醫(yī)生工作模式信息化

傳統的診療模式是患者每次就醫(yī)時醫(yī)生都要從頭了解該患者的基礎信息、病因、病況等，移動醫(yī)療診療模式讓醫(yī)生的診療過程更加智能。如在患者到醫(yī)院就診前，醫(yī)院相關工作人員就可以從信息資源平臺調出該患者的電子病歷，針對患者的實際情況進行分流。這樣既能減少患者的盲目就醫(yī)，又可將相關病歷傳送給主治醫(yī)生，使其根據患者的電子病歷和健康檔案等結合患者就醫(yī)時的現實情況進行診療。另外，患者就醫(yī)后，院外的健康康復治療也可以通過數據信息繼續(xù)進行跟蹤，包括提醒患者復診、定期用藥、指定康復訓練和健康提醒等。

3.5 引進保險機制，將風險降到最低

借鑒國外發(fā)達國家醫(yī)療相關保險的先進經驗和銀川市發(fā)布的醫(yī)保試行規(guī)定，結合實際情況，爭取在符合規(guī)定的前提下探索保險的創(chuàng)新模式。從新興互聯網醫(yī)療中尋求合作，補充目前社保與商業(yè)保險的不足，擴大覆蓋面，創(chuàng)新保險種類，擴大宣講參保意義。加強醫(yī)院網絡系統建設，解決移動支付確認問題。完善線上醫(yī)療行為的流程模式，規(guī)范行醫(yī)標準和盡快建立、健全一套完善的保險機制。

4 結語

盡管目前醫(yī)院移動醫(yī)療發(fā)展迅猛，但整體而言仍處于起步階段，對規(guī)模大、患者數量多、醫(yī)療環(huán)節(jié)復雜的醫(yī)院來說仍有很大的改進與拓展空間[11]。移動醫(yī)療的合理發(fā)展需要更多深入系統的研究。