李浩煒 ,張 靜,敬勝偉,鄧靈芝,王 輝
1蘭州市中醫(yī)醫(yī)院風濕疼痛科,甘肅 蘭州730050;2蘭州石化總醫(yī)院
膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以膝關節(jié)軟骨病變?yōu)樘卣鞯穆躁P節(jié)疾病,其主要臨床癥狀為膝關節(jié)腫脹、膝關節(jié)內外側疼痛及活動障礙。部分患者關節(jié)腫脹,日久可見關節(jié)畸形。該病發(fā)病緩慢,老年人多發(fā)。本研究應用密集型銀質針治療本病,在減少膝關節(jié)癥狀的同時,能使患膝的功能得以改善,取得滿意療效,現報道如下:
1.1 臨床資料 將2012年11月至2014年1月在蘭州市中醫(yī)醫(yī)院收治的單側膝骨關節(jié)炎患者120例采用隨機數字表法隨機分為2組各60例。治療組中男23例,女37例;年齡50~79歲,平均(59.45±5.67)歲;病程 6個月至 12年,平均(6.55±2.16)年。對照組中男25例,女35例;年齡50~80 歲,平均(58.68±5.46)歲;病程 6 個月至 11年,平均(6.32±2.11)年。2組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標準 按照美國風濕病學會2001年制定的膝骨關節(jié)炎診斷標準[1-4],膝關節(jié)疼痛患者有下列7項中的3項即可診斷:年齡≥50歲;晨僵<30分鐘;關節(jié)活動時有骨響聲;膝部檢查示骨性肥大;有骨壓痛;無明顯滑膜升溫;放射學檢查有骨贅形成。
1.3 膝關節(jié)影像學 K el l gren-Law rence分級標準[5]0級:正常;Ⅰ級:關節(jié)間隙可疑變窄,可能有骨贅;Ⅱ級:有明顯骨贅,關節(jié)間隙可疑變窄;Ⅲ級:中等量骨贅,關節(jié)間隙變窄較明確,有硬化性改變;Ⅳ級:大量骨贅,關節(jié)間隙明顯變窄,嚴重硬化性病變及明顯畸形。
1.4 納入標準 納入:1)符合診斷標準者;2)年齡50~80歲者;3)治療過程中同意放棄其他治療措施者;4)依從性好,簽署知情同意書者。
1.5 排除標準 排除:1)不符合膝關節(jié)X線Kellgren-Lawrence分級標準者;2)膝關節(jié)腫瘤、類風濕、結核、化膿性炎癥等疾病影響關節(jié)結構者;3)全身其他部位合并有結核、腫瘤、骨髓炎等疾患者;4)合并嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統等疾病者,或精神病患者;5)同時兼用其他治療方法,或無法持續(xù)治療,不能判定療效者;6)中途放棄治療者;7)未填寫知情同意書者。
1.6 治療方法
1.6.1 治療組 根據患者疼痛癥狀和膝關節(jié)周圍壓痛情況,分別對患者髕下脂肪墊、腘窩腓腸肌內外側頭肌肉起點及膝關節(jié)周圍軟組織(肌筋膜、關節(jié)囊滑膜骨止點、膝前鵝掌壓痛點等)先后3次實施密集型銀質針針刺治療。治療方法:每次治療依不同治療部位選擇不同的體位,充分暴露視野,解剖學定位,以軟組織壓痛點為針刺點,皮膚消毒,取1%利多卡因皮內注射各定位點使之形成皮丘。選取直徑為1.1 mm長度為11~13 cm的銀質針(宣氏銀質針)刺入皮丘,抵達深部肌筋膜或骨膜下病灶處,患者有較強烈的脹痛感后留針。針與針之間皮膚間隙用無菌小布條覆蓋,四周用治療巾加蓋后用巾鉗固定,在每枚銀質針針尾上牢固地裝上自制用宣紙包裹的直徑約1.5 cm、長約3 cm的艾絨條,注射95%酒精于艾絨條上并點燃,專人守護,隨時詢問患者導熱情況及不適。操作者以手掌感受艾絨的燃燒情況,艾火熄滅待針身余熱冷卻后用鑷子拈去艾灰,揭去治療巾和小布條,快速撥針,按壓止血,用碘伏消毒針眼,敷消毒紗布,休息30分鐘,無不適即可送回病房。每次進針部位及方法:第1次在髕下脂肪墊治療。進針法:仰臥位膝部后方墊軟枕保持輕度屈曲,從髕骨下緣髕韌帶內外兩側布針,每一側成橫向兩行,每行2~3枚針,針間距為1 cm。針尾呈扇狀刺入髕骨下1/2段髕尖深部粗糙面,不能有穿透落空感;第2次在腘窩腓腸肌內外側頭肌肉起點治療。進針法:俯臥位踝部前方墊軟枕保持輕度屈曲,分別于股骨內外髁后側附著處布針,每處分兩行布針6枚,針間距為1 cm。斜刺到達骨膜附著處;第3次在膝關節(jié)周圍軟組織部治療。進針法:依據病情選擇于內收肌管、股外側肌、鵝掌、髕上囊或脛、腓側副韌帶等處,沿其走行從近端向遠端斜刺直達骨膜附著處。每處布針3~5枚。每次治療間隔1周,第3次治療1周后評定療效。
1.6.2 對照組 依電針治療基本操作規(guī)程[6]:取內外膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉,進針得氣后接電針儀(蘇州醫(yī)療用品廠,華佗牌G6805),疏密波,調節(jié)電流量以患者能耐受且有舒適感為度,治療30分鐘后取針。隔日1次,3周為1個療程,連續(xù)治療1個療程。
2組患者治療期間均盡量休息,避免劇烈活動及關節(jié)負重。
1.7 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中有關療效評定標準,分治愈、顯效、有效、無效4級。治愈:疼痛等癥狀消失,關節(jié)活動正常;顯效:疼痛癥狀基本消失,關節(jié)功能基本正常,能參加正?;顒雍凸ぷ?;有效:疼痛基本消失,關節(jié)活動輕度受限,參加活動或工作的能力有改善;無效:未達到有效標準。
1.8 觀察指標 2組治療前后均行疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)[8]及膝關節(jié)功能評分(HSS)[9]。
1.9 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件分析數據,計量資料以(±s)表示,同組治療前后比較采用配對t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗計數資料采用χ2檢驗,檢驗水準為α=0.05。
2.1 臨床療效 治療后3周治療組總有效率為91.67%;高于對照組的73.33%,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療3月后治療組總有效率為86.67%,對照組為65.00%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.01),見表 1—2。
表1 2組治療3周后臨床療效比較
表2 2組治療后3月臨床療效比較
2.2 V A S疼痛評分 2組治療前VAS疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后VAS評分均降低,與同組治療前相比差異有統計學意義(P<0.01)。治療3周后2組比較,差異有統計學意義(P<0.01),治療后3個月治療組對疼痛的改善程度優(yōu)于對照組(P<0.01),見表3。
2.3 膝關節(jié)功能評分(H SS) 2組治療前后HSS評分比較,差異有統計學意義(P<0.01),治療3周后2組評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后3月HSS評分治療組優(yōu)于對照組(P<0.05),見表4。
表3 2組治療前后V A S疼痛評分比較(±s) 分
表3 2組治療前后V A S疼痛評分比較(±s) 分
注:*表示與同組治療前比較,P<0.01;#表示治療3周后與對照組比較,P<0.01;△表示治療后3月與對照組比較,P<0.01
組別 例數 治療前 治療3周后 治療后3月治療組 60 7.07±1.29 1.18±1.10*# 1.37±1.28△對照組 60 6.32±1.52 2.45±1.35* 2.63±1.38
表 4 2 組 H SS比較(±s)分
表 4 2 組 H SS比較(±s)分
注:*表示與同組治療前比較,P<0.01;#表示治療3周后與對照組比較,P>0.05;△表示治療后3月與對照組比較,P<0.05
組別 例數 治療前 治療3周后 治療后3月治療組 60 39.97±3.31 53.18±3.22*# 52.35±3.11△對照組 60 40.12±3.13 52.57±3.18* 51.37±3.45
2.4 不同影像學分級與療效 按照Kellgren-Lawrence分級標準,治療后3個月治療組影像學表現正常,符合膝骨關節(jié)炎診斷標準者8例(13.33%),有效8例,無效0例,有效率100%,影像學表現1級11例(18.33%),有效11例,無效0例,有效率100%,影像學表現2級17例(28.33%),有效 17例,無效0例,有效率100.00%,影像學表現3級14例(23.33%),有效13例,無效1例,有效率92.86%,影像學表現4級10例(16.67%),有效7例,無效3例,有效率70.00%。治療后3個月對照組結果為:影像學表現正常,符合膝骨關節(jié)炎診斷標準者9例(15.00%),其中有效9例,無效0例,有效率100%;影像學表現1級10例(16.67%),其中有效10例,無效0例,有效率100%;影像學表現2級19例(31.67%),其中有效14例,無效5例,有效率73.68%;影像學表現3級15例(25.00%),其中有效8例,無效7例,有效率53.33%;影像學表現4級7例(11.67%),其中有效1例,無效6例,有效率14.29%。2組患者影像學分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。正常及1級有效率比較差異無統計學意義(P>0.05),2~4級有效率2組比較差異有統計學意義(P<0.05),說明治療組對影像學分級較高的病例療效更好,見表5。
表5 2組不同影像學分級與療效比較 例
膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病是從軟骨面開始的,首先軟骨的厚度發(fā)生變化,表面光滑度喪失呈毛刷狀,或軟骨面出現剝脫與潰瘍。隨著疾病的發(fā)展,病變從軟骨擴展至骨組織。骨關節(jié)炎的病理變化不僅局部限于軟骨與骨組織,還可影響到滑膜與韌帶甚至關節(jié)囊。軟骨破壞的同時還有修復與增生,滑膜與韌帶的病變使其在附著點發(fā)生鈣化或骨質增生[10]。以上改變均可導致膝關節(jié)周圍的組織發(fā)生病變,如韌帶受損,膝關節(jié)的穩(wěn)定性下降;肌肉的急性或慢性攣縮、肌力下降,或者本體感覺遲鈍,削弱這些組織對關節(jié)的保護作用;滑膜的炎性刺激引起疼痛、肌肉攣縮等。
密集型銀質針療法是我國軟組織外科學創(chuàng)始人宣蜇人教授開創(chuàng)的治療軟組織無菌性損害性疼痛的新療法,其以病變軟組織壓痛點分布規(guī)律為依據,嚴格按照軟組織外科解剖,對壓痛點進行密集型針刺,該療法主要是利用銀質針對熱的良好傳導性,將熱量導入組織深部而起到治療作用。另外密集的銀質針排布充分發(fā)揮了以針代刀的功效,能松解粘連,迅速改善膝關節(jié)活動功能。
膝骨關節(jié)炎的治療目標主要是控制疼痛、改善癥狀、并盡可能延緩病情發(fā)展,本研究結果顯示,密集型銀質針療法和電針治療在這3方面均有較好的效果,然而密集型銀質針療法以針代刀,以松治痛,能達到松解肌肉痙攣、增加局部血供、消除炎癥反應等治療目的[11],能迅速改善膝關節(jié)活動功能。
綜上所述,銀質針導熱療法治療慢性膝骨關節(jié)炎,見效快,療程短,臨床治愈率高,遠期療效好,為目前治療慢性膝骨關節(jié)炎的有效方法之一,值得臨床推廣運用。
[1]D eyl e G D,A l l i son SC,M at ekel RL,et a1.Physi cal t herapy t reat m enteffect i veness forost eoart hri t i soft he knee:a random i zed com pari son of supervi sed cl i nicalexerci se and m anualt herapy procedures versus a hom e exerci se program[J].Phys Ther,2005,85(12):1301-1317.
[2]H eut s PH,D e Bi e R,D ri et el aarM,eta1.Sel f-m anagem ent i n ost eoart hri t i s of hi p or knee:a random i zed cl i ni cal t ri al i n a pri m ary heal t hcare set t i ng[J].J Rheum at ol,2005,32(3):543-549.
[3]Ri chards JD,Sanchez-BaU est er J,Jones RK,et a1.A com pari son ofknee bracesduri ng w al ki ng fort he t reat m ent of ost eoart hri t i s of t he m edi al com part m ent oft he knee[J].JBone Joi ntSurg Br ,2005,87(7):937-939.
[4]朱漢章.小針刀療法[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1997:60.
[5]Lequesne M.Indi ce of severi t y and di sease act i vi t y for ost eoart hri t i s[J].Sem i n A rt hri t i s Rheum,1991,20(2):48-54.
[6]裘敏蕾,戴琪萍,車濤,等.電針膝眼穴治療膝骨性關節(jié)炎的臨床研究[J].中醫(yī)正骨.2O O 6,18(3):15-16.
[7]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:349-353.
[8]趙俊,李樹人,宋文閣.疼痛診斷治療學[M].鄭州:河南醫(yī)科大學出版社,1999:201-209.
[9]Insal lJN,D orrLD,Scot tRD,etal.Rat i onaloft he knee soci et y cl i ni calrat i ng syst em[J].Cl i n O rt hrop Rel at Res,1989,248(8):13-14.
[10]田偉.積水潭骨科教程[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2006:513.
[11]宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學[M].北京:文匯出版社,2002:444-445.