李浩煒 ，張 靜，敬勝偉，鄧靈芝，王 輝

1蘭州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕疼痛科，甘肅 蘭州730050；2蘭州石化總醫(yī)院

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨病變?yōu)樘卣鞯穆躁P(guān)節(jié)疾病，其主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)疼痛及活動(dòng)障礙。部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久可見關(guān)節(jié)畸形。該病發(fā)病緩慢，老年人多發(fā)。本研究應(yīng)用密集型銀質(zhì)針治療本病，在減少膝關(guān)節(jié)癥狀的同時(shí)，能使患膝的功能得以改善，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年11月至2014年1月在蘭州市中醫(yī)醫(yī)院收治的單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者120例采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組各60例。治療組中男23例，女37例；年齡50～79歲，平均(59.45±5.67)歲；病程 6個(gè)月至 12年，平均(6.55±2.16)年。對(duì)照組中男25例，女35例；年齡50～80 歲，平均(58.68±5.46)歲；病程 6 個(gè)月至 11年，平均(6.32±2.11)年。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-4］，膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列7項(xiàng)中的3項(xiàng)即可診斷：年齡≥50歲；晨僵＜30分鐘；關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；膝部檢查示骨性肥大；有骨壓痛；無明顯滑膜升溫；放射學(xué)檢查有骨贅形成。

1.3 膝關(guān)節(jié)影像學(xué) K el l gren-Law rence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］0級(jí)：正常；Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變；Ⅳ級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡50～80歲者；3)治療過程中同意放棄其他治療措施者；4)依從性好，簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)者；2)膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿性炎癥等疾病影響關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者；3)全身其他部位合并有結(jié)核、腫瘤、骨髓炎等疾患者；4)合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病者，或精神病患者；5)同時(shí)兼用其他治療方法，或無法持續(xù)治療，不能判定療效者；6)中途放棄治療者；7)未填寫知情同意書者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 根據(jù)患者疼痛癥狀和膝關(guān)節(jié)周圍壓痛情況，分別對(duì)患者髕下脂肪墊、腘窩腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌肉起點(diǎn)及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織(肌筋膜、關(guān)節(jié)囊滑膜骨止點(diǎn)、膝前鵝掌壓痛點(diǎn)等)先后3次實(shí)施密集型銀質(zhì)針針刺治療。治療方法：每次治療依不同治療部位選擇不同的體位，充分暴露視野，解剖學(xué)定位，以軟組織壓痛點(diǎn)為針刺點(diǎn)，皮膚消毒，取1%利多卡因皮內(nèi)注射各定位點(diǎn)使之形成皮丘。選取直徑為1.1 mm長(zhǎng)度為11～13 cm的銀質(zhì)針(宣氏銀質(zhì)針)刺入皮丘，抵達(dá)深部肌筋膜或骨膜下病灶處，患者有較強(qiáng)烈的脹痛感后留針。針與針之間皮膚間隙用無菌小布條覆蓋，四周用治療巾加蓋后用巾鉗固定，在每枚銀質(zhì)針針尾上牢固地裝上自制用宣紙包裹的直徑約1.5 cm、長(zhǎng)約3 cm的艾絨條，注射95%酒精于艾絨條上并點(diǎn)燃，專人守護(hù)，隨時(shí)詢問患者導(dǎo)熱情況及不適。操作者以手掌感受艾絨的燃燒情況，艾火熄滅待針身余熱冷卻后用鑷子拈去艾灰，揭去治療巾和小布條，快速撥針，按壓止血，用碘伏消毒針眼，敷消毒紗布，休息30分鐘，無不適即可送回病房。每次進(jìn)針部位及方法：第1次在髕下脂肪墊治療。進(jìn)針法：仰臥位膝部后方墊軟枕保持輕度屈曲，從髕骨下緣髕韌帶內(nèi)外兩側(cè)布針，每一側(cè)成橫向兩行，每行2～3枚針，針間距為1 cm。針尾呈扇狀刺入髕骨下1/2段髕尖深部粗糙面，不能有穿透落空感；第2次在腘窩腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌肉起點(diǎn)治療。進(jìn)針法：俯臥位踝部前方墊軟枕保持輕度屈曲，分別于股骨內(nèi)外髁后側(cè)附著處布針，每處分兩行布針6枚，針間距為1 cm。斜刺到達(dá)骨膜附著處；第3次在膝關(guān)節(jié)周圍軟組織部治療。進(jìn)針法：依據(jù)病情選擇于內(nèi)收肌管、股外側(cè)肌、鵝掌、髕上囊或脛、腓側(cè)副韌帶等處，沿其走行從近端向遠(yuǎn)端斜刺直達(dá)骨膜附著處。每處布針3～5枚。每次治療間隔1周，第3次治療1周后評(píng)定療效。

1.6.2 對(duì)照組 依電針治療基本操作規(guī)程［6］：取內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉，進(jìn)針得氣后接電針儀(蘇州醫(yī)療用品廠，華佗牌G6805)，疏密波，調(diào)節(jié)電流量以患者能耐受且有舒適感為度，治療30分鐘后取針。隔日1次，3周為1個(gè)療程，連續(xù)治療1個(gè)療程。

2組患者治療期間均盡量休息，避免劇烈活動(dòng)及關(guān)節(jié)負(fù)重。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中有關(guān)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分治愈、顯效、有效、無效4級(jí)。治愈：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；顯效：疼痛癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒?dòng)和工作；有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，參加活動(dòng)或工作的能力有改善；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.8 觀察指標(biāo) 2組治療前后均行疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)［8］及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)［9］。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后3周治療組總有效率為91.67%；高于對(duì)照組的73.33%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療3月后治療組總有效率為86.67%，對(duì)照組為65.00%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，見表 1—2。

表1 2組治療3周后臨床療效比較

表2 2組治療后3月臨床療效比較

2.2 V A S疼痛評(píng)分 2組治療前VAS疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組治療后VAS評(píng)分均降低，與同組治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療3周后2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療后3個(gè)月治療組對(duì)疼痛的改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，見表3。

2.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(H SS) 2組治療前后HSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療3周后2組評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后3月HSS評(píng)分治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見表4。

表3 2組治療前后V A S疼痛評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組治療前后V A S疼痛評(píng)分比較(±s) 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.01；#表示治療3周后與對(duì)照組比較，P＜0.01；△表示治療后3月與對(duì)照組比較，P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療3周后 治療后3月治療組 60 7.07±1.29 1.18±1.10*# 1.37±1.28△對(duì)照組 60 6.32±1.52 2.45±1.35* 2.63±1.38

表 4 2 組 H SS比較(±s)分

表 4 2 組 H SS比較(±s)分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.01；#表示治療3周后與對(duì)照組比較，P＞0.05；△表示治療后3月與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療3周后 治療后3月治療組 60 39.97±3.31 53.18±3.22*# 52.35±3.11△對(duì)照組 60 40.12±3.13 52.57±3.18* 51.37±3.45

2.4 不同影像學(xué)分級(jí)與療效 按照Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，治療后3個(gè)月治療組影像學(xué)表現(xiàn)正常，符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者8例(13.33%)，有效8例，無效0例，有效率100%，影像學(xué)表現(xiàn)1級(jí)11例(18.33%)，有效11例，無效0例，有效率100%，影像學(xué)表現(xiàn)2級(jí)17例(28.33%)，有效 17例，無效0例，有效率100.00%，影像學(xué)表現(xiàn)3級(jí)14例(23.33%)，有效13例，無效1例，有效率92.86%，影像學(xué)表現(xiàn)4級(jí)10例(16.67%)，有效7例，無效3例，有效率70.00%。治療后3個(gè)月對(duì)照組結(jié)果為：影像學(xué)表現(xiàn)正常，符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者9例(15.00%)，其中有效9例，無效0例，有效率100%；影像學(xué)表現(xiàn)1級(jí)10例(16.67%)，其中有效10例，無效0例，有效率100%；影像學(xué)表現(xiàn)2級(jí)19例(31.67%)，其中有效14例，無效5例，有效率73.68%；影像學(xué)表現(xiàn)3級(jí)15例(25.00%)，其中有效8例，無效7例，有效率53.33%；影像學(xué)表現(xiàn)4級(jí)7例(11.67%)，其中有效1例，無效6例，有效率14.29%。2組患者影像學(xué)分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。正常及1級(jí)有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2～4級(jí)有效率2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明治療組對(duì)影像學(xué)分級(jí)較高的病例療效更好，見表5。

表5 2組不同影像學(xué)分級(jí)與療效比較 例

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是從軟骨面開始的，首先軟骨的厚度發(fā)生變化，表面光滑度喪失呈毛刷狀，或軟骨面出現(xiàn)剝脫與潰瘍。隨著疾病的發(fā)展，病變從軟骨擴(kuò)展至骨組織。骨關(guān)節(jié)炎的病理變化不僅局部限于軟骨與骨組織，還可影響到滑膜與韌帶甚至關(guān)節(jié)囊。軟骨破壞的同時(shí)還有修復(fù)與增生，滑膜與韌帶的病變使其在附著點(diǎn)發(fā)生鈣化或骨質(zhì)增生［10］。以上改變均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍的組織發(fā)生病變，如韌帶受損，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降；肌肉的急性或慢性攣縮、肌力下降，或者本體感覺遲鈍，削弱這些組織對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)作用；滑膜的炎性刺激引起疼痛、肌肉攣縮等。

密集型銀質(zhì)針療法是我國(guó)軟組織外科學(xué)創(chuàng)始人宣蜇人教授開創(chuàng)的治療軟組織無菌性損害性疼痛的新療法，其以病變軟組織壓痛點(diǎn)分布規(guī)律為依據(jù)，嚴(yán)格按照軟組織外科解剖，對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行密集型針刺，該療法主要是利用銀質(zhì)針對(duì)熱的良好傳導(dǎo)性，將熱量導(dǎo)入組織深部而起到治療作用。另外密集的銀質(zhì)針排布充分發(fā)揮了以針代刀的功效，能松解粘連，迅速改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

膝骨關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)主要是控制疼痛、改善癥狀、并盡可能延緩病情發(fā)展，本研究結(jié)果顯示，密集型銀質(zhì)針療法和電針治療在這3方面均有較好的效果，然而密集型銀質(zhì)針療法以針代刀，以松治痛，能達(dá)到松解肌肉痙攣、增加局部血供、消除炎癥反應(yīng)等治療目的［11］，能迅速改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

綜上所述，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療慢性膝骨關(guān)節(jié)炎，見效快，療程短，臨床治愈率高，遠(yuǎn)期療效好，為目前治療慢性膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法之一，值得臨床推廣運(yùn)用。

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