余 斌 ，賀金龍 ，童 興 ，梁 翔

1西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院骨科，陜西 西安 710054；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科

單純的肩峰骨折臨床少見，但近年隨著高能量損傷的增多，肩峰骨折的發(fā)生率有所上升，引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。因其受三角肌牽拉的影響多向下傾斜移位，妨礙肩關(guān)節(jié)功能，故應(yīng)按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對待，多需手術(shù)治療。本研究應(yīng)用雙頭加壓空心螺釘內(nèi)固定結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)三期辨證論治治療閉合性肩峰骨折8例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 8例患者均來自西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院骨科的住院患者，其中男5例，女3例；年齡31～66歲，平均42.2歲；其中右側(cè)肩峰骨折5例，左側(cè)肩峰骨折3例；致傷原因：意外摔倒4例，重物砸傷2例，交通意外傷2例，均為閉合性損傷(合并肋骨骨折2例，其他部位骨折1例，胸腹部損傷1例)。入院后2～3天行手術(shù)治療。8例患者均表現(xiàn)為傷肩腫脹青紫，肩峰處壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)外展功能不同程度受限。X線片提示肩峰骨折，遠(yuǎn)端骨折塊向外下方移位，按照Ogawa分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型3例。

1.2 手術(shù)方法 入院后完善常規(guī)術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌癥后行手術(shù)治療。手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。取側(cè)臥位，稍俯身。以骨折端為中心，沿肩胛岡、肩峰走形方向做一長約5～6 cm略帶弧形切口。依次切開各層，骨膜下適度剝離顯露骨折斷端并清理，直視下復(fù)位并用巾鉗鉗夾維持復(fù)位，與骨折線垂直方向鉆入空心釘導(dǎo)針，C型臂X光透視位置合適后擰入適當(dāng)長度的空心釘2～3枚。再次透視，以確定螺釘長度及骨折位置，適當(dāng)活動肩關(guān)節(jié)查看骨折是否穩(wěn)定，待滿意后常規(guī)沖洗，逐層縫合，見圖1—3。

圖1 術(shù)前X光片

圖2 術(shù)中透視

圖3 術(shù)后X光片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24小時常規(guī)使用廣譜抗生素。佩戴醫(yī)用護(hù)肩支具2～3周，之后指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)主、被動功能鍛煉。術(shù)后3～5天即可出院。出院后定期（一般4～6周）門診復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況決定患者功能鍛煉強(qiáng)度及持重時間。

1.4 術(shù)后辨證論治 術(shù)后早期行活血化瘀、行氣消腫止痛法治療。氣帥血行，瘀血去，新血生，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢則腫消痛止，方選桃紅四物湯加減(當(dāng)歸9 g，川芎 6 g，白芍 9 g，生地黃 9 g，桃仁 6 g，紅花3 g，地骨皮 9 g，茯苓皮 9 g，大腹皮 6 g，甘草 3 g)；中期續(xù)筋接骨，舒筋通絡(luò)，和營生新，方用接骨紫金丹加減［歸尾9 g，赤芍6 g，白芍9 g，生地黃6 g，紅花6 g，地鱉蟲3 g，骨碎補(bǔ)3 g，續(xù)斷 6 g，乳香(包)6 g，沒藥(包)6 g，自然銅 3 g，大黃 3 g，甘草3 g］；后期補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，方用右歸丸加減(山藥12g，熟地黃6g，當(dāng)歸9g，淮牛膝9g，山茱萸12g，茯苓 9 g，杜仲 9 g，白芍 9 g，青皮 6 g，五加皮6 g，菟絲子 6 g，枸杞子 6 g，炮附子 3 g，肉桂 6 g)。以上方藥皆常規(guī)煎服。

1.5 功能評價 根據(jù)美國肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會評分系統(tǒng)［1］(American shoulder and elbow surgeons，ASES)對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，包括患者自我主觀評估和醫(yī)師客觀評估2部分。自我主觀評估包括疼痛、穩(wěn)定度及功能3個層面；醫(yī)師客觀評估包括肌力、活動度、穩(wěn)定性以及是否存在異常體征如撞擊等?？傮w評分在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，70分以下為差。

2 結(jié)果

8例患者均進(jìn)行12個月的有效隨訪。隨訪期間未見切口并發(fā)癥，未出現(xiàn)骨折移位、異位骨化及肩峰下撞擊等異常情況；影像學(xué)檢查顯示8例患者均獲得了骨性愈合；愈合時間為2～4.5個月，平均3.2個月；未見退釘、斷釘?shù)炔涣际录?；末次隨訪時ASES得分范圍為：77～97分，平均90.4分，其中優(yōu)5例，良2例，一般1例，優(yōu)良率為87.5%(7/8)。

3 討論

肩峰骨折大多由直接暴力或肱骨向上強(qiáng)力沖擊造成。由于其與喙突、喙肩韌帶共同構(gòu)成喙肩弓，并與肱骨大結(jié)節(jié)、肩袖形成肩關(guān)節(jié)第二間隙，因而肩峰骨折應(yīng)當(dāng)按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折原則進(jìn)行治療［2-5］。否則易出現(xiàn)肩袖磨損、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛及肩部撞擊癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者肩關(guān)節(jié)功能。因此，盡管肩峰骨折臨床少見，發(fā)生率低，但復(fù)位要求相對較高［6-7］。對導(dǎo)致肩峰下間隙變窄的移位骨折應(yīng)盡可能手術(shù)治療，以期恢復(fù)肩峰下正常間隙［8-10］。但具體手術(shù)適應(yīng)癥目前存在一定爭議［11］。Hill等［12］提出了肩峰骨折的適應(yīng)癥：有癥狀的骨不連、肩峰下撞擊、肩峰骨折移位大于1 cm、開放骨折以及肩胛懸吊復(fù)合體(SSSC)損傷，為臨床治療決斷提供了一定參考。骨折的分型目的是為治療方法和手術(shù)入路的選擇提供相對客觀的參考依據(jù)。目前臨床上常采用Ogawa分型［13］：Ⅰ型指肩峰尖部的骨折；Ⅱ型指肩鎖關(guān)節(jié)面后緣與肩峰角之間的骨折；Ⅲ型肩峰基底部骨折，該分型簡單實(shí)用，符合臨床實(shí)際，且容易記憶。

固定是骨折治療的關(guān)鍵。肩峰骨折復(fù)位后如何固定，臨床醫(yī)師們選擇了不同方法，如克氏針張力帶鋼絲、普通拉力螺釘固定等。但該固定的可靠性欠佳，且易出現(xiàn)松動、退針及移位等不良事件，不利于傷肢早期功能鍛煉。應(yīng)用重建鋼板常需反復(fù)塑形，增加了操作難度，延長了手術(shù)時間。Anavian等［14］根據(jù)肩峰骨折的具體情況給出了一些治療建議，但存在一定缺陷。本研究采用雙頭加壓空心螺釘固定，即可在斷端間加壓，又可避免退釘?shù)炔焕蛩?，且固定可靠，不影響術(shù)后早期功能鍛煉，還可避免應(yīng)用鋼板時螺釘過長進(jìn)入肩峰下間隙，從而影響肩袖及肩關(guān)節(jié)活動。雙頭加壓空心螺釘可埋于骨內(nèi)，避免了軟組織激惹，有利于患者康復(fù)。本研究在置入螺釘時尾端留1～2個螺絲不擰入，有利于骨折愈合后取出螺釘。術(shù)后1周即叮囑患者進(jìn)行患肢鐘擺式功能鍛煉，4～6周逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展功能鍛煉，10～12周進(jìn)行力量和耐力訓(xùn)練。

祖國醫(yī)學(xué)辨證論治在中醫(yī)骨傷治療中有其獨(dú)特優(yōu)勢，3期辨證論治療效顯著。早期瘀血內(nèi)停，重在化瘀行氣活血；中期續(xù)筋接骨，和營生新，刺激骨折愈合；后期補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，促進(jìn)骨質(zhì)生長。有研究顯示［15-16］中草藥內(nèi)服可促進(jìn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白分泌，激化內(nèi)皮細(xì)胞因子的活性，提高骨折斷端微量元素含量，從而促進(jìn)骨折愈合，降低延期愈合及不愈合的發(fā)生率。

本研究有1位患者的ASES功能評分為一般。其影像學(xué)檢查未見明顯異常，可能原因是該患者依存性相對較差，功能鍛煉不得法。功能鍛煉是骨折患者術(shù)后恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要因素，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)采取恰當(dāng)?shù)姆绞椒椒ㄒ员闾岣呋颊叩囊来嫘裕瑥亩纳浦委熃Y(jié)果。

本研究也存在一定局限性，如：未設(shè)置對照組，且病例數(shù)少。手術(shù)方式是按照骨折類型由醫(yī)生及尊重患者的需求而做出的決定，難免產(chǎn)生偏倚。此外，隨訪時間相對較短，遠(yuǎn)期療效尚需長期隨訪。今后，進(jìn)一步的研究方向是進(jìn)行多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，為臨床應(yīng)用提供有價值的臨床證據(jù)。

總之，采用雙頭加壓空心螺釘內(nèi)固定結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)3期辨證論治治療肩峰骨折具有軟組織損傷小、固定可靠，手術(shù)時間短，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)勢，可加速消除患肢腫脹，緩解疼痛，并能促進(jìn)骨痂形成，提高骨折愈合率，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］Ri chards RR，A n K N，Bi gl i ani L，et al.A st andard m et hod for t he assessm ent of shoul der funct i on［J］.J Shoul der El bow Surg，1994，3(6):347-352.

［2］馬昌科，陽利武.N eerⅡ型鎖骨肩峰端骨折3種術(shù)式加喙鎖韌帶的重建效果比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(2):241-243.

［3］魯亞君.新型肱骨近端翼式解剖鋼板修復(fù)肱骨近端骨折：可有效降低肩峰撞擊征發(fā)生［J］.中國組織工程研究，2015，19(13):2081-2085.

［4］楊曉東，袁紹忠，陳衛(wèi).Saber切口在鎖骨肩峰端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)中的應(yīng)用體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25(16):78-80.

［6］周彬，李冀.肱骨遠(yuǎn)端鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療肩峰骨折效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2015，55(16):77-78.

［7］唐延軍，崔傳廣，顏廷衛(wèi)，等.髕骨導(dǎo)引針鋼絲張力帶治療肩峰骨折的經(jīng)驗(yàn)［J］.中國矯形外科雜志，2016，24(18):1724-1726.

［8］張權(quán)，孫寧，黃強(qiáng).應(yīng)用肩峰前外側(cè)小切口治療肱骨近端骨折［J］.北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2017，49(2):242-245.

［9］周國新，侯之啟，譚平先，等.模擬肩峰下前外側(cè)擴(kuò)展入路肱骨近端骨折復(fù)位內(nèi)固定的解剖學(xué)特點(diǎn)［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(35):6461-6465.

［10］Col e PA，G auger EM，Schroder LK.M anagem ent of scapul ar fract ure ［J］.J A m A cad O rt hop Surg，2012，20(3):130-141.

［11］M oham m ed I，A l m zayyen A l ex C，Lesi ak M i chaelP，et al.O pen reduct i on and i nt ernal fi xat i on of acrom i on fract ures usi ng a precont oured di st al cl avi cl e pl at i ng:a t echni cal t ri ck［J］.J Techni ques i n Shoul der and El bow Surgery,2013,14(4)：88-91.

［12］H i l l BW，A navi an J，Jacobson A R，et al．Surgi cal m anagem ent of i sol at ed acrom i on fract ures:t echni cal t ri cks and cl i ni cal experi ence［J］.J O rt hop Traum a，2014，28(5):107-113.

［13］O gaw a K，N ani w a T.Fract ures of t he acrom i on and t he l at eralscapul arspi ne［J］.JShoul derEl bow Surg，1997，6(6):544-548．

［14］A navi an J，W i j di cks CA，Schroder LK，et al.Surgery forscapul a process fract ures：good out com e i n 26 pat i ent s［J］.A ct a O rt hop，2009，80(3):344-350.

［15］李長德，劉彬.手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折預(yù)后及影響因素分析［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012，35(1)：10-11.

［16］張永華，詹振宇.中西醫(yī)結(jié)合治療脛骨平臺骨折42例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41(4):756-757.