樊 薇，楊 琳，史玉琴

甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050

分娩疼痛給產(chǎn)婦帶來巨大的身心痛苦，近年來隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及人民生活水平的提高，人們對分娩方式的要求也越來越高，無痛分娩可以有效減少產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛，因此備受孕產(chǎn)婦的歡迎［1］。目前臨床常見的無痛分娩方式有持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩、產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛分娩、耳針鎮(zhèn)痛分娩、產(chǎn)婦離床活動的硬膜外鎮(zhèn)痛［2］。這些無痛分娩方式各有優(yōu)缺點，而羅哌卡因輔助小劑量舒芬太尼實施腰硬聯(lián)合麻醉并配合硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵給藥的分娩鎮(zhèn)痛，效果佳，安全性高，在臨床廣泛應(yīng)用［3］，成為目前臨床分娩鎮(zhèn)痛的主流方法。然而單純使用藥物鎮(zhèn)痛，少數(shù)孕婦鎮(zhèn)痛效果不佳，而藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合電針儀可強化鎮(zhèn)痛效果。其作用原理為穴位電刺激可增加β-內(nèi)啡肽的分泌，該物質(zhì)可抑制疼痛傳導(dǎo)路徑，拮抗催產(chǎn)素誘發(fā)的子宮收縮，有效協(xié)調(diào)子宮收縮頻率，從而提高產(chǎn)婦對分娩疼痛的耐受性［4-5］。本研究主要觀察羅哌卡因、舒芬太尼聯(lián)合穴位針刺無痛分娩方式對三個產(chǎn)程、新生兒評分及產(chǎn)后出血的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年6月至2016年8月入住某婦幼保健院家庭化一站式產(chǎn)房分娩的產(chǎn)婦400例按分娩方式分為試驗組(無痛分娩)和對照組(未接受分娩鎮(zhèn)痛)各200例。2組均為初產(chǎn)婦，骨、軟產(chǎn)道無異常，且為單胎頭位。試驗組產(chǎn)婦年齡25～35 歲，平均(29.99±1.38)歲；住院時身高 158～165 cm，平均(161.02±3.01)cm；體質(zhì)量 60～90 kg，平均(69.11±4.65)kg；妊娠 37～42 周，平均(40.42±0.45)周；新生兒出生后體質(zhì)量3～3.5 kg，平均(3.21±0.45)kg。對照組產(chǎn)婦年齡25～35周歲，平均(30.11±2.01)歲；住院時身高 158～165cm，平均(160.58±3.36)cm；體質(zhì)量 60～90kg，平均(70.23±3.95)kg；妊娠 37～42 周，平均(40.14±0.48)周；新生兒出生后體質(zhì)量 3～3.5 kg，平均(3.28±0.40)kg。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)無妊娠合并癥、并發(fā)癥者；2)自愿接受無痛分娩者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除有精神障礙或不愿意參加本研究者。

1.4 方法

1.4.1 試驗組分娩方式 規(guī)律宮縮開始即使用電針儀(韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，北京華衛(wèi)產(chǎn)業(yè)開發(fā)公司研制)，采用 2/100 Hz雙相疏密波針刺合谷、三陰交等穴位，以產(chǎn)婦所能承受的強度進行鎮(zhèn)痛，以減輕宮縮痛；對于宮縮乏力者針刺足三里，以促進宮縮，加快產(chǎn)程［6］，并在安全范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整藥量及電針儀電流強度。當(dāng)宮口開至2～3 cm，各項檢查結(jié)果符合麻醉標(biāo)準(zhǔn)時由麻醉師實施腰硬聯(lián)合麻醉下的分娩鎮(zhèn)痛，穿刺部位為 L2～3或 L3～4間隙，感覺平面控制在T10以下，既不影響宮縮而且胃腸道不良反應(yīng)小。藥物鎮(zhèn)痛方法：將舒芬太尼50 μg，羅哌卡因 150 mg，加入 100 mL 生理鹽水內(nèi)，使用電子微量泵(珠海福亞尼CPE-101)以≤9 mL/h速度微量泵入，結(jié)束后孕婦平臥半小時以上，有利于藥物彌散和麻醉平面固定，確保更加穩(wěn)定的麻醉效果。使用藥物鎮(zhèn)痛的同時，繼續(xù)配合穴位針刺。

待產(chǎn)過程主要由助產(chǎn)師實施一對一嚴(yán)密監(jiān)護。常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及血氧飽和度，麻醉期間持續(xù)胎心監(jiān)護，當(dāng)胎心監(jiān)護顯示為一類胎心時，可根據(jù)孕婦意愿自由體位待產(chǎn)。整個過程助產(chǎn)師隨時評估鎮(zhèn)痛效果及肢體活動能力。

1.4.2 對照組分娩方式 傳統(tǒng)分娩方式，主要采取非藥物減痛方式，如自由體位、拉梅茲呼吸法、音樂療法、冥想等，宮口及先露的觀察方法同試驗組。

1.5 鎮(zhèn)痛效果評價 采用視覺模擬評分法(VAS)分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5、10、30分鐘直至宮口開全時評定，以0～10分計，疼痛感覺≤3分者視為達標(biāo)；活動能力評估采用下肢阻滯程度評分Bromage法，0-4級評分法，1級及以下達標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料以(±s)表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組比較，試驗組第一產(chǎn)程縮短，第二產(chǎn)程延長，但第三產(chǎn)程以及總產(chǎn)程2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；試驗組新生兒窒息及產(chǎn)后出血率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1—2。

表1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較(±s) m i n

表1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較(±s) m i n

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程試驗組 200 491.67±103.46 77.29±41.53 5.60±1.96 574.55±112.78對照組 200 522.37±173.14 66.67±23.32 5.45±1.77 594.48±174.11 t 2.152 3.153 0.830 1.358 P 0.032 0.002 0.407 0.175

表2 2組新生兒窒息及產(chǎn)后出血情況

3 討論

使產(chǎn)婦在無痛苦狀態(tài)下分娩是產(chǎn)科工作者的目標(biāo)。穴位針刺聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉在分娩中能起到較好的鎮(zhèn)痛效果。低頻脈沖電流按摩穴位應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，能有效緩解產(chǎn)痛，對母嬰無不良影響［7］。針刺產(chǎn)生的刺激信號，通過不同的神經(jīng)傳導(dǎo)，在腦和脊髓的各級水平激活某些鎮(zhèn)痛機制，使之對疼痛信號的傳遞產(chǎn)生抑制效應(yīng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［8］。穴位針刺激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)促使內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放輔助鎮(zhèn)痛，β-內(nèi)啡肽為激活的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)之一，從而達到減少麻醉藥物用量，增強鎮(zhèn)痛效果的目的［9］。目前，常用的椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛被認為最“理想”，但至今未能規(guī)?；_展，主要是由于該方法對醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)護人員的技術(shù)要求較高，藥物的不良反應(yīng)和禁忌證較多，對新生兒是否會造成遠期影響未知等［10］。硬膜外鎮(zhèn)痛通過阻滯感覺神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，舒芬太尼屬強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用持久、用藥量少、效果更好。羅哌卡因為長效酰胺類麻醉藥，低濃度下可產(chǎn)生感覺和運動分離的神經(jīng)阻滯效果，能最大限度地麻痹子宮及陰道的感覺神經(jīng)，但對運動神經(jīng)的支配較微弱，在降低疼痛感的同時不會減弱子宮收縮強度，且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性作用低，孕婦和胎兒耐受良好，具有較高的安全性［11］，產(chǎn)婦清醒并能自主活動，能積極配合參與整個分娩過程。

分娩是一個復(fù)雜的生理過程，決定分娩的因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)婦的精神心理因素等。目前文獻報道無痛分娩對各產(chǎn)程的影響不一致，本研究結(jié)果顯示無痛分娩可縮短第一產(chǎn)程的時間，但延長了第二產(chǎn)程時間，第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程2組比較無明顯差異?！缎庐a(chǎn)程處理的專家共識》指出［12］初產(chǎn)婦＞20小時，經(jīng)產(chǎn)婦＞14小時不診斷為潛伏期延長，破膜后且至少給予宮縮素靜脈滴注12～18小時方可診斷引產(chǎn)失敗；活躍期：當(dāng)破膜后宮口擴張≥6cm，如宮縮正常，宮口停止擴張≥4小時或?qū)m縮欠佳，宮口停止擴張≥6小時，診斷為活躍期停滯；第二產(chǎn)程，初產(chǎn)婦行硬膜外阻滯第二產(chǎn)程＞4小時或無硬膜外阻滯，且第二產(chǎn)程＞3小時，胎頭不下降，可診斷為第二產(chǎn)程延長。以上標(biāo)準(zhǔn)說明，只要產(chǎn)程有緩慢進展，胎心監(jiān)護正常，均應(yīng)給予產(chǎn)婦充足的試產(chǎn)時間。無痛分娩縮短第一產(chǎn)程的原因：通過麻醉可使子宮頸、陰道壁、盆底肌肉松弛，有利于宮頸擴張，胎頭下降及旋轉(zhuǎn)過程中需克服的阻力減小，使活躍期縮短［13］。此外疼痛的減輕進一步增強了產(chǎn)婦順利分娩的信心，使產(chǎn)婦在分娩過程中能很好地配合，有利于加快分娩過程［14］。如胎頭方位存在異常，需要體位調(diào)整時，在充分鎮(zhèn)痛的情況下，均能得到很好的配合，強化了糾正胎方位的效果，有利于產(chǎn)程進展。疼痛緩解后孕婦得到充分休息，可為第二產(chǎn)程儲備體力。

本研究結(jié)果顯示第二產(chǎn)程延長，是由于骶部神經(jīng)阻滯，腹肌收縮力、肛提肌收縮力等關(guān)鍵產(chǎn)力受到一定的影響，孕婦的直腸壓迫感及憋脹感不明顯，需在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下用力。以上原因使第二產(chǎn)程較對照組慢，但本研究顯示第二產(chǎn)程的時限是(77.29±41.53)分鐘，在新產(chǎn)程規(guī)定的第二產(chǎn)程時間之內(nèi)。雖然本研究結(jié)果顯示無痛分娩可延長第二產(chǎn)程，但新生兒評分均在正常值內(nèi)，產(chǎn)后出血量也無升高。

為了縮短無痛分娩的第二產(chǎn)程，可以采取以下措施：1)宮口開全時，只使用其中一種鎮(zhèn)痛方式，或調(diào)整藥物劑量；2)評估下肢阻滯程度，對Bromage評分大于1者及早干預(yù)，每半小時評估1次肢體活動能力，麻醉平面控制在S3以上，減小對腹直肌的影響，產(chǎn)婦能自主控制四肢；3)掌握藥物鎮(zhèn)痛的最佳時機，避免用藥時間過長；4)助產(chǎn)士全程一對一陪產(chǎn)模式保證護理工作的連續(xù)性，最大限度減輕孕婦及家屬的緊張焦慮感。

綜上所述，2組總產(chǎn)程比較無顯著差異，說明該方法將一、二產(chǎn)程的時限重新分布。此外，實行無痛分娩很大程度上緩解了產(chǎn)婦因不能耐受產(chǎn)時疼痛而放棄陰道分娩的不良情緒，增強了對陰道分娩的信心［15］，有效的鎮(zhèn)痛可以提高陰道分娩率［16］，上述方法充分利用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，使無創(chuàng)和有創(chuàng)有機結(jié)合，降低了社會因素造成的剖宮產(chǎn)率，護理模式也進一步完善，提高產(chǎn)科人性化服務(wù)質(zhì)量，對促進自然分娩具有重要的價值和意義。

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