謝冠軍 周其松

（淮安市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 淮安 223001）

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》自2011年7月1日起施行。該法不僅填補(bǔ)了我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域綜合性骨干法律的缺失，同時(shí)也提出了一些新的概念，其中一個(gè)就是“工傷保險(xiǎn)先行支付”，這一點(diǎn)可見社會(huì)保險(xiǎn)法第四十一條“ 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付。從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。用人單位不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償”、第四十二條“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償”。

“工傷保險(xiǎn)先行支付”最早在我國(guó)見諸法律是1998年的深圳，后來由于難執(zhí)行，深圳市人大在2001年通過修法取消了先行支付制度，這也在一定程度上說明實(shí)踐效果不好。2010年，全國(guó)人大常委會(huì)制定出臺(tái)社會(huì)保險(xiǎn)法在全國(guó)層面推出先行支付制度，這看似是保護(hù)弱勢(shì)群體的一項(xiàng)好政策，然而在各地實(shí)踐中執(zhí)行情況并不好，尤其隨著近年來有關(guān)“工傷保險(xiǎn)先行支付行政訴訟”的案件不時(shí)見諸報(bào)端，類似案件有高發(fā)的趨勢(shì)，“工傷保險(xiǎn)基金先行支付”越來越受到人們的關(guān)注，不禁令人猜想：作為一個(gè)新概念被納入社會(huì)保險(xiǎn)法中，立法者對(duì)其有怎樣的期待？作為一種代最終責(zé)任主體暫時(shí)承擔(dān)責(zé)任的機(jī)制，它究竟要維護(hù)的是哪部分群體的權(quán)益？

現(xiàn)實(shí)中，工傷保險(xiǎn)先行支付主要在兩個(gè)階段發(fā)揮作用，一是工傷事故發(fā)生后，第一時(shí)間急需救治階段，申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付有關(guān)醫(yī)療費(fèi)待遇；其二是工傷已經(jīng)得到及時(shí)救治，傷情基本穩(wěn)定階段，申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付所有工傷待遇。接下來將結(jié)合這兩階段闡明關(guān)于“工傷保險(xiǎn)先行支付的立法期待，及其究竟要維護(hù)的是哪部分群體的權(quán)益”的一些觀點(diǎn)。

1 維護(hù)的是因醫(yī)療費(fèi)問題而導(dǎo)致無法得到及時(shí)就治，并且有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的這部分工傷職工的權(quán)益

這種情況主要出現(xiàn)在工傷發(fā)生后，工傷職工急需救治的很短的一段時(shí)間內(nèi)，往往是傷情比較嚴(yán)重，申請(qǐng)先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)在整個(gè)先行支付中占比很小，而且在現(xiàn)實(shí)操作上往往也很難實(shí)現(xiàn)，原因有三：

1.1 時(shí)間上不允許

申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付的前提條件是，職工所受的傷害被社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十條“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定”，加之需要征詢用人單位意見，可見即使事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定也不是短時(shí)間內(nèi)能夠完成的，這種現(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性與工傷職工急需救治的及時(shí)性在時(shí)間上存在著一定程度的矛盾，無法達(dá)到“及時(shí)支付”的要求。

1.2 條件、程序上不允許

即使工傷認(rèn)定速度很快，能夠及時(shí)取得工傷認(rèn)定書，但申請(qǐng)要求工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付工傷待遇，也是有一些過程和條件的，這些都需要時(shí)間，這里分兩種情況說明：

第一，針對(duì)因?yàn)榈谌嗽蛟斐晒尼t(yī)療費(fèi)用先行支付申請(qǐng)，首先申請(qǐng)人要提交“第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人”的證明材料，而現(xiàn)實(shí)中涉及到工傷事故中第三人明確的情況，出具“第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用”的證明材料往往因?yàn)樯婕暗皆V訟、相關(guān)證明的出具，而成為一個(gè)不可取代的程序時(shí)間過程；另外，《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第十條“個(gè)人申請(qǐng)先行支付醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)提交所有醫(yī)療診斷、鑒定等費(fèi)用的原始票據(jù)等證據(jù)”，這就要求申請(qǐng)人只能在醫(yī)療期結(jié)束后，才能行使先行支付請(qǐng)求權(quán)，如果該工傷職工又沒有參加工傷保險(xiǎn)，系統(tǒng)內(nèi)沒有其參保信息，在具體的操作上將存在不可跨越的程序時(shí)段。

第二，針對(duì)職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位不支付工傷保險(xiǎn)待遇，申請(qǐng)先行支付工傷待遇的情形，首先工傷醫(yī)療費(fèi)的先行支付申請(qǐng)，將面對(duì)第一種情形同樣的問題；其次工傷保險(xiǎn)待遇除了工傷醫(yī)療費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等待遇外，還有傷殘補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)等待遇，這些待遇都要依其傷殘等級(jí)和護(hù)理等級(jí)而定，而傷殘等級(jí)和護(hù)理等級(jí)的鑒定則是在工傷認(rèn)定時(shí)間之后。

1.3 有其他更便捷、可行、有效的及時(shí)救治渠道

近年來，國(guó)家大力推動(dòng)“全民參?！睉?zhàn)略，基本實(shí)現(xiàn)了人人有醫(yī)保的目標(biāo)，在現(xiàn)實(shí)中即使遇到?jīng)]有參加工傷保險(xiǎn)或者已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)，因第三人原因造成工傷，第三人不支付醫(yī)療費(fèi)的情形，醫(yī)療保險(xiǎn)也能保證工傷職工大部分的醫(yī)療費(fèi)得到報(bào)銷，這都使得工傷醫(yī)療費(fèi)先行支付申請(qǐng)變得不再那么急迫，而且比工傷保險(xiǎn)先行支付對(duì)工傷職工的及時(shí)救治更為便捷、高效。

工傷保險(xiǎn)先行支付是為了保障職工的生命健康權(quán)，在職工發(fā)生工傷后不因醫(yī)療費(fèi)用問題而導(dǎo)致無法及時(shí)就醫(yī)治療的特殊制度安排，然而現(xiàn)實(shí)中的種種原因，申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付必然也必須要有一個(gè)過程，這一現(xiàn)實(shí)情況使得工傷職工通過工傷保險(xiǎn)先行支付獲得及時(shí)救治的立法目的，在現(xiàn)實(shí)中很難得到有效實(shí)現(xiàn)。

2 維護(hù)的是積極履行自身義務(wù)，仍不能獲得相關(guān)工傷待遇的工傷職工權(quán)益

相較于工傷職工急需先行支付醫(yī)療費(fèi)救治的情形，工傷保險(xiǎn)先行支付更多的發(fā)生在工傷職工傷情已經(jīng)基本穩(wěn)定之后。此時(shí)其工傷認(rèn)定、傷殘等級(jí)鑒定、護(hù)理等級(jí)鑒定均已明確，證明“用人單位不支付的”“第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的”材料也已相應(yīng)齊備。而現(xiàn)實(shí)中往往有一部分工傷職工認(rèn)為在要求“用人單位支付工傷待遇”“第三人支付工傷醫(yī)療費(fèi)用”與要求工傷保險(xiǎn)基金先行支付中，自己擁有選擇權(quán)，因而都向工傷保險(xiǎn)基金申請(qǐng)先行支付，而針對(duì)“用人單位不支付的”“第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用的”情況，只是口頭或者書面陳述沒有獲得賠付，并沒有具有法律效力的證據(jù)來證明這一點(diǎn)。有時(shí)工傷職工甚至故意放棄向用人單位、第三人主張待遇的權(quán)利，更有甚者故意隱瞞已從第三人或用人單位處獲得的工傷待遇，這是極不負(fù)責(zé)的，同時(shí)也是不符合工傷保險(xiǎn)先行支付要求的行為，工傷保險(xiǎn)基金先行支付維護(hù)的絕不是這部分群體的權(quán)益。

工傷保險(xiǎn)基金實(shí)行的是權(quán)責(zé)對(duì)等原則，即繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)由工傷保險(xiǎn)基金支付待遇，這一點(diǎn)可見社會(huì)保險(xiǎn)法第三十三條、《工傷保險(xiǎn)條例》第二條。之所以在社會(huì)保險(xiǎn)法第四十一條規(guī)定未繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)在滿足一定條件的情況下，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付，也是從更好的保障工傷職工合法權(quán)益的角度，針對(duì)職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的情況的特殊制度安排。這一條雖然賦予工傷職工可向工傷保險(xiǎn)基金申請(qǐng)先行支付的權(quán)利，但該條同時(shí)規(guī)定了行使該項(xiàng)權(quán)利的前提條件，即“用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付”。如果在用人單位是否愿意支付、是否已經(jīng)支付等問題上弄不清楚，就對(duì)工傷職工先行支付，這顯然是不符合社會(huì)保險(xiǎn)法第四十一條規(guī)定的，同時(shí)也是有違社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，維護(hù)公民參加社會(huì)保險(xiǎn)和享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益的立法宗旨。

我國(guó)法律普遍遵循權(quán)責(zé)對(duì)等原則，享受權(quán)利的同時(shí)也必然要履行自身義務(wù)。社會(huì)保險(xiǎn)法第四十一條賦予工傷職工可向工傷保險(xiǎn)基金申請(qǐng)先行支付的權(quán)利，但工傷職工在享受這一權(quán)利之前也應(yīng)積極主動(dòng)、盡自身最大可能履行自身義務(wù)。如果工傷職工確實(shí)未從其用人單位處獲得相應(yīng)工傷待遇，其作為受到傷害和維護(hù)自身權(quán)益的最重要主體，理應(yīng)對(duì)應(yīng)該承擔(dān)其待遇的責(zé)任主體主張權(quán)利，其主張此項(xiàng)權(quán)利的同時(shí)也是在履行享受工傷待遇先行支付的義務(wù)，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)法第四十一條的立法目的是為了保障已經(jīng)盡自身最大努力仍不能獲得工傷待遇的工傷職工權(quán)益，是從“人性善”的一面維護(hù)積極履行自身義務(wù)的工傷職工的權(quán)益。如果工傷職工消極懈怠、不積極主動(dòng)履行此項(xiàng)義務(wù)，僅憑其口頭或書面陳述“沒有獲得相關(guān)待遇”，就對(duì)其先行支付，這顯然是不符合社會(huì)保險(xiǎn)法第四十一條的規(guī)定，也是對(duì)“人性惡”的一面的縱容。工傷職工自身如果不積極主動(dòng)維護(hù)自身合法權(quán)益，只是想著外界的幫助，這是不現(xiàn)實(shí)的。

社會(huì)保險(xiǎn)法第四十二條規(guī)定，由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用，向工傷保險(xiǎn)基金申請(qǐng)先行支付的情形也同樣遵循這些要求。

綜上可見，立法者將“工傷保險(xiǎn)基金先行支付”這一新概念引入社會(huì)保險(xiǎn)法中，初衷是從“人性善”的一面盡可能保護(hù)工傷職工的權(quán)益，但這一良好初衷在現(xiàn)實(shí)中往往被別有用心者利用，成為騙取工傷保險(xiǎn)待遇的借口。從近幾年來實(shí)踐情況看，工傷保險(xiǎn)基金先行支付的規(guī)定有悖權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的社會(huì)保險(xiǎn)原則，不利于工傷保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，不利于用人單位履行參保義務(wù)，是缺乏可操作性的“水中月”“塑料花”。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)，我們期待我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)立法盡可能做到科學(xué)、現(xiàn)實(shí)、客觀。

[1]朱薇，朱瑞卿.“工傷保險(xiǎn)先行支付”緣何難落實(shí) [EB/OL].http://www.banyuetan.org/chcontent/jrt/2016219/183173.shtml.

[2]張文利.一起工傷保險(xiǎn)先行支付案例引起的思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2018（3）：62-68.